1 Искусство быстрых изменений: Краткосрочная стратегическая терапия

С.-Петербург +7(812) 642-5859 +7(812) 944-4080

Искусство быстрых изменений: Краткосрочная стратегическая терапияСкачать


Автор: Нардонэ Дж., Вацлавик П.
  1. детальное объяснение проделанной работы;

  2. заключительное переопределение умений и продемонстрированных пациентом способностей. Первая стадия: от первой до третьей сессии

Как обычно, первая встреча с пациентом была нацелена на установление могущества терапии посредством создания атмосферы контакта и межличностного принятия.

С этой целью с обсесснвными пациентами, еще больше чем с другими пациентами, фундаментальным является содействие и явное принятие навязчивых идей и искаженных мыслительных процессов пациента — в противном случае немедленно возникает нежелательная реакция. Действительно, если терапевт старается убедить пациента в абсурдности его убеждений и на основе этого пытается заставить пациента изменить модальность действий, то он повторяет то же самое, что совершенно безуспешно пытаются сделать в отношении обсессивных субъектов люди, руководимые «здравым смыслом», а именно — использовать логику «здравого смысла», применяя ее к тому, что функционирует не на основании такой логики, и тем самым не производя в обсессивном субъекте никакого изменения, а только вызывая у него ощущение, что он совершенно не понят. В своей работе с подобными субъектами мы видели, что, напротив, наиболее продуктивным является отношение, основывающееся на парадоксальной логике, которая при первой встрече конкретизируется в активной демонстрации принятия странных навязчивых идей пациента, когда терапевт принимает возможную осмысленность абсурд-

131

ных убеждений и даже ищет некоторую их оправданность ввиду возможной полезности. На этой основе при определении проблемы и согласовании целей вмешательства использовалась обычная коммуникативная стратегия «копирования», вместе с абсолютным избеганием утверждений и мнений, которые могли бы противоречить точке зрения пациента. Наоборот, его точка зрения была принята и усилена в продолжение сессии с помощью особого реструктурирования проблемы.

Действительно, в конпе сессии проводилось сложное, замысловатое, педантичное и не очень ясное реструктурирование представленного расстройства на основе цитирования мыслей и фактов, ориентированное на демонстрацию того, что часто подобные расстройства могут играть важную роль или иметь определяющую функцию для человеческой личности. Расстройство может быть дополнительным качеством, дарованием, предназначенным лишь немногим, более внимательным и чувствительным, чем другие люди. Это рассуждение заканчивалось предложением поразмыслить в течение предстоящей недели об этой возможной реальности. Таким образом на практике предъявленный пациентом симптом переопределялся с помощью идеи о его возможной положительной роли и о положительной цели, которую он — симптом — может преследовать, и о чем стоит поразмыслить. Все это приводило к еще большем}' усложнению уже самой по себе запутанной сети мыслей пациента, к ее парадоксальному обострению, и в то же время ориентировало субъекта на новую, удивительную перспективу анализа этой реальности.

Создание ментальной запутанности у пациента посредством еще более сложных и разработанных рассуждений, чем его собственные, и ввод абсурдного утверждения насчет возможной положительной роли его страданий производили следующий эффект.

На второй сессии пациенты демонстрировали два типа реакций, их можно пояснить выдержками из записей:

«Зна-

132

ете. доктор, я всю неделю думал, для чего нужны эти мои идеи и мои странные действия, но я ничего в этом не понял. Тем не менее, должен вам сказать, что в эти дни у меня была более свободная голова». Или же: «Доктор, мне кажется, что я понял, что эти мои действия действительно для чего-то нужны, но совершенно не знаю — для чего, однако я должен вам сказать, что в эти дни я чувствовал себя немного лучше, у меня было меньше навязчивых состояний».

