1 Искусство быстрых изменений: Краткосрочная стратегическая терапия

С.-Петербург +7(812) 642-5859 +7(812) 944-4080

Искусство быстрых изменений: Краткосрочная стратегическая терапияСкачать


Автор: Нардонэ Дж., Вацлавик П.

симметрии и прочие механизмы общения, вынуждающие субъекта, как правило более слабого в группе, к структурированию патологического поведения. Из подобных эмпирических наблюдений и теоретических формулировок выросла модель семейной терапии, базирующаяся именно на терапевтическом вмешательстве, нацеленном на разблокирование постоянно повторяющихся ситуаций в системе дисфункционального общения. Подобные вмешательства чаше всего базировались на использовании парадоксальных сообщений, таких как «предписание симптома», и прочих процедур, например, «терапевтического двойного ограничения» и т. д. Одно из революционных новшеств, внесенных системной терапией в клиническую практику по сравнению с другими подходами в психотерапии, заключается в использовании одностороннего зеркала и видеозаписи сессий. Это дает нам возможность вновь подчеркнуть методологическую и эпистемологическую корректность системного подхода, как на уровне исследований, так и на уровне процедур терапевтического вмешательства. Начав с предварительного наблюдения семей с патологичной трансакцией, группа Пало Альто. подобно Бейт-сону. использовала видеозапись и внимательно изучала семейные взаимодействия всей исследовательской командой. При дальнейшей разработке стратегий терапевтического вмешательства для лучшего изучения феноменов общения в семье к привычной видеозаписи была добавлена техника одностороннего зеркала, чтобы группа исследователей могла непосредственно наблюдать, как протекает сессия и подсказывать терапевту стратегии и предписания с помощью интерфона. Таким образом, на практике сессия проводилась не одним терапевтом, который лично переживал терапевтическое взаимодействие, но целой командой, состоящей из терапевта и группы, сидящей за зеркалом.

Все это, несомненно, обеспечило более системную и контролируемую, опирающуюся на работу группы терапевти-

59

ческую практику. Кроме того, видеозапись позволила в последующем изучать клинические взаимодействия, на практике это дает реальный и объективный материал для разработки стратегий терапевтического вмешательства. Очевидно, что данная методологическая практика сильно отличается, как в терапии, так и в клиническом исследовании от всех форм практики, принятых в других терапевтических моделях, где абсолютно запрещено подключаться к терапевтическом;' сеансу, а для того, чтобы узнать детали сессии, нужно удовольствоваться отчетом терапевта. Последний, как бы он ни старался быть честным, в своем отчете подчеркнет все замеченные им детали своей работы, но потеряет большую часть информации, которую можно получить из прямого наблюдения терапевтического взаимодействия. Таким образом, акцент будет сделан лишь на одной части работы, и мало внимания будет обращено на остальное, причем, именно та часть работы, которая окажется в фокусе внимания, скорее всего, будет находиться в большем согласии с психологической теорией, принятой терапевтом.

Тот, кто занимается исследовательским наблюдением, знает, как тяжело собирать данные и быть объективным, даже находясь во внешней по отношению к ситуации позиции. Мы представляем себе, насколько задача становится тяжелее, когда наблюдатель полностью задействован в терапевтическом взаимодействии; как правило, такая форма «участвующего наблюдения» ведет к значительном}' искажению в сборе данных и. чаше всего, обеспечивает подтверждение теоретической гипотезы терапевта. Как говорил Эйнштейн: «Именно теория определяет то. что мы наблюдаем».

