1 Техники детской терапии. Психодинамические стратегии

С.-Петербург +7(812) 642-5859 +7(812) 944-4080

Техники детской терапии. Психодинамические стратегииСкачать


Автор: Четик М.

Предисловие

Данное (второе) издание книги «Техники детской терапии», как и предыдущее, предназначено как для студентов (ассистентов детских психиатров, молодых специалистов в клинической психологии, будущих социальных работников), так и для более опытных практикующих врачей, специализирующихся в связанных с психическим здоровьем разделах медицины, которые заинтересованы в повышении своей квалификации как детских психотерапевтов.

В первом издании был подробно описан ряд клинических случаев. Основным доводом в пользу выпуска книги в исправленном и дополненном виде было намерение значительно расширить материал и дать поэтапное изложение специфики психопатологических процессов у детей и родителей.

Добавлены отчеты о двух тяжелых случаях, описывающие психопатологический процесс с начала до самого завершения, где я рассказываю читателям о моих идеях и действиях в ходе работы с пациентами и далее выдвигаю на первый план те специфические стороны техники лечения, которые было бы трудно раскрыть в кратком отчете.

Другая часть книги, где также расширен и дополнен материал, относится к нашему пониманию роли игры в детской психотерапии. Хотя игровые практики были уже рассмотрены в первом издании, за последние 10 лет в литературе было представлено значительное количество идей и мнений о роли игры в детском развитии, ее использовании во время терапевтического сеанса и укреплении с ее помощью союза между ребенком и психотерапевтом. В новом изложении главы 3 «Центральная роль игры» дается полный обзор и клиническая иллюстрация этих идей. Понимание функции игры — основное профессиональное качество детского психотерапевта.

Настоящая книга сохраняет базовые дефиниции и концепции психотерапии, описанные в первом издании, так же как принцип включения в изложение обсуждения и иллюстрации различных вариантов детской психопатологии. По-прежнему остаются предметом рассмотрения и дополнительно иллюстрируются диагностический процесс и различные подходы к работе с родителями, позволяя читателю легко переходить от теории к клиническим случаям в рамках одного расширенного и дополненного издания.

Часть I. Введение в детскую терапию

Введение

Цель данной части книги — ввести читателя в ту область психотерапии, объектом которой является ребенок как особый тип пациента. Это означает необходимость близкого знакомства с эмоциональным и познавательным миром ребенка и сопоставление маленького пациента со взрослым по степени готовности к психотерапии. Главы 1 и 3 сосредоточивают внимание на этих различиях. Некоторые из них обусловлены «незрелостью» ребенка, его зависимостью от родителей, а также тем, что он находится в процессе непрерывного развития. Эти различия видоизменяют процесс психотерапии, его структуру, а иногда и цели самого лечения. С помощью материала, приведенного в этой части книги, иллюстрируются и обсуждаются необходимые дополнения и изменения метода.

В наибольшей модификации при работе с детьми по сравнению со взрослыми нуждается форма общения между пациентом и терапевтом. Важнейшая цель всей психотерапии — работа с эмоциональной жизнью пациента. Игра становится основным средством взаимодействия с большинством детей, так как для ребенка это главный способ выразить свою эмоциональную жизнь. Глава 3 вводит читателя в круг этих проблем. В ней внимание фокусируется на том, как важна игра в развитии личности, во взрослом возрасте так же, как и в детстве. Здесь рассказано, как подготовить почву для игры, как способствовать ее началу в ходе сеанса и как использовать ее, когда она начинается. Рассмотрение данных тем проходит красной нитью сквозь всю книгу, будучи подкреплено клиническим материалом.

Хотя именно главы 1 и 3 по преимуществу являются введением в методику детской терапии, описание процесса диагностической оценки в каждом рассматриваемом случае подготавливает психотерапевта к решению специфических проблем, которые возникают в ходе лечения. Диагностическая оценка происходит в процессе психотерапии, являясь неотъемлемой ее частью. В главе 2 рассматриваются следующие вопросы: как проводить диагностическую оценку, как строить диагностическую формулу и как оценка личности может быть использована для построения общего плана, прогнозирования и улучшения качества терапевтического процесса.

