С.-Петербург +7(812) 642-5859 +7(812) 944-4080

Искусство быстрых изменений: Краткосрочная стратегическая терапияСкачать


Автор: Нардонэ Дж., Вацлавик П.

Симптоматика, представленная второй описанной категорией пациентов, была определенно менее тяжелой. Эти пациенты в своей фобической проблематике не дошли до отказа от обычной рабочей, родительской или домашней активности, которой они продолжали заниматься, однако это стоило им большого труда, и уровень их продуктивности крайне снизился. Во всех случаях часто имели место блокирующие активность приступы тревожности и страха, которым иногда не предшествовал никакой очевидный стимул, способный вызвать данную фобическую реакцию. В подобные моменты пациенты не были способны сделать что-либо, чтобы разблокировать ситуацию. Кроме того, эти симптомы со временем становились все тяжелее и проявлялись все чаще.

1.2. Протокол вмешательства

Чтобы пояснить процес терапии и использованные терапевтические процедуры, нам представляется полезным привести резюмирующую схему терапевтического вмешательства. Как уже было сказано выше, терапевтический процесс разделяется на четыре стадии, характеризующиеся заранее заданной целью, которую необходимо достичь до перехода к следующей стадии терапии, а так же терапевтическими стратегиями, специфичными для каждой стадии вмешательства.

РЕЗЮМИРУЮЩАЯ СХЕМА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА Первая стадия: от первой до третьей сессии

Цели:

  1. достижение доверия и сотрудничества;

  2. ломка ригидной системы восприятия реальности;

3) демонстрация на практике того, что изменение возможно. Стратегии:

  1. использование языка пациента:

реструктурирование проблемы;

  1. непрямое предписание;

  2. переопределение эффектов и изменений.

Вторая стадия: от третьей до пятой сессии Цели:

  1. укрепление способности к изменению;

реальное изменение ситуации;

  1. когнитивное реструктурирование.

Стратегии:

  1. парадоксальное предписание:

  2. реструктурирование:

  3. техника медленных, постепенных изменений30.

Цели

Третья стадия: начиная с пятой сессии Цели:

  1. прямое подталкивание пациента к созданию ситуаций постепенного преодоления проблемы;

переопределение восприятия пациентом его самого, других людей и окружающего мира. Стратегии:

  1. прямые предписания поведения, сопровождающиеся особыми внушениями;

  2. переопределение ситуации после каждого выполненного предписания.

Четвертая стадия: последняя сессия Цели:

1) решительное побуждение к личной самостоятельности и ее укрепление.

Стратегии:

1) детальное объяснение совместно проделанной работы и использованных техник;

«Go slow techniques.

114

2) заключительное переопределение продемонстрированных способностей к решению проблемы (положительное внушение на будущее). Первая стадия: от первой до третьей сессии

Первая сессия является исключительно важным моментом при лечении фобических субъектов, поскольку для них задача найти возможное решение своей проблемы не терпит отлагательства, и если они сразу не испытывают ощущения, что находятся на верном пути, то осуществляют побег из терапии и отправляются на поиск другого метода. Поэтому фундаментальным положением представляется как можно раньше начать использовать сфокусированные терапевтические маневры, быстро задействуя индивида в проект изменения. Исходя из этого, во время первой сессии, внимательно выслушав описание проблемы и придя к соглашению о целях терапии. — используя в этой фазе для установления функционального терапевтического сотрудничества упомянутую выше технику «копирования». — переходят к первому' терапевтическому маневру. Таковым маневром является реструктурирование системы межличностных отношений, в которой живет фоби-ческий пациент.

Обычно этот тип пациентов живет в системе межличностных отношений, характеризующейся массивной социальной поддержкой со стороны супруга, родственников, друзей и других фигур; все эти фигуры служат для того, чтобы фобический субъект чувствовал себя защищенным и спокойным благодаря их готовности вмешаться, как только у него начинается кризис и он просит о помощи. В этой ситуации подобный тип социальной поддержки действует как «предпринятая попытка решения», которая поддерживает проблему. А именно: вместо того, чтобы помочь субъекту преодолеть собственные страхи, подобное отношение и социальное поведение подпитывают проблемную ситуацию, поддерживая ее в действии, поскольку способствуют

115

тому, чтобы субъект оставался заключенным в тюрьму' своих убеждений в том, что в одиночку он не сможет справиться со своим страхом.