Теоретико-прикладные утверждения системной модели, напротив, базируются на эмпирическом изучении семейного и терапевтического взаимодействия, проведенном посредством вышеописанных процедур. Следовательно, можно утверждать, что таковая формулировка выстраивается на жестких эпистемологических критериях, соответ-

60

ствующих современному7 развитию философии науки. Кроме того, можно сказать, что в процедурах изучения и исследования системная модель опирается на достоверные и допускающие проверку инструменты и методологии, что отличает ее от большинства других принятых в психологии и психиатрии моделей. 3. От семейной терапии к стратегической терапии

После этого краткого введения в историю возникновения и развития системной терапии читателю легче будет понять, каким образом данные теория и практика пересекаются с исследованиями гипноза и с клинической практикой М. Эриксона. И, как уже было сказано, понять, каким образом связаны между собой работа знаменитого гипнотизера и теоретико-прикладная формулировка группы Пало Альто относительно стратегий изменения.

По этому поводу стоит вспомнить, что Грегори Бейтсон, Джей Хейли и Джон Уикленд в рамках знаменитого проекта по исследованию общения внимательно изучали тип терапевтического взаимодействия Эриксона, его стратегии и идеи относительно психологической и психиатрической проблематики. В те годы Эриксон был на вершине своей карьеры гипно- и психотерапевта, но особенно он был знаменит своими почти чудотворными терапевтическими вмешательствами, которые основывались на непривычных стратегиях, находившихся в явном контрасте с классическими психотерапевтическими процедурами, отличаясь от последних не только своей операциональной оригинальностью, но и эффективностью и экономичностью. Эти характеристики стиля Эриксона в проведении терапии создали ему славу почти мага и навлекли на него гнев и обвинения со стороны традиционной медицины и психиатрии в Америке того периода, которая, возможно, считала его существование возмущающим спокойствие.

Для группы исследователей системного подхода терапевтический подход Эриксона являлся базовым клиническим материалом. Действительно, оказалось, что великий тера-

61

певт разработал и использовал на интуитивном и эмпирическом уровне терапевтические стратегии, представляющие собой прямое и упреждающее употребление теоретико-прикладных формулировок, формализованных группой Бейтсона и Джексона на уровне модели. Например, было замечено, что великий маэстро, базируясь на своем опыте гипнотизера, использовал в терапии некоторые виды парадоксальных предписаний; что он применял в качестве терапевтического приема неожиданность, использовал сопротивление пациента; и что он, как великий иллюзионист, ставил пациента в такое положение, из которого единственным выходом для последнего было преодоление своей проблемы. Таким образом, с помощью гипноза Эриксон необычным п индивидуальным путем пришел к применению того типа психотерапии, который находится в полном созвучии с теоретическими положениями системного и инте-ракционнстского подходов. Это позво.ляло ему успешно п в краткие сроки лечить отдельных индивидов, семьи и пары.

Исходя из этих оснований и из десятилетнего опыта использования в терапии упомянутых теорий коммуникации, стратегический подход постепенно сформировался как специфическая теоретико-прикладная перспектива, представляющая собой развитие семейной терапии.

Отличие стратегического подхода от классической системной семейной терапии заключается в том, что его внимание сконцентрировано больше не на семейном взаимодействии и реорганизации данной системы отношений, а на представленной проблеме, на том. что ее поддерживает, и на том, каким образом можно быстро изменить ситуацию. Тем не менее представляется очевидным, что обе перспективы часто перекрещиваются и дополняют друг друга. В самом деле, зачастую решение представленной пациентом (пациентами) проблемы приводит к изменению семейных взаимодействий, так же как и с помощью изменений в системе отношений становится возможным решение специфической проблемы. Главным для терапевта должен быть вопрос: какая стратегия более эффективна в случае данной про-

62

блемы? На этом основании, уяснив, как функционирует целая система, принимается решение: встретиться ли с отдельным пациентом или же со всей его семьей, воздействовать ли непосредственно на семейную систему или же только на субъекта.