Глава 1. Основные характеристики пациента-ребенка

Чтобы заниматься детской психотерапией, необходимо ориентироваться в том, что представляет собой мир ребенка. Цель данной главы состоит в том, чтобы «подготовить почву» и дать общую ориентацию в отношении юного пациента. К сожалению, обычна тенденция привнесения опыта, сформированного взрослым миром, и взрослой модели лечения в детскую терапию. В психотерапии взрослых большинство методов лечения были разработаны по отношению к пациенту с относительно устойчивой, структурированной личностью и Эго. Отличительный признак ребенка-пациента, однако, состоит в том, что его личность пребывает в состоянии эволюции и непрерывного изменения и его Эго — незрелое. Что это значит — пытаться заниматься психотерапией, когда механизмы защиты пациента, как и следует ожидать, хрупки, когда его познавательная способность невелика, когда чувство страха возникает чрезвычайно легко, когда Суперэго ограничено и когда может доминировать вера в волшебство и всемогущество? В этой главе обсуждаются пять основных вопросов.

  1. Неустойчивое состояние детского Эго.

    Детское Эго хрупко и неразвито, что делает ребенка очень трудным пациентом.

  2. Потребность в действии у ребенка: функция игры.

    Действие доминирует в работе с ребенком, и психотерапевт должен сам превратиться в играющего.

  3. Зависимое состояние ребенка: роль родителей.

    Основная задача — понимание и зачастую модификация семейной динамики.

  4. Процесс развития ребенка: необходимость роста.

    Лечебные отношения включают в себя психотерапевта как реальный объект, фигуру, которую необходимо идентифицировать, и психотерапевта как «фасилитатора развития».

  5. Встречные реакции на пациента-ребенка: внутренние реакции психотерапевта.

    Ребенок-пациент вызывает уникальные эмоциональные реакции, которые необходимо понимать.

Неустойчивое состояние детского Эго

Детское Эго по природе своего развития нестабильно по сравнению с Эго взрослого, оно постоянно меняется, регрессирует и стоит намного ближе к миру первичного процесса. Зачастую возникает нестабильность границ Эго, особенно в период стресса. Под понятием первичный процесс мы подразумеваем такой психический процесс, в котором имеет место приостановка деятельности или отсутствие логического аспекта психики, и элементы бессознательного выражаются в примитивных формах без осведомленности о реальном времени. За некоторыми исключениями в лечении ребенка преобладает отреагирование. Он стремится к переживанию своих удовольствий и страхов, и его расстройства проявляются в форме прямого действия и игры, по мнению Олдена, Фрейда и Энтони (Olden, 1953; Freud, 1965; Anthony, 1964). Дейвис (Davies, 1999) обсуждает некоторые из специфических детских страхов, которые создают разрушительное поведение: реакции на агрессивные чувства, боязнь быть замещенным в родительской любви, неудачи в контроле телесных функций, боязнь быть отвергнутым сверстниками и связанные с этим страдания, страхи, вызванные неадекватным исследованием реальности и волшебным мышлением.

Для обращения к этой проблеме было бы полезно рассмотреть маленького пациента-ребенка. Марк, пяти с половиной лет, при его диагностической оценке и на ранних стадиях лечения, ярко олицетворяет состояние детства. Его эмоциональное состояние довольно нестабильно. Несмотря на то что расстройства у Марка весьма значительны, этот пример иллюстрирует, хотя и в несколько преувеличенном виде, все те проблемы, которые возникают при работе с пациентом-ребенком.

Клинический материал

Марк был направлен ко мне по причине своей длительной борьбы с окружающими и поведения, зачастую полностью выходящего из-под контроля. Марк был небольшого роста, но крепко, пропорционально сложенный ребенок, и выглядел, как будто был «готов к бою». Он обладал приятной внешностью: смуглый, с яркими чертами лица, был похож на мать. Его появление было чрезвычайно бурным. Он лазал, вертелся, носился, вместо того чтобы просто переходить с места на место.

Его родители рассказали, что основной формой отношений Марка с окружающими, а особенно с матерью, является борьба, и они, кроме того, отметили, что уже находятся в полном тупике в своих попытках взаимодействовать с ним. Они чувствовали, что исчерпали до предела все возможные методы — они говорили с Марком, убеждали его, наказывали и шлепали и даже предоставляли ему специальные полчаса «времени Марка» в день, но ничего не помогало.