Эффектом парадоксального реструктурирования стало, таким образом, снижение, хоть и небольшое, обсессивного напряжения, которое, становясь все более сложным, ориентировалось в своей запутанности на возможный неясный и таинственный положительный смысл испытываемых пациентом расстройств. Оно позволило сконцентрировать внимание субъекта на чем-то отличном от привычного, сделав это таким образом, что пациент, вместо того чтобы стараться не думать и не действовать в компульсивной манере и пытаться контролировать эти побуждения, сконцентрировал свое внимание на возможной пользе от своих симптомов или расстройств. Совершенно очевидно, что такая несуществующая полезность не была им найдена, однако сложное исследование в этом направлении затормозило, в силу эффекта парадокса, обсессивный механизм «предпринятых попыток решения», а именно: попыток не думать — и из-за этого все большего «думания». стремления избегать определенных действий — и из-за этого повторяя их все чаще. Как было сказано выше, сознательное стремление сделать что-то спонтанно тормозит спонтанность и делает невозможным исполнение того, чего хотелось бы во что бы то ни стало. У обсессивных людей навязчивая попытка контроля над об-сессиями производит эффект их поддержки и усиления. Даже небольшое отключение этого механизма вызывает быстрое снижение напряжения.

На второй сессии, после отчета пациента мы переходили к укреплению гипотезы о положительной функциональной роли симптома для его личности, посредством дальнейшей сложной и искаженной серии рассуждений и

133

предположений, и в последние минуты давали парадоксальное предписание поведения, нацеленное непосредственно воздействовать на компульспвное поведение. Точнее, это было самое настоящее предписание симптома, сформулированное следующим образом: «Хорошо; на основании всего, о чем мы до сих пор говорили, я сейчас дам вам определенное задание, которое вы должны выполнять, не задавая вопросов и не требуя пояснений, поскольку это поможет вам справиться с сомнениями о положительной роли вашего расстройства, поэтом}' вы сами должны будете все понять. Я дам вам свои пояснения в дальнейшем. Поэтому я хочу, чтобы всякий раз, когда вы чувствуете, что вынуждены делать какие-то определенные действия: вместо того чтобы стараться не выполнять их, вы должны сознательно повторить эти действия десять раз. в точности десять раз! Ни одним разом меньше, ни одним разом больше! Ровно десять раз!»

Это предписание вводилось как самое настоящее гипнотическое внушение, оно произносилось медленно, раздельно, с изобилием повторений, детально описывая то поведение, которое должно быть исполнено. Д.ля лучшего пояснения вернемся к примерам: счетовод, постоянно контролировавший вычисление сумм в счетах должен был проверять их каждый раз по десять раз; пациентка с предночными ритуалами должна была повторять их по десять раз: молодом}' человеку, одержимом}' страхом гомосексуальности, полагалось смотреть самые волнующие фотографии или кадры фильма по десять раз. И наконец, женщине, терроризированной страхом, что она переехала пешехода, полагалось по десять раз возвращаться к гипотетическом}' «месту преступления» каждый раз, как у нее возникало сомнение.

На третьей сессии самым распространенным отчетом был следующий: «Доктор, я прилежно выполнил ваше задание, но мне не удавалось делать десять раз то же самое, я даже несколько раз совсем ничего не сделал. И потом, вы сказали, что я пойму полезность моих проблем, но я про-

134

должаю ничего не понимать!» Некоторые даже рассказали, что ни разу не выполнили своих действий или ритуалов, поскольку ни разу не почувствовали, что были вынуждены их делать, и им не хотелось выполнять их добровольно. Но и эти пациенты продолжали не понимать положительную роль своих проблем. После таких отчетов был произведен следующий терапевтический маневр: повторялась важность выполнения ровно десять раз определенных действий, иначе они не смогли бы выяснить положительную роль этих симптомов и обрести контроль над ними. Поэтом}' то же самое предписание сохранялось и на следующую неделю, при этом подчеркивался тот факт, что началось обретение контроля над ситуацией. В конце сессии, провожая пациента к двери, ему рассказывали следующее: «В одной древней истории говорится, что однажды муравей спросил у сороконожки (знаете, это такое насекомое, которое передвигается, шевеля так хорошо и элегантно всеми своими ножками одновременно), не может ли она сказать ему, как это ей удается так хорошо ходить всеми ногами одновременно, и объяснить, как ей удается контролировать их все сразу? Сороконожка задумалась об этом — и ей больше не удалось двинуться с места».