Говоря об этом, следует пояснить, что не существует единой модели стратегической терапии: действительно, в рамках стратегического подхода развились различные * модели терапевтического вмешательства. Тем не менее, проводя синтетическое обобщение, можно выделить две наиболее сформировавшиеся модели, оказавшие наибольшее влияние на мысль и практику авторов-стратегов: модель Хеши (1967. 1973, 1976; Montalvo, Haley. 1973: Madanes, 1981) и модель MRIПало Алъпю (Weakland. Fisch, Watzlawick. Bodin. 1974: Watzlawick. Weakland. Fisch, 1974; Watzlawick, 1977; Herr, Weakland, 1979; Fisch. Weakland. Segal, 1982). Обе эти модели берут начало из опыта, полученного авторами во время работы в группе Бейтсона и из непосредственного сотрудничества с Милтоном Эриксо-ном. Исходя из этого опыта и основываясь на собственной терапевтической и исследовательской деятельности, авторы сформулировали два стратегических подхода, созвучных между собой по ряду аспектов, но отличающихся некоторыми теоретико-прикладными характеристиками, которые мы постараемся вкратце изложить в рамках данной книги.

Согласно Хейли и его группе, проблема определяется главным образом иерархической неконгруэнтностью внутри семьи и вытекающими из нее дисфункциональными последовательностями действий, которые характеризуются союзничеством п борьбой за власть. Симптом является метафорой проблемы и представляет собой ее. решение, предпринятое субъектом, хотя и неудовлетворительное.

Терапия концентрируется на перераспределении власти (сами симптомы рассматриваются как инструменты власти) посредством реорганизации иерархии внутри семейной системы. Терапевт внедряется непосредственно внутрь сп-

63

схемы власти в семье и осознанно старается реорганизовать ее более функциональным способом (Haley. 1976. 80).

«Один из способов найти подход к решению проблемы — давать директивы, непосредственно направленные на цель, как, например, провожать в школу не желающего этого ребенка. Для тех семей, в которых прямое вмешательство не дает желаемого эффекта, терапевт применяет альтернативный способ, мотивирующий семью к достижению поставленной задачи. Если и это не даст желаемого эффекта, терапевт пойдет еще и по другому7 пути» (Madanes, 1987. 40).

Стиль терапевта здесь заметно директивный. Фундаментальным понятием этого подхода является «преодоление кризисов (переходных моментов) на разных этапах семейной жизни». «Хейли (1973) выделил шесть следующих этапов:

а) период ухаживания;

б) начальный период семейной жизни;

в) рождение ребенка и взаимоотношения с ним:

г) средний период семейной жизни:

д) отделение родителей от детей;

е) выход на пенсию и старость.

Особый интерес в данном подходе связан с моментом, когда взрослый ребенок покидает родительский дом (Haley, 1980). Считается, что часто проявляющиеся в данной фазе серьезные патологические феномены (шизофрения, преступность, наркомания и т. д.) являются продуктом тех трудностей, с которыми человек сталкивается в момент, который он считает завершенным этапом в определенном цикле своего существования. Таким образом, все традиционные диагностические категории, рассматриваемые в контексте семейной ситуации индивида, находят новое определение в терминах трудностей перехода от одной фазы жизненного цикла к другой» (Madanes, 1987, 35).

Проблемы или симптомы рассматриваются как формы общения между индивидами внутри определенного

социального контекста, патологические системы описываются

64

в терминах плохо функционирующих иерархий, которые следует реорганизовать в более функциональный порядок.

С точки зрения MRI проблема определяется механизмом действий и ответных действий, который задействуется и поддерживается «предпринятыми попытками решения» проблемы, используемыми пациентом (пациентами) для преодоления представленных терапевту расстройств или симптомов. Терапевтический фокус направлен на наблюдение повторяемых во времени взаимодействий, которые поддерживают и усиливают проблему. Терапевт должен прервать повторяющиеся паттерны дисфункциональных взаимодействий и заменить их функциональными паттернами. С этой точки зрения важно понять, какое представление о своей проблеме имеется у пациента, и что он на основе этого представления предпринял для ее решения.

Другими словами, терапевт должен добиться ясного описания проблемы, «предпринятых попыток решения» и реакций пациента на проблему. После чего терапевт разрабатывает стратегию вмешательства на основе этих «диагностических» данных, согласуя ее с идиосинкразиями субъекта лечения.