Что касается истории болезни, то трудности с Марком начались, судя по всему, в течение его третьего года жизни, когда мать была беременна его братом Ричардом. (В семье было три мальчика: Джейсон на два года старше Марка, Ричард на два года младше его.) В то лето, когда протекала беременность, было особенно жарко и влажно, и миссис Л. казалось, что вынашивать Ричарда ей трудно и утомительно. Марк очень активно учился ходить. В добавление ко всему она сосредоточивалась на переменах, происходивших в ней. Она стала более раздражительной по отношению к Марку, менее терпимой. Она сообщила мальчикам о том, что приближаются роды, за ночь до того как Ричард родился; Марк к тому моменту как раз научился вылезать из своей кроватки.

Когда миссис Л. вернулась домой с новым малышом, трудности начали усугубляться. Однажды вечером она обнаружила Марка, сидящего в кроватке верхом на малыше, и тогда она начала запирать Марка ночью в его спальне на ключ. Он выразил мощный протест, и она сдалась и открыла дверь. Но теперь Марк постоянно вылезал из своей кроватки. Она и ее муж, желая как-то удержать его внутри кровати, надстраивали все более и более высокое ограждение. Выказывая невероятные усилия, Марк перелезал через все преграды с целью освобождения.

Этот образец демонстративного неповиновения распространился на все сферы семейной жизни. Что касается обучения пользоваться туалетом, то Марка заставляли садиться на горшок, но пачкался он сразу после вставания. Мать начинала сердиться и выходила из себя. В трехлетнем возрасте Марка, если можно так выразиться, «приучали» проситься на горшок во всех необходимых случаях, тем не менее на момент его диагностической оценки имели место ежесуточное ночное недержание мочи, пачканье штанишек время от времени и периодическое обмачива-ние в течение дня. Мать также описала примеры провокационного пачканья — случаи, когда он просто спускал штаны и испражнялся на соседский газон.

По мере того как расширялись горизонты деятельности Марка, распространялось вширь и его антисоциальное поведение. Он стал своего рода «кошмаром» для района, где жил. Он часто бывал агрессивен со своими друзьями на улице, он мог внезапно ударить и пихнуть без всякой на то причины. Он возглавлял маленькие набеги на соседские дворы и мог взять шланг для поливки, включить воду и направить ее в кухню или подвал. Его мать саркастически заметила, что их семья стала «весьма популярной» в квартале.

Несмотря на историю трудностей поведения и неподконтрольные действия, было невозможно предвидеть бурю, разразившуюся в первые месяцы лечения. Марк проявлял абсолютную неуправляемость в каждом интервью, зачастую спустя первые несколько минут после начала. Его поведение свидетельствовало о явной панике, агрессивности и саморазрушении. Вот пример одного из ранних сеансов.

Марк вошел в кабинет врача и быстро подбежал к домику и конструкторам. За минуту он собрал мамину кровать, папину кровать в одной комнате и детскую кроватку в другой. Между маминой и папиной кроватями последовала мощная борьба, причем папина часто оказывалась сверху. Страшные звуки раздавались из комнаты, и малыш испугался.

Внезапно детали конструктора разлетелись, а домик был перевернут вверх дном. Марк принялся стремительно карабкаться по мебели, не обращая никакого внимания на то, что ему говорил терапевт; он скакал и кидался на диван до тех пор, пока не ушиб руку. Он завопил от боли и отдыхал несколько минут. Вдруг он сорвался с места снова. Теперь он решил снять с себя обувь и носки и провертеть дыру в штанах. Казалось, им овладело безумие, он переворачивал стулья, кидался подушками и орал на терапевта. Он явно был страшно испуган и звал свою мать, за которой терапевт пошел вместе с Марком. Он закончил интервью тем, что снял штаны и попытался помочиться на пол. Казалось, что любая игра, к которой обращался Марк, быстро порождала повод для жутких страхов, связанных с этой игрой. Описанная выше первоначальная сцена была лишь одним из примеров. Дети обычно выражают свой страх путем моторной разрядки. Так, когда Марк испугался того сексуального материала, который раскрыла его игра, он выразил свой страх на языке детей — через крики, швыряние предметов и борьбу.

Через 2 недели лечения его родители доложили на «экстренной» встрече, что Марк напал на другого мальчика так жестоко (он протащил его волоком за капюшон куртки через целый квартал), что его теперь приходилось сопровождать в школу и из школы. Директор предупредил, что этот случай вместе с предыдущими случаями его плохого поведения может повлечь за собой временное исключение его из школы.

