1 Искусство быстрых изменений: Краткосрочная стратегическая терапия

С.-Петербург +7(812) 642-5859 +7(812) 944-4080

Искусство быстрых изменений: Краткосрочная стратегическая терапияСкачать


Автор: Нардонэ Дж., Вацлавик П.

Первый пример — случай, определяемый согласно традиционному описанию психиатрической клиники как «об-сессивно-нпохондрнческни», когда субъект демонстрирует обсессивный страх, что он болен серьезнейшим и неконтролируемым недутом. Ничем не помогли пациенту отрицательные результаты медицинских диагностических исследований: он остался убежденным в своей опасной болезни и преобразует любой сигнал своего тела в симптом, указующий на его таинственную болезнь. Естественно, он очень напутан и ищет поддержки, помощи и заверений, что он не болен, от всех окружающих и особенно от терапевта. Далее мы приведем запись беседы, произошедшей во время встречи с этим пациентом одного из авторов. Пациент: Доктор, я чувствую себя разбитым, мне плохо! Мне страшно! Во мне болезнь, я чувствую, как она развивается, я скоро умру! Никто не хочет мне поверить, но я тяжело болен. Я всегда потею, чувствую, как сильно бьется мое сердце. И потом, знаете, я сказал моей жене, что меня «сглазили». Вы не верите в это, но это правда, мне об этом сказала колдунья... Никто не хочет в это верить, но сглаз пожирает меня изнутри. Терапевт: М-м... (с серьезным и задумчивым видом). Я как раз верю, что вы тяжело больны, более того, я убежден, что ваша болезнь действительно таинственна. Знаете, есть ведь разные типы сглаза, возможно, вас «сглазили на смерть» {небольшая пауза).

Да. я думаю, что вы действительно очень больны, что вы заболеваете все больше, даже, приглядевшись

внимательно, мне кажется, что прямо здесь передо мной вы меняетесь в лице. Вы больны, это верно, на мой

взгляд, вам сейчас станет очень плохо. Знаете, эти сглазы просто ужасны (легкая улыбка).

П.: Доктор, что вы мне говорите'7! — значит, я умру? Но тогда это же правда! Я тяжело болен! Но, доктор,

возможно ли, что всеми медицинскими обследованиями ничего не было обнаружено'7! А вы действительно

уверены в том, что вы сказали: что я болен, что заметно, что меня сглазили'7

95

Т.: Конечно, это очевидно (с легкой улыбкой).

П.: Доктор, вы смеетесь надо мной, я ведь здесь в этот момент не чувствую себя плохо, наоборот, говоря с вами, я даже перестал потеть и чувствую себя более спокойным. Но скажите, доктор, возможно ли, что в сорок лет мозги могут сыграть с нами такую шутку?

Этот клинический пример показывает, как в подобных ситуациях, в которых никакая форма логико-рациональных уверений не действует, можно, прибегнув к парадоксу, эффективно разрушить повторяющийся механизм навязчивых идей.

Обычно в результате пациент сначала переживает эмоциональный шок и выражает удивление, поразившись утверждениям, подтверждающим его страхи, а затем сам начинает уверять терапевта в своем здоровье, заявляя, что медицинские обследования ничего не обнаружили. В некоторых случаях после этого пациент может заулыбаться, поняв использованный терапевтом «доброкачественный обман». Однако важным здесь является тот факт, что с этого момента разрушается обсессивный механизм восприятия и искаженной реакции, и пациент может изменить свою точку зрения и свои действия в отношении проблемы.

Заложенная в основу подобного парадоксального вмешательства логика хорошо поясняется на примере неудержимых компульсивных действий, предписанных терапевтом. Этим создается парадокс: симптом, который, для того, чтобы быть симптомом, должен быть неконтролируемым н непроизвольным, становится произвольным. Эффект заключается в том. что сам симптом аннулируется в тот момент, когда становится произвольным, и совершенно теряет свое симптоматическое значение.