После этого короткого рассказа с пациентом прощались и предлагали ему поразмыслить над значением этой истории.

Вторая стадия: от четвертой до шестой сессии

На четвертой сессии большинство пациентов рассказывали, что чувствуют себя значительно лучше, что у них было лишь несколько эпизодов обсессивности и повторения действий, и что каждый раз. как они чувствовали импульс к выполнению определенных действий, лишь только они начинали добровольно выполнять их, они сразу переставали чувствовать побуждение. Кроме того, многие пациенты заявляли, что они много думали о сороконожке и поняли, что попали в ту же самую ловушку, но не смогли объяснить

135

себе, почему' сейчас они начали меняться. Как оказался возможным тот факт, что их безудержные импульсы уменьшились, а в некоторых случаях и исчезли?

В этот момент мы прибегали к переопределению ситуации, объяснив в общих чертах использованный трюк и то. каким образом парадокс «будь спонтанным» способствует созданию проблем, но может быть использован для того, чтобы разрушить некоторые другие проблемы, такие, как например, их расстройство. Мы особенно заостряли внимание на явной возможности решения их проблемы. Однако после таких утверждений также говорилось, что с этого момента необходимо замедлить процесс изменения: «Если слишком нажимать на педаль акселератора, можно угодить в кювет». И кроме того: «Знаете, я думаю, что в последующие недели можно ожидать несколько рецидивов, поскольку некоторые типы расстройств могут самовластно вернуться, после того как они были побеждены. Я даже скажу вам, что я думаю: в ближайшие дни у вас почти наверняка произойдет возврат к прошлому. Тем не менее вы должны продолжать делать то, чему научились». Как можно было предположить, не следующей неделе лишь очень немногие рассказали о предписанном рецидиве, большая часть вернулась, сообщая об отсутствии рецидива, даже наоборот: они чувствовали себя еще немного лучше, их преследовало меньше навязчивых идей и почти отсутствовали повторяемые действия. В случае обоих отчетов следующим ходом после дальнейшего переопределения ситуации и констатации явной возможности изменения и решения проблемы стало предвидение: в случае пациентов, переживших рецидив, — следующего рецидива, но значительно более легкого: в других же случаях — предвидение рецидива, не случившегося на прошедшей неделе.

Затем всем пациентам было дано следующее предписание: «Хорошо: теперь, когда мы отключили известные вам механизмы, можем начать использовать положительное значение вашей чувствительности и вашу большую

136

способность к концентрации внимания. В эти дни я хочу, чтобы вы. когда выходите из дома, делали то, что обычно делает антрополог, когда отправляется на изучение определенной культуры. Он внимательно изучает, каким образом ведут себя люди, как двигаются, как говорят, как действуют и т. д.. и на основании своих наблюдений он старается понять этих людей и правила, управляющие их поведением, их общество, их культуру. Я хочу, чтобы вы делали это. наблюдая и изучая поведение людей, которых видите вне дома, с которыми встречаетесь. Хочу, чтобы вы старались понять по тому, как они действуют, к какому типу принадлежат эти люди. Я уверен, что с вашей чувствительностью и способностью быть внимательным, вы откроете много интересного, о чем расскажете мне на следующей сессии».

Это предписание, названное «предписанием антрополога», имеет целью сместить внимание человека с него самого на других людей. А именно — оно служит для того, чтобы пациент избегал быть слишком внимательным к происходящему внутри него самого и к собственным действиям. Этот механизм обычно действует как предписание, которое реализуется само собой, смещая внимание на наблюдение и «антропологическое» изучение других людей.