Вмешательство, чаше всего состоящее в предписании определенного поведения, должно прервать и изменить повторяющийся пикт увековеченной проблемы.

Согласно группе MRI. даже минимальное изменение внутри ригидной системы вызывает цепную реакцию, которая в конце концов изменяет всю систем}'.

С точки зрения этой перспективы для построения терапевтической программы и стратегий вмешательства необходимо ориентироваться на кажущиеся незначительными цели. Это дает преимущество значительного уменьшения сопротивления пациента (пациентов) изменению. Как это описано Хофманом (Hoffman. 1981), модель краткосрочной терапии, разработанная в Институте психических исследований («brief therapy MRI»), характеризуется экономичностью и элегантностью вмешательства. «Если терапевт хорошо определит последовательность взаимодействий, 5-5878

жизненно важной частью которой является симптом, то тщательно разработанное незначительное изменение может стать достаточным для достижения большого эффекта» (1981, 213).

Направляющая роль терапевта при этом очень тонка и замаскирована, она основывается на кажущейся недирек-тивности и на ощущении того, что пациент сам определяет ход терапии. Замаскированными, производящими впечатление направленности на достижение банального результата являются также терапевтические предписания и директивы: на самом же деле они ориентированы на реальное и конкретное изменение проблемной ситуации.

В заключительном обобщении можно утверждать, что в обеих моделях стратегического подхода одни и те же терапевтические процедуры зачастую сфокусированы на разных моментах — в зависимости от того, что по представлению авторов определенной модели поддерживает существование актуальной проблемы. Излагаемая в данной книге терапевтическая модель, в свете более чем двадцатилетнего применения вышеназванных формулировок и благодаря вкладу последних исследований в области терапии (особенно это касается эффективности и экономичности стратегий, направленных на изменение проблемных ситуаций), понимается как эволюционный синтез стратегического подхода в терапии.

65

Глава 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА В СТРАТЕГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ: ПРОЦЕСС II ПРОЦЕДУРЫ

Конечно, я не могу сказать, будет ли лучше, когда будет по-другому; но могу сказать: если нужно улучшить,

необходимо изменить.

Г. К. Лихтенберг. Книжечка утешен ий

Прежде чем приступить к описанию клинической практики, стоит повторить некоторые основные понятия нашего подхода к терапии.

В стратегической терапии отношения между терапевтом и пациентом не являют собой некую «дружбу за оплату», еще менее они представляют собой отношение «утешения» или «исповедования». Скорее всего, они напоминают шахматную партию между терапевтом и пациентом с его проблемами. Как и в случае шахматной игры, здесь присутствуют: правила игры, ее процесс с развивающимися фазами и серия установившихся стратегий для специфических ситуаций, имеющих целью успешное завершение партии.

В данной главе, по аналогии с учебниками шахматной игры, будет последовательно изложен принятый процесс терапии, от первой встречи терапевта с пациентом до завершения терапевтического вмешательства. Внутри этого изложения будет детально представлена серия разработанных стратегий и особых терапевтических техник, то есть будут представлены обычно используемые процедуры — от начала шахматной партии до завершающего ее «мата».

Вместе с тем мы, конечно, не претендуем на исчерпывающее описание репертуара возможных прикладных стратегий, поскольку в шахматной партии возможно неограни-5 й 67

ченное число комбинаций ходов и контр-ходов, которые зависят от взаимодействия между двумя игроками, а в нашем случае — между терапевтом и пациентом.

Между тем необходимо помнить о существовании одного важного параметра, делающего аналогию терапии с шахматной партией несостоятельной, и из-за которого мы даже попадаем в очевидную несравнимость; этот параметр представлен фундаментальной характеристикой двух типов «игры».