Вскоре стало ясно, что психотерапевту необходимо установить твердый и неукоснительный контроль. При первом признаке тревоги психотерапевт убирал все «бросаемые принадлежности» из комнаты — стулья, подушки, бумаги; все это было сложено в стенной шкаф, который запирался на ключ на все оставшееся время сеанса. Правила лазания (например, запрыгиванье на стол или на диван в обуви запрещено) должны были полностью выполняться сразу и без оговорок. Психотерапевт сопровождал Марка в туалет и в случае необходимости входил туда в любой момент. В течение этого раннего периода лечения, когда создавалась психотерапевтическая среда и разрабатывался план лечения, психотерапевт использовал методы вербального и физического воздействия и работал над дифференциацией контроля и наказания. Например, на раннем этапе лечения психотерапевту иногда приходилось держать Марка. Марк всегда в таких случаях пугался, так как он ожидал, что ему сделают больно. Тогда психотерапевт спокойно объяснял, что он держит Марка для того, чтобы тот не сломал что-нибудь и не причинил себе боли, и что он отпустит его как только Марк успокоится. Позже, когда все успокаивалось, он продолжал объяснять ему, отчего он держал его, даже несмотря на то что Марк беспокоился, что доктор сделает ему больно.

Открытость психотерапевтической ситуации быстро показала панически пугающий Марка скрытый материал (например, мамина и папина кровати), и терапевт отметил регрессию, панический страх и расстройство. В 1982 году Энтони (Anthony, 1982) описал маленького ребенка в когнитивных терминах.

В ребенке, как первым указал Пиаже, господствует эгоцентризм. Он не является сознающим себя мыслителем, и он радикально отличается от подростка или взрослого. Его мышление в высшей степени конкретно, упрощенно операционально и обращено в настоящее. Ребенок никогда не думает о том, что он думает, он имеет ограниченные способности к размышлению и испытывает трудности в создании спонтанных ассоциаций между идеями и событиями, широко отделенными друг от друга во времени и пространстве.

Это относительно неразвитое состояние детского Эго имеет важное значение в начале процесса лечения.

Способность к мотивации

В то время как у ребенка отсутствует врожденная способность к мотивации в начале лечения, указывали Тайсон и Тайсон (Tyson & Tyson, 1986), потенциальный взрослый пациент обладает многими различными способностями. С самого начала взрослый анализирует свою эмоциональную жизнь и начинает осознавать важные для него неудачи. Например, он может признать, что у него стабильные трудности в создании полноценных сексуальных отношений, и сделать вывод, что он каким-то образом сам способствует появлению собственных проблем. Или он может осознать, что он систематически не справляется с работой, несмотря на то что у него есть способности. Он воображает свое будущее состояние, в котором у него не будет этих симптомов и он сможет преуспевать как во взаимодействиях с противоположным полом, так и в работе. Новый компонент, который потенциально может содействовать этому изменению, — психотерапия, посредством которой он может избавиться от явлений внутреннего торможения и сопротивления. Таким образом, взрослый пациент имеет целый ряд способностей Эго, включая способность самонаблюдения, чтобы изучать состояние своего «я», и способность проецировать себя на будущее, чтобы изучать улучшенное состояние своего «я». Эти способности абсолютно недоступны пациенту-ребенку, утверждал Риз (Rees, 1978). На первых сеансах, описанных выше, Марк явно хотел убежать прочь от этой новой и пугающей ситуации. Психотерапевтическая среда была устрашающим местом, и он ходил туда только потому, что его заставляла семья. Его отношение к лечению типично для детей, и мы не видим мотивации, которая налицо у взрослого пациента.

Интересно, однако, отметить, что Марк несомненно выражал аффективный материал на одном из ранних сеансов, где мамина и папина кровати (сексуальные действия) пугали детскую кроватку. Марк не давал сознательно материала в коммуникации с психотерапевтом. Скрытый инстинктивный материал, лежащий в основе расстройства, входит в игру и деятельность ребенка, и он служит направляющей силой в лечении ребенка. Однако было бы заблуждением предположить, что ребенок «дает» этот материал психотерапевту как равноправный участник диалога.