На следующей сессии большинство пациентов заявило, что у них не было рецидивов и с живостью описало множество типов человеческого поведения. Иной раз поражало количество информации и размышлений, принесенных пациентами после «предписания антрополога», относящихся к их наблюдениям и к изучению поведения других людей. Некоторые даже рассказали, что заметили у других людей симптоматическое поведение и открыли для себя, что существует множество людей с проблемами, чему они раньше никогда бы не поверили, думая, что только у них самих есть проблемы.

Вся сессия была потрачена на размышления, стимулированные рассказом пациента, и на приглашение продол-

137

жать это познавательное исследование других людей. При этом проявленные субъектом способности в выполнении этого непростого задания подкреплялись похвалой, напоминалось о большой полезности такой способности к оценивающему исследованию для взаимодействия с другими людьми. Третья стадия: начиная с шестой сессии

В некоторых случаях, обычно к шестой или седьмой сессии, обсессивная ситуация была редуцирована до минимума, поэтому мы переходили к переопределению ситуации, нацеленном}' на подчеркивание проявленных пациентом способностей к борьбе с собственными проблемами в замечательном сотрудничестве с терапевтом. В этих случаях мы начинали удлинять интервалы между двумя сессиями с явным намерением укрепить личную самостоятельность пациента и показать, что мы питаем большое доверие к приобретенным способностям пациента. В последующие сессии продолжалось дальнейшее положительное переопределение ситуации и достигнутых изменений — и так до конца терапии.

Однако в большинстве случаев в сессию, следующую за второй неделей «предписания антрополога», ситуация -выглядела иначе. Субъекты редуцировали до минимума репертуары навязчивых действий и больше не чувствовали себя рабами навязчивых идей, но сохраняли тенденцию слишком много думать о вещах, усложняя их. делая их трудными и поэтому беспокоящими. Следовательно, хотя они и не демонстрировали обсессивного поведения, они сохраняли склонность к обсессивному типу анализа действительности, с тенденцией много думать и мало действовать.

Для таких ситуаций была разработана особая форма вмешательства: предписание «магической формулы» (далее будет рассказано, как это предписание возникло).

Практически пациенту давалось следующее задание: в случае каждого усложненного размышления переписать

138

пять раз фразу на английском языке: «Think little and learn by doing!» («Меньше думай и учись действуя!»)

Это задание давалось без объяснения смысла фразы. Некоторые субъекты знали английский язык и сразу поняли

смысл, остальным было предложено попросить кого-нибудь перевести им фразу.

В любом случае предписанием было таким: писать по пять раз вышеназванную фразу на листе чистой бумаге, выданном терапевтом, всякий раз, когда пациент начинал думать слишком много об определенной веши или ситуации.

Никто не выполнил предписания. Поэтому мы иронично назвали его «магическая формула». Почти все рассказали, что при одной мысли о необходимости писать эту фразу они освобождались от раздумий о вещах, начинали действовать более непринужденно и с меньшим количеством усложняющих размышлений априори. Нам кажется, что вклад этого вмешательства в заключительный удар по обсессивному механизму восприятия и реакций по отношению к реальности основывается на том ироничном сообщении, которое оно передает, и на том факте, что человек, который хочет выполнить это задание, после того, как в предыдущие недели он добился значительных успехов в борьбе с собственными проблемами, ставится в ситуацию самоиронии: это равносильно тому, что обозвать самого себя дураком. Чтобы избежать этого, человек обойдет и остатки своей обсессивности. Дойдя до этой стадии, мы и в таких случаях продолжали терапию, вводя последовательные положительные переопределения конкретных изменений и проявленных способностей по борьбе с проблемой, все увеличивая интервал между сессиями вплоть до завершения вмешательства. Четвертая стадия: последняя сессия

На последней сессии при работе с обсессивными пациентами предпринималось абсолютно то же самое, что и в случае фобических пациентов, следовательно, чтобы избежать нудных повторений, отсылаем читателей к стр. 124.