В случае упрямо ригидной и обсессивной ментальной ситуации терапевтическая коммуникация, вместо того чтобы противоречить, потакает ей. доводя ее с помощью эскалации до максимального обострения и такой степени, когда она сама собой аннулируется. Механизм здесь тот же, что и при «предписании симптома». Во время беседы с пациентом

96

терапевт сознательно апеллирует к искаженным механизмам восприятия реальности, которыми пользуется пациент, приводя в действие разрушительную ситу парадокса. Так же как попытка быть сознательно веселым порождает депрессию, а попытка уснуть поддерживает бодрствование, так и подведение пациента к исполнению — сознательному' и усиленному поведением терапевта — этих искаженных и кажущихся неконтролируемыми умственных процессов приводит к тому. что. теряя спонтанность, они теряют и симптоматическое значение — и исчезают.

Второй пример, не из клинической практики, показывает слегка отличающийся тип парадоксальных действий и коммуникаций, обладающий такой же взрывной силой изменения. Это касается тех межличностных ситуаций, когда во взаимодействии парадоксальное и непредвиденное действие или сообщение нарушает равновесие ситуации своей нелогичностью по отношению к обычной предсказуемости событий. Такое действие представляется ни верным, ни ошибочным, оно является несовместимым с ситуацией и вынуждает того, на кого оно направлено, к быстрейшему изменению своих поведенческих схем. Огромная эффективность подобных межличностных маневров хорошо иллюстрируется странным фактом, случившимся примерно в конце 30-х годов в Австрии и которому газеты того времени, в связи с особенностью события, посвятили много места. «Хотевший покончить с собой человек бросился с моста в Дунай; привлеченный к месту происшествия криками присутствующих людей жандарм схватил ружье и с криком «Выйди сейчас же из воды, иначе я застрелю тебя!», нацелил ружье на кандидата в самоубийцы. Молодой человек вышел из воды, отказавшись покончить с собой».

На практике парадоксальный жест жандарма поставил кандидата в самоубийцы в ситуацию, в которой схемы

логического предвидения перестают работать. Это внесенное реструктурирование реальности подтолкнуло его к

радикальному изменению своего поведения и своих умственных схем.

7-5878

97

Так же как и в жизни, в клинической практике подобный тип парадоксальных ходов, кажущихся нелогичными и совершенно не предусмотренных пациентом, быстро вызывает необходимый для конкретного изменения ситуации скачок логического уровня.

На основе приведенных примеров и рассуждений становится очевидной функция парадокса как разрушающего элемента в ситуациях ригидности и обсессивности. свойственных многим пациентам. Из-за этой прерогативы парадокса обращение к нему во всех его многочисленных вариантах является необыкновенно эффективным, особенно в начальной стадии стратегического терапевтического вмешательства, когда необходимо сломать систему' повторов, восприятия, действий и ответных реакций, поддерживающих актуальную проблему.

5.1.5 Использование сопротивления

Одной из наиболее утонченных, происходящих от парадокса техник, нашедших широкое применение и в терапии, является терапевтическое использование сопротивления.

В отличие от принятой в психоанализе классической интерпретации сопротивления, мы считаем функциональным использование его заряда в терапевтических целях. А именно: мы считаем выгодным парадоксальное предписание сопротивления и дальнейшую манипуляцию им. Это достигается созданием терапевтического «двойного ограничения», когда пациент ставится в парадоксальное положение, при котором его сопротивляемость и ригидность по отношению к терапевту становятся предписанными, а его реакции продвигают терапию вперед. Это делается таким образом, чтобы основная функция сопротивления была аннулирована, в то время как его сила могла использоваться для того, чтобы вызывать изменения. И действительно, предписанная сопротивляемость перестает быть сопротивляемостью и становится исполнительностью, как это происходит в случае с трудным и недоверчивым пациентом, которому терапевт говорит: «Видите ли, существуют хорошие возмо

98

жности для решения вашей проблемы и специфические техники, которые мы могли бы использовать. Но в связи с нынешними обстоятельствами и вашими личными особенностями, я думаю, что вы не в состоянии справиться со своей проблемой». Таким образом пациент, сопротивляющийся терапевтическому' вмешательству, попадает в парадоксальную ситуацию. Обычной реакцией пациента на это бывает некоторая агрессивность по отношению к терапевту, которая выражается в том, что пациент начинает выполнять те предписания, которые, по заявлению терапевта, он не в состоянии выполнить. И, как бы случайно, это приводит к усилению терапевтического сотрудничества и к аннулированию самого сопротивления.