На этом положении основывается первый шаг терапии, который должен заключаться в ломке системы межличностных отношений, поддерживающих проблему. Для достижения этого результата в фокусе первого шага терапии находится способ восприятия данной реальности индивидом и его обычные реакции. Пациенту говорится, что его проблема, как впрочем и любая другая, безусловно, нуждается в помощи со стороны других людей. Однако, если мы намерены выйти из этой драматической ситуации, мы должны понять, что оказываемая ему поддержка и помощь, конечно же. не могут изменить его состояния. Затем пациенту говорится, что он не только должен перестать рассчитывать на помощь и поддержку окружающих как на решение проблемы, но даже, напротив, должен начать считать их помощь опасной и пагубной, поскольку она может ухудшить проблему. Хотя в данный момент он и не может без такой поддержки обойтись.

Продолжая в подобном тоне, переходят к некоему внушающему, теоретическому рассуждению, направленному на объяснение того, каким образом окружающие пациента люди теперь стали уже составной частью дисфункциональной системы, и что они. будучи задействованы таким образом, не могут сделать ничего для того, чтобы изменить ситуацию. Своей поддержкой и помощью они лишь дают пациенту подтверждение его недееспособности и его зависимости от них. Это действует настолько тонко, что его проблема может только лишь все более обостряться. После чего пациенту вновь повторяют, что не смотря на это в данный момент он не может обойтись без помощи других людей.

Как вы уже хорошо поняли, это первое реструктурирование нацелено на то. чтобы направить страх пациента в определенный канал, побуждая его к реакциям, которые сломают его систему межличностных отношений, способ-

116

ствующую поддержанию в действии проблемы страха и неуверенности пациента в себе. Действительно, при переопределении поддержки и помощи других людей в то, что усугубляет его симптоматику, смещается перспектива восприятия пациентом существующей в данный момент системы взаимоотношений. Теперь он может смотреть на нее не как на спасительный якорь, а как на что-то опасное и пагубное.

Введение этого нового восприятия в представления пациента означает пробуждение у него страха перед помощью, поскольку помощь означает ухудшение собственных симптомов. Таким образом сила фобического расстройства практически направляется на аннулирование дисфункциональной системы поддержки. Кроме того, во время реструктурирования очень важно подчеркнуть следующее: несмотря на все. что было сказано, мы все же считаем, что пациент в данный момент не может обойтись без помощи других людей. Это парадоксальное утверждение обычно повышает чувствительность пациента, который захочет показать терапевту, что он может сразу отказаться от пагубной помощи и сотрудничать с ним в решении своих проблем. После этой первой терапевтической акции, обычно занимающей большую часть сессии, переходят к предъявлению первого предписания поведения для его осуществления в повседневной жизни. Однако при этом терапевт утверждает, что это всего лишь фаза исследования, а данное задание является исследовательской техникой — оно должно быть выполнено с буквальной точностью, чтобы позволить .лучше познакомиться с ситуацией. Все это делается для того, чтобы при выполнении задания пациент избегал оценивания его эффекта и тем самым излишне не заострял внимание на самом эффекте, что могло бы понизить эффективность предписания. При представлении же предписания в качестве простой исследовательской техники подобные ожидания и реакции у пациента не вызываются.

117

Предписание дается следующим образом: «Всякий раз, когда вы чувствуете кризис, чувствуете момент паники, чувствуете, как растет уровень тревожности и т. д.. даже если это случается по сто раз в день, выньте из кармана «вахтенный журнал», который я вам даю, и запишите все, что происходит, детально следуя инструкциям и заполняя каждый раздел этого журнала. На следующей сессии вы оставите мне относящиеся к прошедшей неделе страницы, и я буду их изучать».

«Вахтенный журнал» — это заранее приготовленный небольшой блокнот, который дается пациенту во время предписания: речь идет об очень скучном формуляре с примерно десятью колонками, относящимися к дате, месту, ситуации, мыслям, действиям, симптомам и т. д., на заполнение которого каждый раз уходит около пяти минут времени.

Во всех представленных нами случаях эффект данного предписания был примерно одинаков. На второй сессии пациент начинал свой рассказ со следующего: «Доктор, вы должны меня извинить, но я не выполнил данное мне задание. Странным образом, за эту неделю у меня не случилось приступов». Или же: «Знаете, доктор, странным образом я чувствовал себя значительно .лучше, у меня возникло несколько критических моментов, но — не знаю, как это объяснить, это совершенно удивительно. — при выполнении записей тревожность и страх быстро проходят».