139

2.3. Эффективность и экономичность лечения

2.3.1. Выборка

Изложенный здесь протокол лечения был применен к 24 субъектам, страдающим описанными обсесспвнымн расстройствами. Выборка состояла из 10 женщин и 14 мужчин, средний возраст которых составлял 29 лет, от 17 лет в случае самого молодого пациента — до 51 года в случае самого старшего. Социальные слои, к которым принадлежали пациенты, были очень разнородны, так же как и их профессии: служащие, преподаватели, специалисты, врачи, коммерческие агенты, студенты и т. д.; интересной особенностью этой выборки является тот факт, что в ней не было ни одной домохозяйки.

Хотя данная выборка и яв.ляется представительной с точки зрения разных видов реальности, объединенных симптоматикой одного и того же типа, она не кажется нам достаточно представительной со статистической точки зрения, поскольку число подвергшихся лечению случаев недостаточно велико.

2.3.2. Эффективность

Используя те же самые параметры, которые были выбраны для оценки эффективности протокола лечения фобичес-ких расстройств, мы пришли к следующим результатам:

Семнадцать полностью решенных случаев. А именно — полное решение проблемы к концу терапии и отсутствие рецидивов в течение года.

Ни одного случая значительного улучшения, то есть случаев полной ремиссии симптомов в конце терапии, которые бы характеризовались появлением лишь спорадических и легких рецидивов во время последующего наблюдения.

Шесть случаев незначительного улучшения, то есть случаев частичной редукции симптоматики к концу лечения,которые характеризовались присутствием эпизодов обсес-сивности, случающихся довольно часто, но при этомопределяемых самими пациентами как намного менее интенсив

140

ные и менее частые по сравнению с симптомами периода, предшествовавшего терапии.

Один случай без изменений. То есть случай, в котором терапия была прервана после десятой сессии, как не

произведшая никакого изменения.

Ни одного случая ухудшения. То есть случаев, при которых в результате терапии демонстрировалось ухудшение расстройства, представленного в начале терапии.

2.3.3. Экономичность

Средняя продолжительность лечения была 16,1 сессии, от минимума в 7 сессий для более краткосрочной терапии — до максимума в 31 сессию для самой длительной терапии. В этом контексте для более ясного представления об экономичности терапии мы также можем разделить осуще-Ре.зюмнрующая таблица результатов лечения обсессивных расстройств

Эффективность

Кол-во

°/0

Решенные случаи Случаи значительного улучшения

Случаи незначительного улучшения

Случаи без изменении Случаи ухудшения Общее количество случаев

17

6 1

24

71

25 4

100

Экономичность.

Средняя продолжительность ку

Длительность лечения

эса лечения: 16,1 сес Количество решенных или значительно улучшенных случаев

сий.

Кол-во случ а ев

в 0/о

От 7 до 10 сессий От 11 до 20 сессий От 21 до 30 сессий Более 31 сессии

9 7 1

41

141

стеленные вмешательства на те же четыре группы, закончившиеся положительно (то есть случаи полного решения или значительного улучшения): лечение, длившееся от 7 до 10 сессий; от 11 до 20; от 21 до 30 и более 31 сессии (смотри таблии>' резюмирующих данных). Из такого упорядочения данных следует, что около 94% случаев были излечены менее чем за 20 сессий. Обсуждение результатов

Данные, относящиеся к результатам, полученным при применении нашей модели терапии к обсессивным расстройствам, показывают удовлетворительную эффективность. Действительно, в 71% случаев была достигнута полная ремиссия представленных в начале терапии симптомов и рецидивов не наблюдалось. Проводя сравнение с вмешательством при фобических расстройствах, следует отметить больший процент случаев незначительного улучшения и наличие одного случая, не претерпевшего никаких изменений. В то же самое время, что касается затраченного на достижение данных результатов времени (экономичность), то этот протокол лечения, так же как и предыдущий, демонстрирует удивительные результаты, если сравнить их с обычно затрачиваемым в психотерапии временем на работу с подобными расстройствами. Действительно. 94% случаев с положительным исходом были излечены менее чем за 20 сессий.