Как в некоторых видах восточной борьбы, где точным использованием рычагов и силы тяжести сила противника используется для приведения его в нокаут, так и в этой технике сила сопротивления изменению направляется на само изменение.

Опытные гипнотизеры удачно используют эту стратегию при «реструктурировании» сопротивления расслаблению во внушение к углублению транса. Например, в случае, когда субъект выражает свое сопротивление погружению в транс, двигая пальцами руки или ногой, опытный гипнотизер говорит: «Очень хорошо, ваша рука (или ваша нога) отвечает, сейчас вы начнете двигать пальцами все быстрее и быстрее, пока не почувствуете сильную усталость, сильное желание отдохнуть и т.д.» Таким образом, сопротивление переопределяется и его сила направляется в сторону погружения в транс.

5.1.6. Использование анекдотов, историй и метафор

Другой важной коммуникативной терапевтической модальностью является использование во время клинической беседы метафор и анекдотов, историй и эпизодов, приключившихся с другими людьми. Главной характеристикой такой коммуникативной стратегии является ее способность передавать сообщения в непрямой форме через проекцию

99

и идентификацию человека с персонажами и ситуациями рассказа.

Такая модальность терапевтической коммуникации минимизирует сопротивление, поскольку человек не подвергается прямым запросам или прямым оценкам своего способа мышления и поведения. Сообщение доходит до него в завуалированной форме и в виде метафор. Например, фобико-обсессивному субъекту можно передать сообщение о механизме постоянного прислушивания к самому себе, дающем прямо противоположный желаемому' эффект, когда тревожность усиливается вплоть до приступа паники, при помощи истории о сороконожке, «которая, остановившись поразмыслить, насколько трудно так хорошо и элегантно шагать всеми ногами сразу, не смогла больше сдвинуться с места». Затем можно предписать пациенту выполнить следующее упражнение: «Сейчас, когда вы выйдете отсюда, вообразите себя сороконожкой и, спускаясь с лестницы, заострите внимание на том. насколько трудно шагать, спускаясь со ступенек, поддерживать равновесие шаг за шагом, ставить ступню в правильное положение. Знаете, обычно человек начинает спотыкаться и не может больше идти». Такой тип напоминающего сообщения действует гораздо эффективнее любого точного научного объяснения и вызывает у субъекта ощущения и эмоции, пробивающие брешь в его ригидном восприятии и реакциях на окружающую реальность.

Когда используется данная техника, внушающие сообщения как бы «рассеиваются» внутри рассказа или же передаются в метафорической форме, с тем чтобы не затрагивать непосредственно пациента, однако из-за своего могущества напоминания эти сообщения являются самым настоящим пушечным залпом по системе представлений и повторяющегося поведения пациента.

Говоря строго лингвистическими терминами, используется поэтическая функция сообщения (Jacobson. 1963). и акцент ставится на напоминающей силе этих форм коммуникации. Все мы испытывали на себе подобный эффект, чи-

100

тая особо трогательную поэму или рассказ, увлекший нас, или смотря увлекательный фильм. Нам кажется, что это мы сами являемся героями стихов, рассказа или фильма. Хотя мы и осознаем, что это только выдумка, но несмотря на это испытываем определенные эмоции, вызванные сообщениями такого типа, и посредством этого переживаем реальный и конкретный опыт. Опять-таки Эриксон показал нам способ, с помощью которого можно провоцировать этот вид опыта в терапии; он перенес в психотерапию то. что было хорошо известно гипнотизерам. Действительно, гипнотизеру привычно вводить субъекта в транс, рассказывая похожие истории, для гипнотизера привычно и использование внушения в виде метафоры.