Способность выносить боль и страх

Марк, подобно большинству детей, не может вынести мысль о том, что у него есть какие-то проблемы, и этим он отличается от взрослого пациента. Отчасти способность признать внутреннюю проблему зависит от умения до некоторой степени терпеть состояние страха и дискомфорта. У детей имеется сильная тенденция к экстернализации всех проблем и к перемещению чувства вины вовне, как считал Борнштейн (Bornstein, 1948). Например, когда терапевт заметил, что Марк, возможно, имел «проблемы с драками» в школе, Марк незамедлительно нашел оправдание своему поведению. Он знал, что они все злились на него и все хотели его побить. Логические конфронтации типа «Ты считаешь, что все в твоем классе хотят тебя побить?» никак не воздействовали на его потребность спроектировать вину на других и избежать неприятной ситуации. Ребенок-пациент вроде Марка не является активным участником психотерапевтической работы на ранних стадиях лечения.

Терапевт как пугающий объект

Описание психотерапевта родителями Марка как «человека, который поговорит с Марком и поможет ему», было воспринято ребенком как попытка просто убаюкать его страхи относительно опасностей в этом новом незнакомом окружении. Он отреагировал выражением ужаса и враждебности. Его явным желанием было убежать прочь от этой порождающей страх ситуации и спастись от лечения. Дети обладают малой способностью устанавливать союз на раннем этапе лечения. Многие начинающие детские терапевты думают о себе как о стремящихся быть полезными и заботящихся о ребенке-пациенте. Детский образ психотерапевта редко соответствует тому, как терапевт сам себя видит.

Суммируя сказанное, мы можем сказать, что дети редко мотивированы изначально, обычно они ищут бегства из порождающей страх ситуации и проецируют (т. е. приписывают свои собственные внутренние ощущения другому человеку) агрессивность и побуждения к нападению, которые у них возникают, на терапевта. Состояние детского Эго обычно делает ребенка безвольным пациентом. В целом в работе с детьми необходимо учитывать уязвимость детского незрелого Эго. Необходимо осознавать степень фрустрации, которую способен вынести ребенок и приспосабливаться к детским чувствам (Harley, 1986). Установление взаимопонимания и помощь детям в их осознании внутренних трудностей является задачей терапевта на ранней стадии лечения.

Потребность ребенка в игре: функция игры

В психотерапии взрослых основной способ выражения эмоциональной жизни пациента — вербальный. Дети, однако, находятся в процессе развития своих функций вторичного процесса мышления, так же как своей способности формирования символов. Поэтому вербализация для них трудна, особенно для выражения эмоций (Peller, 1954). Естественная тенденция для ребенка — телесная разрядка дискомфорта и напряженности, что и демонстрировал Марк.

Дети, несомненно, изучают «язык» мира взрослых и часто используют его в силу его достоинств как «языка подражания». Так, Марк сказал своему терапевту во время одной из их ранних встреч, что он пришел к нему из-за своих «проблем с драками». Это не было результатом самонаблюдения, а было неким паллиативом, брошенным терапевту с целью отделаться от него. Марк совершенно не считал, что его драки были какой-то проблемой — действительно, для него это было необходимой формой выживания в спроецированном им враждебном мире.

Дети естественным путем развивают свой эмоциональный мир и выражают его в зависимости от возраста в активной, частично вербальной форме — игре (Sandler, Kennedy& Tyson, 1980). Игра рождается во внутренней жизни ребенка и характерным образом выражает серьезные конфликты или способы защиты. Когда ребенок шести лет надевает на себя пару шестизарядных револьверов и значок шерифа и с важным видом расхаживает по дому, это часто означает попытку преодоления естественного внутреннего источника чувства беспомощности и малости. Ему удается временно справиться с чувством собственной незначительности, и он извлекает пользу из этого процесса в различных формах в течение всего периода детства. Как считал Энтони (Anthony, 1986), «юные пациенты говорят более свободно, спонтанно и в меньшей степени склонны занимать позицию самообороны, используя язык игры, так как они, кажется, предсознательно считают эту особую сферу весьма далекой от нажимов и требований повседневной жизни».