Что произошло'7 Каким образом удалось осуществить подобное изменение'7 Произошла ломка ригидной системы восприятия реальности, вынуждающей индивида к определенным дисфункциональным реакциям. Дающая нежелательный эффект система социальной поддержки была аннулирована. «Заклинание» было разрушено.

Нам представляется возможным следующее объяснение этого феномена: предписанное задание и осуществленное во время сессии реструктурирование вынуждают пациента больше не использовать привычные «предпринятые попытки решения», которые усложняли проблему, вместо того, чтобы решать ее (например, стараться всеми силами

118

не думать о своих ощущениях или обращаться за помощью к другим людям). Кроме того, тот факт, что пациент должен был скрупулезно записывать события и мысли, поставил его в совершенно иную ситуацию по отношению к его страху: это предписание при его выполнении ставило пациента в неудобное положение, и фобический субъект, избегая чувства неловкости, избавлялся от исходных реакций. Другими словами, чувство неловкости заменило страх, блокировав его: здесь вновь была использована сила симптома для того, чтобы аннулировать сам симптом.

На второй сессии, после отчета пациента о прошедшей неделе, переходят к терапевтической акции, укрепляющей эффект предыдущих маневров. — переопределению ситуации. А именно: «Следовательно, проблема не так уж страшна, раз такого банального предписания оказалось достаточно для того, чтобы изменить ситуацию. Значит, ваши расстройства не являются такими уж непобедимыми, необоримыми, вы можете измениться, вы это доказали за прошедшую неделю». И в продолжение всей сессии настаивают на этом переопределении. Тем самым, в дополнение к ломке ригидной системы дисфункциональных реакций, достигается немедленное укрепление веры пациента в собственные возможности. А именно, начинают сдвигать осознаваемую им точку зрения на реальность с дисфункциональной перспективы на более функциональную. В этот момент, если пациент дал оптимальный ответ на первые терапевтические действия, в конце второй сессии переходят ко второй стадии терапевтической программы: в противном случае то же самое предписание остается неизменным и на следующую неделю, чтобы продолжить повторение переопределения на третьей сессии и таким образом добиться желаемого эффекта. Вторая стадия: от третьей до пятой сессии

Во всех случаях в конце второй или третьей сессии дается новое предписание поведения, а именно

парадоксальное предписание типа «будь спонтанным»: «Поскольку за

119

истекшие недели вы показали себя настоящим молодпом в борьбе со своей проблемоп. я дам вам сейчас задание, которое покажется еще более странным и абсурдным, чем предыдущее, которое вы выполняли. Но. как мы договаривались, вы должны в точности его выполнить. К тому же, мне кажется, что я заслужил немного вашего доверия, вы так не думаете? Значит, так: я предполагаю, что у вас дома есть будильник — из тех. что звонят таким несимпатичным образом? Хорошо, каждый день, в один и тот же час, о котором мы сейчас договоримся, вы должны взять этот будильник и завести его, чтобы он позвонил через полчаса. В течение этого получаса вы закроетесь в комнате своего дома и, сидя в кресле, постараетесь почувствовать себя как можно хуже, концентрируясь на наихудших фантазиях, относящихся к вашей проблеме. Думайте о самых ужасных страхах, пока не вызовете у себя сознательно приступ тревоги и паники. Оставайтесь в этом положении в течение получаса. Как только прозвонит будильник, выключите его и прекратите упражнение, оставив свои мысли и ощущения, которые вы у себя спровоцировали, и вернитесь к своей обычной повседневной деятельности». Это парадоксальное предписание производило два типа эффекта. Первый: «Доктор, мне совершенно не удалось войти в ситуацию, я очень старался, но мне все казалось таким чудным, что даже хотелось смеяться». Второй тип: «Доктор, мне так хорошо удалось выполнить задание, что я чувствовал те же самые оглушения, что и раньше, я ужасно страдал, но потом, к счастью, прозвонил будильник, и все закончилось». Нужно отметить, что при обоих типах ответа, помимо получаса, отведенного на выполнение задания, большая часть пациентов не испытала ни одного момента кризиса в остальную часть дня, некоторые пациенты пережили лишь спорадические эпизоды легко контролируемой тревожности.