Вовсе не желая уменьшить гениальность Эриксона. стоит все же напомнить, что эффективность и мощь этой стратегии убеждения использовалась в течение многих веков в различных контекстах. Напоминающий язык всегда был предпочтительным типом коммуникации у великих религиозных деятелей, революционеров и диктаторов, и, естественно, у писателей и поэтов: достаточно вспомнить параболы Христа и истории Будды, или же, ближе к нашему времени, о пропагандистском стиле Муссолини и Гитлера.

Приведем еще один пример влияния напоминающего языка на введение новых представлений и видов поведения: тем. кто работает в области рекламы, известно, что при выпуске нового продукта первой основной работой, которая должна быть выполнена, является создание слогана, вызывающего фантазии и ощущения. Но если у кого-то еще остался скепсис по отношению к могуществу образного языка, провоцирующего у людей определенный тип поведения, то он с трудом устоит перед безупречной демонстрацией «эффекта Вертера». сформулированного знаменитым социологом Дэвидом Филипсом (1974, 1979, 1980). Этот феномен имеет долгую и интересную историю.

Публикация романа Гете * Страдания молодого Вертера», рассказывающего о жарком разочаровании в любви и

101

о самоубийстве молодого героя, произвела эффект потрясения. Помимо значительного успеха для автора, широкая известность и распространение книги спровоцировали волну подражающих самоубийств во всей Европе. Этот эффект был так силен, что в ряде государств власти запретили распространение книги. Исследование проводилось Филипсом по следам «эффекта Вертера» в современное время. Оно показало, что сразу после какого-либо самоубийства, которому' журналы посвящали первую страницу, головокружительно возрастала частота самоубийств в тех зонах, где об этом событии много говорилось.

По статистике в Соединенных Штатах с 1947 по 1968 год в течение двух месяцев, следующих за самоубийством на «цервой странице», случалось на 58 самоубийств больше, по сравнению со средним уровнем. Мало того, при рассмотрении данных метрики и анамнеза выявлялось поразительное сходство между ситуацией первого, ставшего знаменитым самоубийцы и ситуациями тех, кто покончил с собой вслед за ним. А именно, если самоубийца был в возрасте, то учащались самоубийства среди пожилых людей, если же самоубийца принадлежал к определенному социальному кругу или профессии, то учащались самоубийства в этих сферах и т. п.

Но Филипс не ограничился лишь этой констатацией: прибегнув к анализу возможного «эффекта Вертера» не только в случае самоубийств, он показал, что данный эффект проявляется и в других случаях, как, например, в случае актов насилия, или, наоборот, в случае героических поступков. Необходимым условием являлось их широкое «рекламирование» и тот факт, что адресатом сообщения являлся человек, похожий или воображающий себя похожим на протагониста рассказанного эпизода.

На основании этого исследования становится очевидным то напоминающее могущество механизма проекции и идентификации, о котором было сказано выше, а также его эффективность в вызывании подражающего поведения со

102

стороны получателей сообщения, ощущающих свое сходство с героем происшествия. Поскольку психотерапия заинтересована в продуцировании изменений в поведении и в представлениях пациента, нам кажется, что не следует пренебрегать необыкновенным могуществом, которое могут иметь анекдоты, истории и действительно случившиеся эпизоды, подходящие к проблемной реальности пациента. Посредством описанных механизмов они приведут субъекта к изменению в его схемах действия по отношению проблеме, а они. в свою очередь, приведут к последующему изменению его перцептивных и когнитивных схем. 5.2. Предписания поведения

Предписания поведения, которые пациент должен выполнять вне сессии в интервале между двумя встречами с терапевтом, играют фундаментальную роль в стратегической терапии.

Как было показано выше, для того чтобы что-то изменить, нужно пройти через конкретный опыт: предписания поведения предоставляют возможность прожить такой конкретный опыт изменения вне терапевтического сеанса. Этот фактор заслуживает самого пристального внимания, поскольку то. что пациент активно действует без непосредственного присутствия терапевта и в рамках своей повседневной деятельности, является для него .лучшей демонстрацией его собственных способностей изменить проблемную ситуацию. Тот факт, что пациент выполняет некоторые действия неосознанно, поддаваясь эффекту использованных терапевтом поведенческих ловушек, не изменяет это утверждение, поскольку, осознанно или нет. но пациент осуществляет то. что раньше сделать был не в состоянии. Подобный опыт, будучи однажды пережит, становится осязаемым и неоспоримым доказательством — конкретным и реальньлм — того, что пациент может преодолеть свои трудности. Это с очевидностью приводит к открытию новых перспектив восприятия и реакций на проблемную реальность.