Игра в шахматы яв.ляется игрой с «нулевой суммой» (Хешпапп. 1944), которая обязательно предусматривает победителя и побежденного; в то время как терапия является игрой с «ненулевой суммой», в которой нет победителя и побежденного, а в которой обязательно выигрывают пли проигрывают оба игрока. Действительно, если терапевту удается разрешить проблемы пациента, обойдя его сопротивление изменениям, то оба они выхолят победителями: терапевт получает профессиональное удовлетворение, а пациент рад освобождению от своих проблем. Если терапия заканчивается провалом п партия проиграна, то оба являются побежденными, поскольку пациент остается со своими неразрешенными проблемами, а терапевт переживает фрустрацию и профессиональное разочарование. Поэтому' мы считаем, что. какую бы стратегию ни использовал терапевт для возможно быстрого выигрыша партии против проблем пациента — и даже в том случае, когда он использует манипулятивные. циничные и кажущиеся негуманными по форме стратегии. — партия при этом приобретает глубокую этическую ценность. Процесс и процедуры терапии

Стратегическая терапия представляет собой, как правило, краткосрочное 16 терапевтическое вмешательство, ориентированное на исчезновение симптомов и на реше

68

ние проблемы (проблем), представленных пациентом (пациентами). Этот подход не является поведенческой терапией, но представляет собой реструктурирование и модификацию способа восприятия реальности пациентом (пациентами) и соответствующих поведенческих реакций.

Стратегические терапевты исходят из того убеждения, что решение проблемы требует ломки круговой системы взаимодействий, поддерживающей проблемность ситуации, и модификации восприятия и представлений о мире, которые вынуждают человека к дисфункциональным реакциям.

В этой перспективе обращение к сведениям и информации о прошлом, или к так называемой «клинической истории» субъекта, представляет собой лишь средство разработки наилучших стратегий для разрешения существующих проблем, но не является терапевтической процедурой, как это имеет место в психоанализе. Начиная с первой встречи с пациентом терапевт, вместо того, чтобы изучать его прошлое, концентрирует свое внимание и оценку на следующем:

а) что происходит внутри трех типов взаимозависимых взаимодействий, которые субъект осуществляет ссамим собой, с другими и с окружающим миром;

б) каким образом представленная проблема функционирует внутри данной сложившейся системы отношений:

в) как субъект до настоящего момента пытался справиться с проблемой или решить ее (предпринятые попыткирешения);

г) каким наиболее быстрым и эффективным способом можно исправить существующую проблемнуюситуацию.

Построив одну или несколько гипотез согласно перечисленным моментам и согласовав с пациентом (пациентами) цели терапии, терапевт разрабатывает и применяет стратегии для разрешения представленной проблемы.

69

Если стратегии действуют, то обычно наблюдается явное уменьшение симптоматика начиная с первых шагов терапии и отмечается постепенное изменение в восприятии пациентом самого себя, других и окружающего мира. Это означает, что точка зрения пациента на реальность постепенно сдвигается от ригидности — типичной для поддерживающей проблемную ситуацию перцептивно-реактивной системы — к гибкости восприятия и большей открытости к реальности, вместе с постепенным ростом личной самостоятельности и самоуважения, вызванным констатацией своей способности к решению проблем.

Переходя к последовательному обсуждению стадий терапии, для более наглядного представления процесса мы можем схематично представить фазы терапии следующим образом:17

  1. первый контакт и построение терапевтических отношений;

  2. определение проблемы (симптомы, расстройства, конфликты);

согласование целей терапии:

  1. определение перцептивно-реактивной системы, поддерживающей проблему"

  2. разработка терапевтической программы и стратегий изменения;

  3. завершение вмешательства.