На следующей сессии, после отчета пациента об эффекте, произведенном предписанием, ситуация переопределялась еще раз. В случае эффекта первого типа переопреде

120

ление было следующим: «Как вы имели случай констатировать, ваша проблема может быть аннулирована именно тем, что вы ее сознательно провоцируете. Это парадокс, но, знаете, наше мышление иногда действует следуя скорее парадоксу, нежели логике. Вы учитесь больше не попадать в ловушку своего расстройства и «предпринятых попыток решения», которые, вместо того, чтобы решить проблему', усложняют ее». И в этом тоне разговор продолжался в течение всей сессии. В случае реакции второго типа переопределение было следующим: «Очень хорошо, вы учитесь модулировать свое расстройство и управлять им. Поскольку вы способны сознательно провоцировать симптомы, вы способны также и редуцировать или аннулировать их». И в том же духе на протяжении всей сессии.

Следовательно, в обеих ситуациях переопределение было направлено на укрепление сознательности и веры в возможность изменения и полного решения проблемы.

Пациент получал неоспоримые конкретные доказательства эффективности работы, которую он проводит совместно со специалистом. С одной стороны, это приводило его к исключительному терапевтическом}' сотрудничеству и. с другой стороны, к постепенном}' дальнейшем}' изменению восприятия собственной реальности. Кроме того, мы внимательным образом приписывали ответственность за изменения личным способностям самого пациента, представляя терапевта стратегом, использующим особые техники для выявления того, чем пациент уже обладает, но чем не умеет пользоваться. Это рассуждение удивительным образом стимулирует тех пациентов, которые всегда считали себя неспособными, чему они и получали подтверждение из поведения окружающих их людей. В результате этого внимание фокусируется на личных способностях п на повышении самооценки пациента.

К этому моменту, всего за несколько недель ситуация радикально менялась: во всех случаях, которые рассматриваются в данной работе, симптомы, ограничивающие свободу или обездвиживающие, больше не проявлялись.

121

Однако пациенты не могли считаться излеченными. В этой фазе очень важно уменьшить эйфорию, предостерегая пациента от опасности чрезмерно быстрого выздоровления (техника медленных, постепенных изменений)31. Поэтому' необходимо притормозить и подумать о том, что если нажимать слишком сильно на педаль газа, легко сбиться с дороги и вновь вернуться в проблемную ситуацию. Теперь очень важно закрепить достигнутое, и таким образом мы переходим к следующей стадии терапии. Третья стадия: начиная с пятой сессии

По достижении этой фазы терапии следующим шагом становится разработка программы прямых предписаний поведения. Они составляются на основе прогрессивной шкалы ситуаций, повышающих уровень тревожности пациента, который постепенно вводится в эти ситуации. Здесь существует некоторая аналогия с тем. что происходит при систематической десенсибилизации в поведенческой терапии, однако в нашем случае в каждое предписание поведения добавляется внушение, неизбежно приводящее пациента к выполнению задания, вызывающего тревожность (анксиогенного задания).

Например, женщине тридцати трех лет, которая на этом этапе терапии выбрала первым прямым анксиогенным заданием вождение машины, предлагалось описать в деталях один из эпизодов паники, который ей хорошо запомнился. Женщина рассказала, как однажды, некоторое время назад, ведя машину по сельской местности в окрестностях Ареццо, она испытала такой приступ страха, что ей пришлось остановиться и попросить помощи: ей помог проезжающий автомобилист, который отвез ее в ближайший пункт скорой помощи. После этого эпизода она больше не могла выезжать на машине за пределы городских дорог. Предписание было следующим: «Хорошо, я думаю, что после всего, что вы сумели сделать в предыдущие не-Со slow technique в краткосрочной терапии, см.: Fisch er ah, 1982.