103

или. иными словами, приводит к ломке механизма действий, ответных реакций п «предпринятых попыток решения», поддерживающих проблемную ситуацию.

Предписания поведения могут быть схематично разделены на три категории:

  1. прямые:

  2. непрямые;

  3. парадоксальные.

5.2.1. Прямыми предписаниями является тот тип прямых и ясных указаний по выполнению действий, которые направлены на решение представленной проблемы или на достижение одной из последовательных целей изменения. Этот тип вмешательства полезен, когда пациент очень расположен к сотрудничеству и незначительно сопротивляется изменениям; такому пациенту достаточно дать ключ к решению проблемы, предписав, как следует вести себя в проблемной ситуации, чтобы отключить механизмы, поддерживающие существование проблемы.

Возьмем в качестве примера пару постоянно ссорящихся между собой супругов, когда становится ясным, что истоком их постоянных ссор является тот факт, что каждый из них — из наилучших побуждений — старается исправить предполагаемые ошибки поведения другого. Легко понять, что такая ситуация приводит к значительной эскалации ссор. Действительно, таким образом возникает бесконечный круговорот действий и реакций, направленных на исправление ошибок каждого из партнеров. В подобной ситуации, если один из супругов склонен к сотрудничеству, для прекращения этой бесконечной игры будет достаточно явным образом объяснить ситуацию этому партнеру и дать ему задание разорвать эту цепь, удерживаясь от проявления оппозиционных реакций на корректирующее поведение супруга или даже соглашаясь с ним. Другой обычной функцией прямых предписаний является консолидация достигнутых изменений в фазе, следующей за ломкой дисфункциональной системы, которая

104

поддерживала проблему, с помощью последовательности сознательных действии пациента и его способностей к успешному столкновению с проблемными ситуациями. С этой целью пациенту прямым и эксплицитным образом предписывается выполнить домашнее задание и поясняется программа прямых предписаний.

5.2.2. Непрямые предписания являются предписаниями определенного поведения, маскирующими свою истинную цель. А именно, предписывается сделать что-то с целью произвести некий эффект, отличный от того, который заяв.ляется или предписывается. Этот тип предписаний использует гипнотическую технику сдвига симптома, при которой внимание пациента обычно отвлекается на какой-то другой проблемный момент, что уменьшает интенсивность представленной проблемы.

Для пояснения этой техники можно прибегнуть к аналогии с техникой иллюзиониста, который привлекает внимание публики к каким-то своим очевидным движениям, в то время как сам незаметно осуществляет трюк, производя таким образом зрелищный эффект, кажущийся магическим.

Например, страдающем}" фобией пациенту при проявлении симптома предписывается выполнять задание, порождающее тревожность и вызывающее чувство неловкости: детально записывать свои ощущения и мысли в этот момент, чтобы потом принести их на рассмотрение терапевту. Обычно пациент возвращается с чувством вины за невыполненное «неудобное» задание. Но он также докладывает, что странным образом — он не может себе объяснить как — но у него в эту неделю не было симптомов фобии. Очевидно, что именно из-за неудобства или тревожности, сопровождающей выполнение данного терапевтом задания, пациент и не проявил симптома, во время которого он должен был это задание выполнять.

Другими словами, внимание сместилось с симптома на задание и тем самым нейтрализовало проявление

симптома посредством «доброкачественного обмана».

105

Однако самым важным здесь является тот факт, что пациент сам себе продемонстрировал посредством конкретного опыта, что он может контролировать и аннулировать свои симптомы. Такой тип вмешательства играет фундаментальную роль в первой фазе стратегического вмешательства в силу своей способности обходить сопротивление изменениям, поскольку пациент при этом вынужден делать что-то, в чем он во время исполнения предписания не дает себе отчет. В действительности подобное вмешательство способствует быстрой и эффективной ломке ригидной ситуации дисфункциональных действий и ответных реакций.