Детский психотерапевт должен использовать эту форму коммуникации, которая находится «между» примитивным поведением и вербализацией. По сути, кабинет психотерапевта должен являться «детской игровой площадкой», так чтобы мир ребенка мог быть спроецирован на нее — неструктурированная обстановка, где можно найти бумагу, цветные карандаши, ножницы, конструктор, кукол и т. п., где внутренние персонажи ребенка оживут. Задача терапевта — способствовать проявлению в игре внутренних трудностей и переживаний ребенка. Нижеследующий клинический материал показывает развитие игры на ранних стадиях лечения Марка.

Клинический материал

Крайне экстремальное поведение Марка на ранних стадиях лечения выражало некий сплав страхов, но постепенно определенные темы стали различимы, и поэтому с ними стало легче работать. Марк панически боялся всего того, что связано с понятиями «врач», «лечение», самого кабинета, панически боялся терапевта, его пугала необходимость разлучаться с матерью на время сеансов. Скорее само поведение, чем слова Марка, обнаруживало, что его беспокоит верхний свет, отверстия в звукоизоляции, стенной шкаф, его дверцы. Психотерапевт начал активную и целенаправленную игру с Марком. Это был критический момент. Психотерапевт, используя страхи, выражаемые Марком как материал, создавал для них игровую форму. Доктор объявил игру под названием «камера пыток», вербализи-руя полное страхов восприятие Марком его кабинета, и стенной шкаф превратился в «камеру пыток». Отталкиваясь от этого, Марк вел игру. Либо он, либо психотерапевт были заперты в нем в течение многих дней. Их избивали, или мучили голодом, или оставляли без воды для питья. Марк плакал и стонал. Только после того как эта игра была повторена множество раз, прямо обращенные к Марку слова стали иметь какой-то смысл. Теперь психотерапевт мог ему объявить: «Неудивительно, что ты отчаянно дерешься, если ты думал, что такое могло с тобой произойти здесь».

В качестве альтернативы Марк решил сыграть в «гостиную». Он постучался и вошел в «гостиную», а не в кабинет врача. Он удобно уселся и попросил еды и молока, которые психотерапевт понарошку ему и дал. Кабинет стал домом, психотерапевт превратился в дающую маму, и Марк в дальнейшем затевал эту игру, когда он беспокоился из-за разлуки с мамой.

Спустя примерно месяц после начала лечения Марк начал чаще использовать игровые формы. Темами игр зачастую были: опасность, атака, контратака и победа. Например, подушка становилась монстром, который внезапно напрыгивал на него. Сначала он был ошеломлен, но затем сам, подобно рычащему монстру, одолевал неприятеля. Подобно рычащему монстру, он, однако, мог преследовать и мебель, и терапевта. Психотерапевт начал идентифицировать рычащую, выходящую из-под контроля часть Марка как «львиную часть». «Когда ты пугаешься, то становишься львом». «Ну, снова мы видим льва». «Насколько большие неприятности причинит Марку дикая львиная часть?» «Он никогда не знает, что лев захочет сделать — как это вдруг проявится». Поведение Марка часто было импульсивным. Однажды он разбил вдребезги свой любимый «Волшебный экран», который принес с собой, чтобы показать терапевту, потому что он гордился своими рисунками. Психотерапевту удалось идентифицировать себя с шоком и удивлением Марка после того, как лев прорвался наружу. «Что же происходит с Марком?» — размышлял терапевт вместе с ним.

Львиная часть Марка также не обращала внимания на нормальные правила осторожности и безопасности, и это иногда выходило на уровень бесшабашной удали. Марк принес к терапевту куклу Майти Маус, с которой, как он рассказывал, он вместе спал. Во время сеансов Майти Маус небрежно сидел на краю подоконника и при помощи Марка в конце концов падал вниз в пропасть. Или же Майти Маус взгромождался на верхушку игрового стола. Ветер опрокидывал его на валуны в долине внизу, но в последний момент Майти Маус отскакивал невредимым — он был неуязвим.

Проблемой поведения Марка в целом была его потребность играть с опасностью. Его мать рассказывала о том, как он катается на двухколесном велосипеде на полной скорости по улицам и не смотрит на машины. Бесшабашный удалец несколько раз заблудился, пересекая улицы с напряженным движением. Однажды терапевту позвонили с сообщением о том, что Марк вылез на крутую крышу в дождь. Сначала, когда терапевт обратился к обсуждению некоторых из этих инцидентов в спокойном и серьезном тоне, Марк этим бравировал. Но при обсуждении инцидента на крыше, когда врач заметил, что львиная часть Марка может в один прекрасный день затащить его слишком далеко и что может случиться что-нибудь такое, что он уже никогда не сможет изменить или исправить, реакция страха у Марка была чрезвычайной. Он внезапно выдохся, прилег на диван, засунул большой палец в рот, принялся тереть ухо и схватился за свой пенис. Он сказал терапевту: «Ведь я мог упасть и умереть».