В заключение данной главы нам представляется важным поразмыслить об эпистемологическом значении, которое в психотерапии, как и в любом другом виде терапии, придается необходимости изучения и разработки специфического плана вмешательства для конкретной проблемы, предъявленной пациентом. Впрочем, любая дисциплина, желающая приобрести хотя бы минимум научности, в своей методологии должна разрабатывать исследовательские и терапевтические техники на основании целей, которые она перед собой ставит, и конечно уж не должна подгонять

142

эти ие.тп к собственным теориям и техникам. С этой точки зрения представляется абсурдным убеждение, часто встречающееся среди психотерапевтов, что одни и те же неизменные психотерапевтические техники могут быть признаны годными для решения всех разнообразных типов психических и поведенческих проблем. Вследствие этого представляется необходимым адаптировать теорию и технику терапевта к конкретному' предъявленному пациентом расстройству.

На этом основании мы считаем, что можно разрабатывать хорошие специфические планы терапевтического вмешательства, подходящие для расстройств определенного типа. но. конечно же, невозможно создать универсальную панацею.

И. наконец, мы считаем также, что изучение и разработка все более эффективных и экономичных специфических программ лечения должны стать одним из фундаментальных направлений будущих исследований в психотерапии.

Глава 6. ПРИМЕРЫ НЕОБЫЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПрежОе чем осуждать, надо бы сначала попробовать найти оправдание, Г. К. Лихтенбврг. Книжечка утешен пй

В предыдущих главах были представлены процедуры, принятые в клинической практике стратегической терапии, а также две модели терапевтического вмешательства, примененные к специфической выборке субъектов. В этой главе мы считаем полезным дать описания особых типов терапевтического вмешательства, примененных к субъектам с особыми типами проблем. Это поможет подчеркнуть, насколько широким и открытым для самых различных терапевтических действий, выходящих за пределы представленных выше стратегий и техник, является поле возможных видов вмешательства. В этом контексте можно добавить, что иной раз именно творческая находка — скорее, чем холодная техника — может привести к изобретению неожиданного и непредвиденного хода, способного встряхнуть ригидную систему патологии и открыть в ней брешь для проникновения изменений.

Здесь мы вновь возвращаемся к аналогии с учебником шахматной игры. В учебнике после изложения правил игры, общепринятых стратегий достижения выигрыша и двух особых серий ходов, которые следует предпринять для быстрого достижения «мата» в партиях определенного типа, обычно приводятся несколько особых партий, требующих применения особого творчества, для того, чтобы показать удивительную гамму возможных ходов и контр-ходов при взаимодействии двух игроков.

Это, по нашему мнению, нисколько не противоречит тому, что было сказано в предыдущей главе, а служит его

допол-

144

нением. Поскольку, как уже говорилось, мы считаем, что внутри сферы человеческих проблем существуют как похожие друг на друга ситуации — их можно лечить с помощью общей, предварительно разработанной модели, не отрицая при этом оригинальности каждой ситуации, — так и абсолютно нетипичные ситуации — для их лечения безусловно требуется оригинальный тип вмешательства.

Однако часто именно на основе таких оригинальных вмешательств и разрабатываются новаторские стратегии, которые впоследствии, после соответствующей адаптации, применяются и к другим проблемным сигу алиям. К тому же внутри поля, где развивается научная дисциплина, необходимо наличие пространства как для подтверждения гипотез, так и для совершения открытий. Случаи 1. Терапия бе} терапевтического кабинета

В качестве первого особого клинического случая мы хотим представить действительно необычное терапевтическое вмешательство, которое наверняка вызовет множество ответных реакций, особенно у тех читателей, кто твердо убежден в абсолютной необходимости жесткого сеттинга-'5 в психотерапии. Итак. Я был приглашен в один из городов северной Италии для проведения цикла лекций для воспитателей. В конце одной из лекций одна воспитательница попросила меня о частном собеседовании. Молодая двадцатичетырехлетняя женщина умоляла заняться ею. поскольку вот уже два года она страдала частыми приступами паники, вызывающими полный ступор, а иногда и обморок. Молодая женщина рассказала, что эти кризисы начались у нее после серии анксиогенных медицинских обследований, которым она должна была подвергнуться из-за подозрений в тяжелой болезни, впоследствии не подтвердившихся. С того момента у нее начались приступы паники. Они становились