5.2.3. Парадоксальные предписания вытекают непосредственно из заметок и наблюдений, сделанных выше в отношении использования парадокса в терапии. В случае проблемы, представляющейся спонтанной и неудержимой, например, повторяющееся принуждение, обсессии или навязчивое поведение, является очень эффективным предписать сам симптом, поскольку таким образом пациент ставится в парадоксальную ситуацию, в которой он должен сознательно выполнять то. что было непроизвольным и неконтролируемым, и чего он всегда старался избегать. В этом случае сознательное выполнение симптома аннулирует его, поскольку, для того чтобы являться симптомом, он должен быть спонтанным и неконтролируемым.

Например, пациенту с ритуалом, предшествующим ночи, когда он должен неоднократно проверить, закрыты ли краны, выключено ли электричество и газ, и когда он должен всегда одним и точно таким же образом поставить в определенное положение обувь, прежде чем заснуть, было предписано: а) каждый вечер очень внимательно и сознательно проделать процедуру закрытия кранов, газового вентиля и электровыключателя заданное количество раз поочередно каждой рукой: б) поставить обувь так, как он всегда это делал, но направить ее носки в обратную сторон}'. Этим предписанием в течение двух недель было достигнуто полное исчезновение предночных ритуалов.

106

Как и непрямые предписания, парадоксальные предписания имеют большое могущество в обходе сопротивления и поэтому очень полезны в главной фазе ломки системы, поддерживающей проблем}'. Чтобы предписания во всех своих формах выполнялись пациентом и были эффективными, их нужно тщательно разрабатывать и представлять пациенту как самые настоящие гипнотические команды, прибегая к описанным в предыдущем параграфе техникам терапевтического общения. Как мы уже утверждали, мы считаем центральным моментом, в силу его эффективности в психотерапии, использование гипнотического и внушающего языка29. Иначе пациенты редко выполняют предписания, особенно непрямые и парадоксальные. Возможно, именно поэтому некоторые терапевты жалуются на неэффективность парадоксальных предписывающих методов. Следовательно, предписания должны произноситься медленно и членораздельно, внушение должно быть повторено несколько раз и представлено в последние минуты сессии. Здесь вполне можно провести аналогию с техникой погружения в гипнотический транс.

Действительно, как это происходит и в случае гипнотического внушения, чем больше терапевту удается нагрузить предписание внушением, тем .лучше оно будет выполнено и тем большей будет его эффективность. Что касается эффективности данной терапевтической стратегии и ее функции в продуцировании изменений, то нам кажется, что она была достаточно описана и подчеркнута в первой части нашей книги, и поэтому мы считаем повторение излишним. Что же касается ее эффективности как средства убеждения в контекстах, отличных от терапевтического, то эта стратегия имеет древнюю историю. Достаточно вспомнить о ритуалах племенной и религиозной инициации, сопровождающих с незапамятных времен историю Д.ля более детального освещения этого вопроса рекомендуется обратиться к книге: . 1980.

107

человечества. Если бы мы избрали своей темой использование поведенческих предписаний в истории психотерапии, то это изложение завело бы нас так далеко, что пришлось бы писать еще одну книгу, поэтому не будем этого делать и для дальнейшего пояснения этой терапевтической стратегии и ее эффекта отправим читателя к следующей главе данной книги, рассматривающей клинические случаи.

Тем не менее, прежде чем поставить точку, очень важно пояснить, что после выполнения каждого предписания необходимо всегда произвести переопределение результата и похвалить пациента за проявленные им способности. Необходимо сделать так. чтобы он осознал тот факт, что казавшиеся ему непобедимыми проблемы можно легко решить, и что он сам доказал это выполненными им самим действиями. Предписания могут быть сформулированы разным образом и могут относиться к самым разным действиям: простым, выполняемым дома действиям, сложным ритуалам или же к действиям, которые кажутся совсем не относящимися к представленной пациентом проблеме. Главное, чтобы терапевт при подаче предписаний старался с помощью своей изобретательности и фантазии найти верный ключ к запертой двери, представленной дисфункциональной системой действий и ответных реакций, характеризующей пациента. 6. Завершение лечения

Последняя сессия в стратегической терапии играет очень важную роль последнего мазка и установления подходящей рамы для законченного произведения искусства. Целью здесь является окончательная консолидация личной самостоятельности проходившего лечение человека. Для этого прибегают к резюме и к детальному объяснению проведенного терапевтического процесса и использованных стратегий, чтобы тем самым дать пациенту ясное осознание некоторых странных техник, использованных при вмешательстве (непрямые задания, внушения, парадоксальные предписания).