122

дели, буквально выполняя мои инструкции, вы. безусловно, сможете преодолеть и это первое испытание. Но. как обычно, выполняйте в точности все. о чем я вас попрошу. Завтра, в послеобеденное время, вы спуститесь в гараж, заведете машину, выедете и должны будете проехать тот самый путь, о котором вы мне рассказали. Но вместо того, чтобы проехать его в том же направлении, вы должны проехать эту дорогу в обратную сторону (первое внушение). Кроме того... позвольте-ка мне поразмыслить... Вы, конечно, знаете, что примерно на середине пути есть небольшой объезд, который ведет к тому магазину, где продаются фрукты, собранные непосредственно в окрестностях. Мне очень нравятся яблоки, поэтому вы поедете в этом направлении и зайдете купить для меня самое большое и спелое яблоко, какое вы найдете в магазине. Это яблоко вы сразу же немедленно привезете сюда, в мой кабинет. Я буду занят и не смогу принять вас. но вы постучите в дверь и дадите мне яблоко, а потом мы увидимся на нашей следующей сессии (второе внушение)». На следующий день эта сияющая и улыбающаяся женщина постучала в дверь моего кабинета с огромным яблоком в руках. На следующей неделе, во время сессии, она рассказала мне с большим энтузиазмом, что в течение всей недели она совершала ежедневные послеобеденные прогулки на автомобиле, отваживаясь заезжать все дальше без минимального страха, напротив, находя в этом большое развлечение.

Практически пациентке было дано анксногенное задание, зажатое между двумя внушениями, первое из которых относилось к самому заданию, второе относилось к независимому заданию, которое для своего выполнения предусматривало выполнение первого задания. Таким образом внимание пациентки было сконцентрировано на втором задании, а не на первом, действительно анксиогенном. Однако, выполнив один раз все задание, женщина заметила, что она действительно преодолела свой страх. Она поняла трюк, и все же при этом она продемонстрировала самой себе своим конкретным действием, в котором невозможно

123

сомневаться, что действительно способна преодолевать свои трудности.

В отличие от классической десенсибилизации в поведенческой терапии, которая часто стопорится, поскольку индивид отказывается выполнять прямые предписания поведения, в нашем случае посредством «доброкачественного обмана» удается добиться выполнения таких предписаний, которые было бы невозможно выполнить, если давать их отдельно. Как иллюзионист смещает внимание наблюдателя, в то время как осуществляет трюк, так и этот тип терапевтического маневра обходит блок тревожности. На третьем этапе вмешательство развивается в направлении выполнения прямых предписаний поведения, относящихся к шкале согласованных с пациентом вызывающих тревожность ситуаций. Важно напомнить, что после каждого предписания, как и на первых фазах терапии, применялось переопределение реальных способностей индивида к преодолению ситуаций, которые раньше поставили бы его в критическое положение. Кроме того — по мере продвижения терапии — внушений, сопровождающих предписания, становилось все меньше и меньше, пока они не уступили все пространство только прямым предписаниям поведения. Обычно при продвижении этим путем наступал момент, когда сам пациент утверждал, что чувствует себя способным без проблем столкнуться с любой ситуацией, которая раньше была анксиогеннои. Этот момент является переходным к последней стадии вмешательства — заключительной. Четвертая стадия: последняя сессия

Последняя встреча, как мы уже поясняли, играет роль последнего мазка кистью и установления подходящей рамки к законченной работе с целью окончательного укрепления личной самостоятельности пациента. Для этого проводится резюмирование и детальное объяснение осуществленного терапевтического процесса и использованных стратегий с подробным объяснением их действия. При этом пациенту повторяется, что изменения произошли благода-

124

ря его личным дарованиям, терапевт же только активизировал ?тп уже присущие ппшіенту личностные качества, но ничего не добавил, поскольку это, к тому же, было бы невозможно. На этом основании мы переходим к завершению вмешательства, утверждая, что пациент теперь уже научился хорошо пользоваться своими способностями, следовательно, больше не нуждается в помощи терапевта. После чего договариваемся об условиях последующего наблюдения 32 и окончательно прощаемся с теперь уже бывшим пациентом. 1.3. Эффективность и экономичность лечения

1.1.1. Выборки

Изложенный здесь протокол лечения был применен к 41 субъекту, которые представляли описанные типы фо-бических расстройств.

Выборка состояла из 24 женщин и 17 мужчин, средний возраст — 31 год. самому молодому субъекту было 18 лет, самому старшему — 71 год. Социальные слои, к которым принадлежали субъекты, были очень разнородными, так же как и их профессиональная деятельность — от преподавателя и профессионала, специалиста до медика, рабочего, домохозяйки и студента.

Таким образом, можно сказать, что выборка была представлена очень отличающимися друг от друга индивидуальными реальностями, объединенными только фобической симптоматикой субъектов, и была значимой по числу подвергшихся лечению случаев.