На последующих страницах мы рассмотрим более подробно каждую из этих шести фаз терапии; для более наглядного их представления мы отсылаем читателя к представленным в книге клиническим случаям. 1. Первая встреча

и построение терапевтических отношении

Первый контакт с пациентом является очень важным моментом вмешательства — уже Аристотель говорил, что

70

хорошее начало означает половину сделанной работы. В этой фазе, открывающей терапию, главной целью является построение межличностных отношений, характеризующихся контактом, доверием и позитивным внушением, внутри которых проводится диагностическое исследование и первые маневры по установлению своеобразного терапевтического могущества. Для достижения этой цели основной стратегией является: наблюдение и изучение языка пациента, чтобы говорить с ним на его языке. Другими словами, терапевт должен настроиться на модальности, свойственные пациенту, пришедшему за помощью. Это означает, что терапевт должен адаптировать собственный язык и собственные действия к «представлениям о мире» и к стилю общения пациента. Например, если пациент — человек рациональный и сильно привязанный к логическим категориям, то и терапевт должен говорить с ним в терминах крайне рациональных и логичных, не допуская пиндарического стиля 18; если же перед терапевтом сидит человек с богатой фантазией и с поэтическим уклоном, то с ним следует говорить и действовать в терминах фантазии и творчества, мало привязанных к ригидным категориям логики. На этом примере хорошо видно, что данный маневр противоположен обычно используемому в психоанализе, где пациенту следует научиться языку психоаналитической теории для того, чтобы войти в процесс лечения и следовать ему.

С нашей точки зрения, такой первый шаг фундаментален, поскольку посредством принятия того, что пациент нам предлагает, и в результате общения с ним на его языке устанавливается особый межличностный климат, который делает возможным позитивное внушение, позво.ляющее «манипулировать» и изменять направление действий пациента. Другими словами, это позволяет добиться терапевтического могущества и обойти сопротивление системы

^ Пиндар — древнегреческий поэт-лирик. Поэзия П. отличается сложностью строфической структуры,

торжественной величавостью языка и прихотливостью ассоциативных переходов. — Прим. пер.

71

изменениям. Похожую ситуацию создает опытный продавец, который, чтобы успешно продать свой товар, спокойно принимает любое утверждение клиента, охотно следует его претензиям, не перечит ему и терпеливо подводит его к покупке при помощи своего рода пассивной убедительности, иногда используя эту технику с неблаговидной целью обвести покупателя вокруг пальца. Хороший терапевт при первом контакте с пациентом должен прибегнуть примерно к тому же способу, однако с положительной целью — заставить пациента приобрести большую мотивацию и доверие, дать ему позитивное внушение и, не отрицая его убеждений, подвести его к выполнению в течение терапии действий, которые могут находиться в совершенном противоречии с его представлениями на данный момент. Для углубленного ознакомления с данной стратегией коммуникации читатель отсылается назад, к страницам 44 — 48 данной книги, в то время как мы продолжим описание второй фазы вмешательства, которая, к тому же. протекает одновременно с первой и переплетается с ней.

2. Определение проблемы

Следуя вышеописанной схеме продвижения терапии с целью сфокусированного исследования представленной пациентом проблематики, очень важно четко и конкретно выяснить проблему и выявить интерактивную дисфункциональную систему, которая ее поддерживает. Уже на первой сессии терапевт, основываясь на наблюдении за пациентом и на его объяснении своего расстройства, должен как можно более четко и определенно идентифицировать проблематику, чтобы выделить конкретные прагматические истоки представленной проблемы. Иногда бывает трудно осуществить эту операцию в краткие сроки, пациенты часто расплывчато описывают свои проблемы, и тогда необходимо углубить знание реальности, в которой живет пациент, прежде чем определить вместе с ним проблему и перейти к более активной фазе вмешательства. Все это не должно ставить терапевта в критическое положение, по-

72

скольку, если сессии, на которых выясняется проблема, проводятся следуя упомянутой выше технике «копирования» 19 стиля общения пациента, то они уже представляют собой настоящую форму терапевтического вмешательства и уже в этой фазе исследования нередко наблюдаются симптоматические улучшения. По этому поводу7 уместно вспомнить знаменитый «Хотторнский эффект»20, хорошо известный социальным психологам, чтобы подумать о том, как уже само осознание факта, что кто-то берется нам помочь, может положительно повлиять на нашу ситуацию. Кроме того, как только удастся создать более четкий и конкретный образ проблемы, сразу станет значительно проще найти более быстрое и эффективное решение; таким образом, время, кажущееся потерянным в так называемой фазе диагностики будет наверстано в собственно оперативной фазе. В отношении определения и оценки представленной проблемы терапевт должен учитывать некоторые общие характеристики человеческих проблем, помогающие проанализировать и наилучшим образом определить специфическую ситуацию, в которой находится пациент.