108

Это заключительное переопределение считается необходимым для достижения пациентом полной личной самостоятельности. Мы убеждены в том, что самостоятельность требует для своей консолидации осознания того факта, что «психическая и поведенческая» реальности изменились благодаря системному' и научному вмешательству, а не благодаря какой-то странной форме волшебства. Но. прежде всего, подчеркиваются способности субъекта, проявленные при выполнении с упорством и настойчивостью «тяжелой» работы, необходимой для решения проблемы, и выделяется приобретенная им способность преодолевать — теперь уже самостоятельно — проблемы, которые могут возникнуть в дальнейшем.

По нашему мнению, способствовать поддержанию личной самостоятельности и приобретению корректной самооценки — фундаментальный момент, который приобретает форму позитивного внушения на будущее. В этой связи уместно напомнить, что в ходе лечения стараются никоим образом не создать зависимости. Действительно, после каждого достигнутого небольшого изменения прибегают к тщательной похвале пациента за его прилежание и личные способности по преодолению проблемы. Кроме того, краткосрочность вмешательства с самого начала подталкивает пациента к осознанию своей собственной ответственности за исход терапии. Осуществляемая терапевтом манипуляция ситуацией и его личное влияние на пациента направлены на то, чтобы он как можно быстрее приобрел способность реагировать корректным образом на представленную проблему. И наконец, подчеркивается, что во время вмешательства были активизированы характеристики и качества уже присущие пациенту, которые он теперь осознал и способен использовать. Не было добавлено ничего, чем бы он уже не обладал. Пациент научился воспринимать реальность и реагировать на нее благодаря использованию своих собственных дарований и пережитого опыта, который только направлялся терапевтом, но теперь он в состоянии действовать совершенно самостоятельно.

109

Глава 5. ДВЕ МОДЕЛИ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Всему нужно учиться не для показа, а чтобы использовать знание. Г.К. Лихтенберг. Книжечка утешений

После представления и обсуждения типичной стратегической клинической практики с точки зрения процесса терапии н наиболее разработанных и используемых терапевтических процедур, нам представляется полезным предложить читателям две модели специфического вмешательства при расстройствах определенного типа, а именно, привести два терапевтических протокола, разработанных специально для решения двух особых типов проблем.

Продолжив аналогию с учебником шахматной игры, где обычно приводятся некоторые способы достижения «мата» за ограниченное число ходов в зависимости от первых ходов противника, заметим, что в терапии тоже можно иметь наготове запланированную серию стратегий, ведущих к решению определенных категорий проблем, как бы к специфическому «мату», объявляемому определенным психологическим симптомам. Во избежание неясности хотим подчеркнуть, что подобная терапевтическая программа всегда предусматривает адаптацию этих запланированных специфических стратегий к личным особенностям каждого субъекта и к контексту его межличностных взаимодействий.

Ниже будут представлены две специфические модели вмешательства при фобических расстройствах, таких как

приступы паники и агорафобия; и при обсессивных рас-

110

стройствах. таких как компульсивные ритуалы и обсессив-ные навязчивые идеи.

Эти две модели были разработаны эмпирическим путем при применении изначального проекта терапевтической программы и специфических стратегий к группе субъектов с подобными расстройствами. Оказываемый этой программой и стратегиями эффект подвергался изучению и оценке, на основании чего адаптировались и изменялись как программа, так и стратегии.