145

Организационные (пространственные, временные и т.д.) рамки психотерапевтического сеанса. — Прим. пер. 10-5878 145

все более сильными и частыми, так что она несколько месяцев назад была вынуждена временно прервать работу. Первоначально я выразил сомнение в эффективности вмешательства из-за действительно значительного расстояния между двумя городами, которое затруднило бы проведение терапии. Однако это не испугало барышню, которая уверила меня, что согласна пойти на край света для своего выздоровления. Я заметил в ответ, что мог бы дать ей адреса моих более близких коллег-терапевтов, но она так настаивала, что я почти из спортивного интереса принял решение попробовать что-то необычное. Я сказал: «Послушайте, думаю, мы могли бы решить проблему быстро и без необходимости долгих поездок с вашей стороны. Для чтения лекций я должен еще шесть раз приехать в ваш город. Вот в эти шесть предоставляющихся случаев мы и будем с вами встречаться: до или после лекции, а, возможно, и обедая вместе, так мы и будем продвигаться в терапии ваших проблем».

Молодая воспитательница была поражена и удивлена такой расположенностью лектора и кажущейся абсурдной идеей о проведении психотерапевтического вмешательства в таких необычных условиях. Вот таким образом лечение проблем молодой женщины было начато немедленно в том же самом здании, в помещении рядом с аудиторией, где проходили мои лекции. Так. на практике, пунктуально следуя протоколу лечения фобичес-ких расстройств, описанному в предыдущей главе, было произведено первое реструктурирование (страх помощи) и было дано первое предписание поведения («вахтенный журнал») (см. стр. 118).

Вторая встреча произошла две недели спустя и состоялась в ресторане во время обеда. Молодая женщина передала мне листки с записями и рассказала, что несколько раз использовала «вахтенный журнал» во время приступов паники, но их было решительно меньше, чем обычно; потом она сообщила о своем наблюдении, что при записи эпизодов ее тревожность и страх уменьшались; и наконец. —

146

она заявила, что решила больше никого не просить о помощи — ни родственников, ни жениха.

Поэтом}' я обычным образом перешел к переопределению ситуации (см. стр. 119), подчеркнув тот факт, что

проблемы уже не кажутся ей больше такими непобедимыми и необоримыми, как раньше.

Далее девушке были даны:

  1. предписание продолжать записи в «вахтенном журнале»;

  2. парадоксальное предписание ежедневной получасовой «фантазии страха» (см. стр. 120).

Третья встреча прошла в помещении рядом с аудиторией, где проходили лекции, спустя примерно десять дней. Девушка рассказала, что за это время с ней случилось лишь два приступа паники, но они были скорее легкими и краткими, контролируемыми с помощью записей в «вахтенном журнале». Что же касается «фантазии страха», то девушке совершенно не удалось почувствовать себя плохо: как только она начинала думать о болезни или о страхе плохого самочувствия, ее мысли уходили совсем в другом направлении, она даже начинала думать о забавных вещах и о счастливых моментах своей жизни.

Тогда было сделано дальнейшее переопределение проблемы и эффекта, вызванного предписаниями, и укрепление веры пациентки в свою собственную способность к решению своих проблем. В заключение были еще раз даны два предыдущих предписания поведения.

Четвертая встреча опять прошла в ресторане за обедом, две недели спустя. Девушка рассказала, что за этот

период времени с ней не случилось ни одного приступа паники, только несколько моментов тревожности.

которые она не записала, поскольку они показались ей настолько слабее всех предыдущих ощущений, что не

заслуживали внимания. Кроме того, она рассказала, что в течение ежедневной получасовой «фантазии страха»

ей совершенно не удавалось испугаться, напротив, ей при-

147

ходили в голову позитивные мысли, которые ей хотелось бы осуществить.