Согласно Гринбергу (Greenberg. 1980) существуют следующие две основные категории проблем, с которыми сталкиваются люди:

а) взаимодействие субъекта с самим собой:

б) взаимодействие субъекта с другими людьми. К этим двум категориям мы добавим третью:

в) взаимодействие субъекта с окружающим миром. Под окружающим миром подразумевается социальное окруже-

73

ние. система ценностей и нормы, регулирующие контекст, в котором живет субъект.

С нашей точки зрения, если даже только одна из этих трех категорий взаимодействия не работает, остальные тоже становятся не вполне функциональны. Действительно, эти три области взаимоотношений, являющиеся неизбежными компонентами существования каждого индивида, взаимодействуют между собой и влияют друг на друга, следуя некоторой форме круговой взаимозависимости. С точки зрения терапии, сфокусированной на предъявленных проблемах, представляется важным определить, каким образом функционирует такая круговая взаимозависимость, и ощущает ли папиент в большей степени одно из трех измерений. В этом случае оно и станет первой зоной вмешательства, посредством которого модифицируется вся перцептивно-реактивная система, характерная для проблемной ситуации пациента. С этой целью, при конкретном определении проблемы, терапевт должен найти ответ на серию следующих вопросов, которые, по нашему мнению, являются кратким руководством к стратегическому' диагностическому исследованию:

  • Какие наблюдаются привычные для пациента поведенческие паттерны'7

Что пациент определяет как проблему'7

  • Каким образом проявляет себя проблема?

  • С кем проблема проявляется, обостряется, маскируется или не проявляется?

  • Когда обычно проявляется проблема?

  • Где и в каких ситуациях?

  • Какова частота и интенсивность проявления проблемы ?

  • В каком контексте или контекстах она проявляется?

Что было сделано и что делается обычно (самим пациентом или вместе с другими) для решения проблемы?

  • Какое равновесие поддерживается проблемой '7 Для чего оно нужно? Какова его функция? Кому или для чего оно выгодно'7

Кто может потерпеть ущерб при решении проблемы?

74

Если говорить об эффективности терапии, то мы считаем, что как только будут изучены и выяснены данные вопросы, терапевт уже сумеет разработать терапевтическую программу' и успешно привести в действие стратегии, нацеленные на ломку замкнутого круга действий и ответных реакций, который поддерживает проблему.

3. Согласование целей терапевтического вмешательства

Определение целей терапии, которое на первый взгляд может показаться очевидным, представляет собой, на наш взгляд, важное прагматическое требование, несущее двойную функцию:

а) с одной стороны, оно яв.ляется хорошим методологическим руководством для терапевта, посколькуориентирует терапевтическую программу в определенном направлении, задавая для достиженияпоследовательность конкретных целей, обеспечивающих поэтапную проверку и контроль проводимой работы;

б) с другой стороны, задание конкретных целей является для пациента позитивным внушением, посколькуведение переговоров и согласование длительности и целей вмешательства обладают свойством повышатьуровень сотрудничества и усиливать веру в положительный исход терапии.

Пациент чувствует себя активной частью проекта изменений, и у него возникает впечатление, что он контролирует развитие терапевтического процесса. Кроме того, согласовывая с пациентом цели вмешательства, терапевт посылает ему следующее сообщение: «Я верю в то. что ты обладаешь способностью и возможностью достичь цели, которую мы задаем»; или же: «Я верю в то, что ты сможешь решить свои проблемы». Такое сообщение является сильным внушением, ориентирующим на изменение, и обычно оно вызывает в пациентах сильную положительную реакцию к сотрудничеству.