Одна и та же процедура многократно повторялась, а изучение стратегий осуществлялось еще и благодаря видеозаписи сессий. Эта методология, отправляясь от первоначально сформулированных гипотез терапевтического вмешательства, позволила постепенно сфокусироваться и остановиться на наиболее }ффактивных и экономичных терапевтических стратегиях для данных расстройств и на наиболее подходящем для них процессе терапии, начиная с первых ходов вплоть до заключительного «мата» проблеме. Представленные здесь два протокола являются на данный момент наиболее рафинированной формой, к которой мы пришли в результате проведенной работы по исследованию, конструированию и оттачиванию специфических стратегических итанов вмешательства. Эти терапевтические программы в своей наиболее усовершенствованной форме были применены к выборке субъектов с двумя типами проблем, избранных для анализа. Результаты кажутся нам несомненно удовлетворительными, как с точки зрения эффективности, так и с точки зрения экономичности терапии.

Прояснив положения, касающиеся процедуры разработки протоколов, можно перейти к изложению самих моделей вмешательства. Затем будет представлена количественная оценка результатов, достигнутых при применении данных протоколов к упомянутой выборке специфических пациентов. Изложение состоит из четырех частей, соответствующих четырем стадиям, на которые разделялись оба протокола вмешательства; каждая стадия харак-

111

теризуется заранее поставленной целью и используемыми для достижения намеченного эффекта стратегиями. Две заранее разработанные терапевтические программы применялись в неизменной форме соответственно к фобичес-ким субъектам и к обсессивным субъектам.

Обе модели являются терапевтическим вмешательством на индивидуальном уровне: этот выбор обоснован большей эффективностью такого подхода к терапии указанных форм расстройств, что было выявлено в нашем клиническом опыте.

1. Вмешательство при фобическихрасстройствах 1.1. Предъявленная пациентом проблема

Фобнческие расстройства у пациентов, с которыми проводилась терапия по нашему' протоколу, можно схематично подразделить на две категории по тяжести фобической симптоматики.

Первая категория расстройств представлена тяжелыми формами агорафобии и приступами паники, вторая — менее тяжелыми формами того же клинического типа, которые тем не менее характеризуются присутствием сильных приступов тревожности и страха.

Чтобы лучше пояснить концепцию тяжелых форм агорафобии и приступов паники, следует обратиться к таким психологическим проблемам, которые можно определить как «страх страха». Все субъекты вмешательства, демонстрировавшие данный тип проблемы, были вынуждены оставить всякий тип деятельности, требующий хотя бы немного прилежания, ответственности или привлечения к себе внимания других людей (работа, спорт, увлечения, праздники и т. д.) из-за неуправляемого страха. Субъекты чувствовали себя не в состоянии ни выйти самостоятельно из дома, ни остаться дома в одиночестве. Любой физический стимул в их окружении интерпретировался ими как сигнал тревоги и вызывал чувство ужаса, так же как и любой стимул самовосприятия или любое телесное оглушение воспринимались

112

ими как болезненный симптом и провоцировали панический приступ. Ситуация становилась невыносимой как для отдельного индивида, так п для его окружающих (супруг, семья, друзья п т. д.). которые должны были делать так, чтобы субъект никогда не оставался в одиночестве, отдаваясь при этом своим фобическим навязчивым идеям.

Страницы:

Получайте свежие статьи и новости Синтона:

Обращение к авторам и издательствам

Данный раздел сайта является виртуальной библиотекой. На основании Федерального закона Российской федерации «Об авторском и смежных правах» (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 N 110-ФЗ, от 20.07.2004 N 72-ФЗ), копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения произведений, размещенных в данной библиотеке, категорически запрещены.
  Все материалы, представленные в данном разделе, взяты из открытых источников и предназначены исключительно для ознакомления. Все права на статьи принадлежат их авторам и издательствам. Если вы являетесь правообладателем какого-либо из представленных материалов и не желаете, чтобы ссылка на него находилась на нашем сайте, свяжитесь с нами, и мы немедленно удалим ее.

Добавить книгу

Наверх страницы


Deprecated: Methods with the same name as their class will not be constructors in a future version of PHP; EasyTpl has a deprecated constructor in /home/s/syntonesru/syntone-spb.ru/include/components/tpl/easytpl.php on line 2

Наши Партнеры