Львиная часть Марка постепенно становилась более отчужденной от Эго. Во время одного сеанса, после жестокой схватки с терапевтом, Марк на какое-то время впал в задумчивость. Он сказал врачу, что ему очень трудно быть хорошим. Доктор признал, что это проблема, но что он чувствует, что может Марку помочь. Марк начал серии признаний, которые он выразил в играх. Он рассказал терапевту о мальчике по имени Гарри (а не Марк) который был очень необуздан, но боялся привидений. Марк устроил «ночь» в кабинете (затемнил комнату) и проиграл сцены в лицах. Пришел грабитель, и Гарри испугался. Даже когда грабителя уже посадили в тюрьму, он периодически сбегал, чтобы снова напугать мальчика. Когда психотерапевт заметил, что Марк сам испытывает страх каждую ночь и, кажется, видит плохие сны, Марк захотел узнать, «сможет ли доктор забрать их прочь».

В добавление ко всему Марк начал исследовать свое тело на предмет ран и царапин и с беспокойством признавался о сломанных вещах. Была разыграна ситуация пачканья. Однажды психотерапевт и Марк понарошку предприняли путешествие на поезде (сдвинули рядом два стула), и вдруг Марк «наложил» в штаны. Он вынул воображаемое содержимое своих штанов, швырнул в лицо психотерапевту и сказал ему, что он так отвратителен, что Марк не может на него и смотреть. Когда врач заметил, что для Марка, должно быть, тяжело, когда он иногда «накладывает» в штаны прямо в классе, Марк очень грустно ответил, что его школьное прозвище — «Трусы», и «Вы знаете, что это значит "грязные трусы"».

Поведение Марка в кабинете разительно изменилось. Порой он мог обсуждать некоторые страхи и показывать свои боязни, но только посасывая большой палец.

Также он мог быть полностью поглощен ручным трудом, к которому у него были большие способности. Он подробно рисовал и конструировал сложные замки, изобилующие крепостными рвами, башенками и причудливыми стенами, используя для этого Лего и кубики.

Психотерапевтический союз начал становиться теснее, когда Марк переключил свое внимание с абсолютного действия на источник внутренней озабоченности и беспокойства.

В вышеописанном клиническом случае психотерапевт с самого начала осторожно работал с целью построить мост между неподконтрольным поведением ребенка-пациента и игрой. Он выяснил страхи и боязни Марка, придумав игру с «камерой пыток», так как заметил, что ребенок украдкой поглядывал на стенной шкаф. Как только игра была разыграна, боязнь Марка начала принимать некую структурированную форму, которую могли наблюдать как психотерапевт, так и пациент. Только тогда вербализация психотерапевта могла быть включена в процесс взаимодействия: «Неудивительно, что ты так отчаянно дерешься, если ты думал, что такое могло с тобой произойти здесь». Одна из основных функций игры — изменить болезненные, непреодолимые аффекты, которые иногда возникают у детей в периоды, когда они испытывают страх, и обеспечить естественное средство для выражения этих аффектов.

Из-за того что игра рождается во внутренней жизни ребенка, она характерным образом выявляет основные внутренние проблемы. Уже вскоре после начала лечения Марк ввел в игру Майти Мауса. Майти Маус оказывался перед лицом всевозможных ужасных катастроф, от которых он спасался в самый последний момент. Например, сброшенный ветром с горы и уже почти разбившийся в глубокой пропасти, Майти Маус в самый критический момент использовал свою волшебную способность летать. Майти Маус явно представлял собой саморепрезентацию, то есть он изображал Марка. Сам Марк был маленький и всегда боялся, что взрослый мир нападет на него — у него было много страхов полного уничтожения и кастрации. Он, как и Майти Маус, сталкивался с опасностями или сам провоцировал их и бесстрашно им «противостоял», а затем использовал волшебные средства, чтобы спастись. Если бы настоящий Марк испугался машин на улице, он бы «бесстрашно» направил свой двухколесный велосипед в середину потока машин, пренебрегая любой опасностью. Майти Маус в его игре изображал Марка, который в этом случае развил стиль поведения, свойственный противофобическому типу, чтобы справляться с огромным внутренним страхом. Задачей детского психотерапевта является обеспечение структуры для возможности «появления на свет» этих внутренних персонажей, чтобы пациент и психотерапевт смогли бы не спеша вместе подумать о них.