По этому поводу в проведенных Розенталем21 экспериментах по изучению эффекта, оказываемого ожиданиями экспериментатора на поведение субъектов эксперимента, показано значительное влияние, которое могут оказать передаваемые одним человеком другому' ожидания в отношении его поведения и его возможностей. Эти эксперименты показали, что положительные ожидания и вера в способности могут сильно увеличить отдачу субъекта при выполнении заданий. Впрочем, в гипнотерапии давно известно, что чем большую уверенность и ожидание выражает гипнотизер по отношению к способности субъекта войти в гипнотический транс, тем легче этот субъект в транс входит.

В свете этих размышлений согласование целей терапии больше не может казаться очевидностью, на которую не стоит тратить время.

Наконец, для согласования целей терапии и ее планирования очень важно, чтобы терапевт построил постепенную прогрессивную шкалу небольших целей, благодаря которой вмешательство не покажется пациенту напористым и анксногенным (вызывающим состояние тревожности). Это нужно для того, чтобы пациент не чувствовал себя чрезмерно подталкиваемым к изменениям: напротив, у него должно сложиться впечатление, что он следует процедуре систематичной и точной, достигая конкретных целей, которые не требуют от него слишком большой ответственности. В противном случае терапевт, желая продвигаться как можно быстрее, рискует сбиться в терапии с верного пути. И действительно, практика показала, что, предлагая пациенту продвигаться медленно, парадоксальным образом достигается большая скорость в достижении изменений: в

^1 Своими известнейшими экспериментами Розенталь продемонстрировал безусловное влияние, оказываемое экспериментатором на проводимый им эксперимент. Или. .лучше сказать, он показал, как экспериментатор посредством своих ожиданий влияет на поведение и продуктивность субъектов эксперимента, независимо от того, яв.ляются ли они мышами или людьми.

76

противном же случае, когда пациента побуждают к слишком сильному ускорению, достигается лишь ужесточение сопротивления и замедление процесса изменений — или даже побег от излишне путающей терапии. 4. Определение перцептивно-реактивной системы, поддерживающей проблему

После осуществления первых трех фаз вмешательства, во время первых встреч с пациентом терапевт должен внимательно изучить представленную ему ситуацию и выяснить, на каких точках опоры она держится. Это означает, что необходимо найти наиболее эффективные рычаги, с помощью которых можно проблемную ситуацию изменить. Следовательно, помимо четкого определения проблемы в фазе 2, необходимо с точностью определить, каким образом она поддерживается и какой из поддерживающих ее факторов с наибольшей вероятностью может быть выбран для успешного вмешательства.

Клиническая практика показывает, что очень часто проблема поддерживается именно предпринятыми для ее решения попытками. Таким образом настоящей проблемой становятся предпринимаемые попытки решить изначальную проблему одним и тем же неподходящим способом.

Страницы:

Получайте свежие статьи и новости Синтона:

Обращение к авторам и издательствам

Данный раздел сайта является виртуальной библиотекой. На основании Федерального закона Российской федерации «Об авторском и смежных правах» (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 N 110-ФЗ, от 20.07.2004 N 72-ФЗ), копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения произведений, размещенных в данной библиотеке, категорически запрещены.
  Все материалы, представленные в данном разделе, взяты из открытых источников и предназначены исключительно для ознакомления. Все права на статьи принадлежат их авторам и издательствам. Если вы являетесь правообладателем какого-либо из представленных материалов и не желаете, чтобы ссылка на него находилась на нашем сайте, свяжитесь с нами, и мы немедленно удалим ее.

Добавить книгу

Наверх страницы


Deprecated: Methods with the same name as their class will not be constructors in a future version of PHP; EasyTpl has a deprecated constructor in /home/s/syntonesru/syntone-spb.ru/include/components/tpl/easytpl.php on line 2

Наши Партнеры