1.3.2. Эффективность^^

Оценка эффективности проводилась на основе следующих критериев: Англ. —follow-up.

^ Для большего прояснения концепции эффективности читатель отсылается к главе, относящейся к

статистической оценке исследования, стр. 171.

125

  1. оценка конечного нехода терапии:

сохранение достигнутых результатов во времени пли же возникновение симптоматических рецидивов и/ или появление симптомов, заменяющих изначальные.

На основании данного методологического критерия результаты лечения оказались следующими:

Тридцать два случая полного решения: случаи с полным решением проблемы в конце терапии и с отсутствием

рецидивов в течение одного года.

Семь случаев значительного улучшения: случаи с полной ремиссией симптомов в конце терапии, которые, однако, характеризовались в течение периода последующего наблюдения возникновением спорадических и легких приступов тревожности, которые, тем не менее, легко контролировались субъектом. Два случая с незначительным улучшением: случаи с частичным уменьшением симптоматики в конце лечения, которые в период последующего наблюдения характеризовались частыми моментами приступов тревожности и страха. Тем не менее эти кризисы определялись субъектами как гораздо менее сильные по сравнению с кризисами, предшествующими терапии. Ни одного случая без изменений. Ни одного ухудшения.

Это означает, что лечение достигло полного успеха в 78% случаев; успешными в конце лечения, но с легкими рецидивами во времени были 17% случаев: незначительный успех наблюдался в 5% случаев как в конце терапии, так и в последующий период. 1.3.3. Экономичность34

Средняя продолжительность лечения составила 15,6 сессий: от минимума в 6 сессий при самой краткосрочной

Для большего прояснения концепции экономичности читатель отсылается к главе, относящейся к статистической оценке исследования, стр. 177.

126

терапии до максимума в 34 сессии для самого длительного лечения. Для лучшей опенки экономичности мы можем разделить вмешательства с положительным исходом — то есть полностью решенные или со значительным улучшением — на четыре группы: терапия, длившаяся от б до 10 сессий: от 11 до 20 сессий; от 1 до 30 сессий; от 31 до 34 (см. резюмирующую таблиц}' результатов).

Из такого упорядочения данных следует, что около 80% случаев были излечены менее чем за 20 сессий. Резюмирующая таблица результатов лечения фобпческпх расстройств

Эффективность

Кол-во

%

Решенные случаи

32

78

Случаи значительного

   

улучшения

7

17

Случаи незначительного

   

улучшения

2

5

Случаи без изменений

 

Случаи ухудшения

-

 

Общее количество случаев

41

100

Экономичность.

   

Врезка1Средняя продолжительность курса лечения: 15,6 сессий.

Длительность лечения

количество

решенных или значительно

127

достигнута ремиссия симптомов, даже если впоследствии в нескольких случаях, а именно — в 7, наблюдались легкие и контролируемые рецидивы. Следовательно, следует отметить, что только в 5% случаев были достигнуты незначительные результаты и что ни один из случаев не остался без изменения и не ухудшился вследствие терапевтического вмешательства.

Наконец, данные, которые, по нашему мнению, еще более отличают этот тип вмешательства, относятся к его поразительной экономичности. Действительно, если учесть, что около 80% случаев были излечены менее чем за 20 сессий, то есть за 4 —5 месяцев, и сравнить этот временной период со временем, обычно требующимся для традиционной психотерапии, то становится очевидной удивительная способность такого лечения достигать реальных результатов за короткий промежуток времени.

2. Лечение обсессиеных расстройств 2.1. Предъявленная проблема

Ниже описывается тип вмешательства, применявшийся к выборке субъектов, проблемы которых представляли собой тяжелые формы обсессивного невроза с наличием репертуара компульсивных действий. Пациенты жаловались на сильные навязчивые идеи и мании и были одержимы необходимостью постоянного повторения некоторых «ритуалов» или. в некоторых случаях, необходимостью многократно повторять и контролировать каждое осуществленное действие, проверяя корректность его выполнения, в которой они сомневались. Их усилия постоянно были направлены на то. чтобы не иметь этих странных идей в голове, но чем больше они старались не делать некоторые веши и не думать о них, тем чаще они были вынуждены выполнять повторы и ритуалы и думать обо всем этом во все более искаженной манере. Несколько примеров помогут лучше понять тип проблем, предъявляемых этими субъектами:

128

  1. молодой счетовод, вынужденный вновь и вновь до бесконечности контролировать вычисление сумм цифр в счетах и прочих документах из-за своей обсессивной идеи ошибиться и все-таки оставивший работу, так как дошел до упадка сил;

  2. молодой человек с навязчивым анксиогенным убеждением в своей гомосексуальности, который подвергал себя ежедневному' марафону порнографических фильмов и журналов, чтобы выявить и измерить степень своего возбуждения лицами женского или мужского пола;

женщина, одержимая уверенностью в том, что она переехала прохожего, и вынужденная возвращаться на место воображаемого «преступления» с другим человеком, который должен был подтвердить ей, что то, во что она верит. — неправда;

  1. муж, навязчиво убежденный в неверности жены, которому удавалось получать искаженное подтверждение этому в любом событии, даже совершенно не относящемся к такой возможности, вынужденный повсюду следовать за своей женой и контролировать каждый ее шаг;

  2. девушка, которой приходилось чтобы заснуть, прежде чем лечь в постель совершать ритуальный контроль закрытия кранов, дверей, окон дома, повторяющийся много раз; после этого она просыпалась среди ночи и вновь исполняла весь ритуал с самого начала.

Во всех этих случаях ситуация становилась невыносимой, и многим из субъектов выборки пришлось оставить обычную работу. Кроме того, навязчивые обсессивные идеи лишь изредка покидали мысли этих людей, они немного слабели только после выполнения репертуара компульсив-ных действий, но вновь деспотически возвращались некоторое время спустя. 2.2. Протокол вмешательства

Для пояснения процесса терапии и использованных терапевтических процедур мы считаем полезным предста-9-5878

129

вить (как это делалось при изложении работы с фобиями) резюмирующую схему вмешательства. В этом случае лечение тоже разделялось на четыре последовательные стадии, характеризующиеся заданными целями и особыми терапевтическими стратегиями. РЕЗЮМИРУЮЩАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ Первая стадия: от первой до третьей сессии Цели:

  1. достижение доверия и сотрудничества;

  2. ломка обсессивной цепи мыслей и действий;

  3. достижение первого маленького конкретного изменения. Стратегии;

  1. содействие пациенту в его обсессиях;

  2. парадоксальное реструктурирование и техника путаницы:

  3. предписание симптома;

  4. рассказывание анекдотов и историй. Вторая стадия: от четвертой до шестой сессии Цели:

  1. побуждение и укрепление первого маленького, конкретного изменения;

  2. сдвиг внимания с себя на других;

  3. дальнейшее развитие конкретного изменения. Стратегии:

  1. парадокс «иди медленно»:

  2. парадоксальное предвидение рецидива:

  3. побуждение и укрепление первого маленького, конкретного изменения;

  4. сдвиг внимания с себя на других;

  5. дальнейшее развитие конкретного изменения. Стратегии:

  1. парадокс «иди медленно»:

  2. парадоксальное предвидение рецидива:

  3. «предписание антрополога».

Третья стадия: начиная с шестой сессии Цели:

а) постепенное укрепление способности не иметь рецидивов навязчивого состояния;

б) переопределение восприятия самого себя, других людей и окружающего мира.Стратегии:

1) переопределение ситуации в настоящий момент:

130

2) предписание «магической формулы» (в некоторых случаях). Четвертая стадия: последняя сессия

Цели:

а) окончательное укрепление возможностей и личной самостоятельности пациента. Стратегии:

Страницы:

Получайте свежие статьи и новости Синтона:

Обращение к авторам и издательствам

Данный раздел сайта является виртуальной библиотекой. На основании Федерального закона Российской федерации «Об авторском и смежных правах» (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 N 110-ФЗ, от 20.07.2004 N 72-ФЗ), копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения произведений, размещенных в данной библиотеке, категорически запрещены.
  Все материалы, представленные в данном разделе, взяты из открытых источников и предназначены исключительно для ознакомления. Все права на статьи принадлежат их авторам и издательствам. Если вы являетесь правообладателем какого-либо из представленных материалов и не желаете, чтобы ссылка на него находилась на нашем сайте, свяжитесь с нами, и мы немедленно удалим ее.

Добавить книгу

Наверх страницы

Наши Партнеры