На этом этапе, после сделанного опять-таки общепринятым способом переопределения решительно изменившейся ситуации и с упором на продемонстрированные пациенткой значительные личные способности, два предыдущих предписания были сняты; девушке было предложено вернуться на работу и выполнять «предписание антрополога» (см. стр. 137) как в школе — с коллегами и детьми, так и вне школы — с родственниками, друзьями и посторонними людьми, которых ей довелось бы встретить. Около двух недель спустя состоялась последняя «терапевтическая» встреча — снова в ресторане за обедом. Девушка рассказала, что она вернулась к работе совершенно без проблем, даже наоборот, занимаясь детьми, наблюдая за ними и изучая их, у нее возникло много позитивных размышлений, в то время как наблюдая за коллегами, она заметила у некоторых из них некоторые странности, и это оказало на нее положительный эффект, поскольку теперь она больше не чувствовала себя единственным «редким животным». На этом этапе ситуация была радикально переопределена — была приведена в действие обычная стратегия последней сессии. Девушке было предложено позвонить через месяц, чтобы проинформировать о своей ситуации. Она пунктуально позвонила и сообщила, что у нее больше не было приступов паники и что она чувствует себя так хорошо, как редко чувствовала себя раньше.

Очевидно, что на основании одного излеченного случая нельзя сделать никакого достоверного заключения. Однако нам кажется, что этот пример должен заставить терапевтов призадуматься о том, что для достижения изменений не таким уж незаменимым является тот ригидный традиционный сеттинг психотерапии с установленной частотой сессий, в определенном помещении, с кушеткой или креслом, рассеянным светом и т.д. К тому же нечто подобное было продемонстрировано самим Фрейдом при

148

решении психосексуальных проблем Малера. Действительно. Фрейд вылечил Малера, бывшего его хорошим другом, за один целиком проведенный вместе с ним день, когда они обедали и гуляли по Вене (БасИшеШ. 1983). В этом случае Фрейд вступил в противоречие со своими собственными предписаниями, относящимися к психоаналитическому сет-тингу. и тем не менее он осуществил безусловно блестящее терапевтическое вмешательство, краткое и сфокусированное на конкретной проблеме. Случай 2. Реструктурирование значимости братских отношений

Один уже немолодой психиатр обратился в наш Центр с просьбой пройти обучение нашему методу. В ходе предварительного собеседования выявилась критическая ситуация, и его просьба об обучении превратилась в просьбу о помощи.

Ситуация была следующей. Он рассказал, что не женат, поскольку никогда не мог сделать этого: его болезненное подчинение сначала авторитарной матери, а затем старой деве-сестре, которая после смерти матери взяла на себя роль семейного авторитета, не позволило ему совершить этот жизненный выбор. В настоящее время, после смерти сестры он жил все в том же патологическом подчинении младшему брату, страдающему параноидальным расстройством.

Страницы:

Получайте свежие статьи и новости Синтона:

Обращение к авторам и издательствам

Данный раздел сайта является виртуальной библиотекой. На основании Федерального закона Российской федерации «Об авторском и смежных правах» (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 N 110-ФЗ, от 20.07.2004 N 72-ФЗ), копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения произведений, размещенных в данной библиотеке, категорически запрещены.
  Все материалы, представленные в данном разделе, взяты из открытых источников и предназначены исключительно для ознакомления. Все права на статьи принадлежат их авторам и издательствам. Если вы являетесь правообладателем какого-либо из представленных материалов и не желаете, чтобы ссылка на него находилась на нашем сайте, свяжитесь с нами, и мы немедленно удалим ее.

Добавить книгу

Наверх страницы


Deprecated: Methods with the same name as their class will not be constructors in a future version of PHP; EasyTpl has a deprecated constructor in /home/s/syntonesru/syntone-spb.ru/include/components/tpl/easytpl.php on line 2

Наши Партнеры