Психотерапевту надо не только оборудовать сцену для игры, но также и стать «играющим» в мире ребенка. Если Марк атаковал врача и при этом рычал, терапевт разыгрывал роли под руководством Марка. Психотерапевт и ребенок разыгрывали рычащего монстра и испуганного человека. В то же самое время, используя слова, которые способен понять ребенок, доктор постепенно подходил к цели вербализации. Терапевт добивался того, чтобы заставить Марка идентифицировать часть себя — свою «львиную часть». Этот метод способствовал самонаблюдению Марка без акцента на самоосуждении (львы иногда атакуют и дерутся, но они также и храбрые). Позже Марк и его психотерапевт смогли вместе установить, что приводило в действие этого льва и вовлекало Марка в неприятности. Терапевт смог начать работать с Марком, чтобы установить причину и следствие его агрессивности, но эта перемена могла осознанно произойти только через мир детской игры. Данная теория более подробно рассматривается в главе 3, а также последовательно по всему ходу изложения.

Данный период работы с Марком показал изменения и развитие союза с психотерапевтом. Марк выказывал подлинную озабоченность своим поведением («Мне так трудно быть хорошим мальчиком») и рассказывал о своих страшных снах, страхах царапин, о проблеме «накладывания в штаны» (пачканья). Он надеялся, что терапевт освободит его от этих тяжелых тревог.

По истечении какого-то времени часто становится возможным помочь юному пациенту избавиться от некоторых из его проблем через экстернализацию (выталкивая проблему наружу и не позволяя ей в дальнейшем навязывать себя). Несколько факторов способны воспитать в ребенке более глубокое осознание внутренней жизни. Один — общая установка психотерапевта на выражение неприятия проблемного поведения в принимающей, неосуждающей манере. Например, «на повестке дня» были проблемы Марка с драками. Когда терапевт осветил эти проблемы как «львиные чувства» Марка, их уже можно было изучать без того, чтобы Марк испытывал страх нападения. Он гордился своей силой, несмотря на то что временами она вовлекала его в неприятности. Второй фактор — фактор идентификации. Когда развивается позитивная привязанность, юный пациент хочет идентифицировать себя с доктором. Часто психотерапевт поощряет вторичный процесс мышления (зрелое, здравое отношение к себе, вербализация и т. п.). Так, психотерапевт Марка мог подчеркнуть, как хорошо иногда Марк использует своего «мыслителя», или выразить, какое хорошее впечатление на него произвело то, что Марк был в состоянии слушать доктора в этот раз, несмотря на то что это его пугало.

Состояние зависимости ребенка: роль родителей

Другой существенной особенностью, в значительной степени влияющей на процесс психотерапии ребенка, является явная физическая и эмоциональная зависимость от семьи. Ребенок чрезвычайно близок к своим родителям, и родители обеспечивают основной источник мотивации для роста и развития — основные источники удовольствий, но также и страхов. Потребность в любви и одобрении объекта и страх потери любви этого объекта формируют развитие влечений ребенка (какие стимулы допустимы), возможности Эго (через идентификацию) и структуру Суперэго (интернализация родительских запретов и ценностей) (Ackerman, 1858; Cutter& Hallowitz, 1982; Fraiberg, 1954; Kessler, 1966). Дэйвис (Davies, 1999) упоминает о целом ряде «факторов родительского риска», таких как конфликтные отношения родителей, распад семьи, сверхсуровые родительские требования, насильственный стиль семейных отношений и дурное обращение с ребенком, что особенно плохо действует на растущего ребенка. Понимание отношений родителя и ребенка должно быть центральной частью диагностического процесса, и при необходимости работа с проблемными отношениями родителя и ребенка должна быть частью процесса лечения ребенка.

За последние годы было проведено значительное количество исследований объектных связей между родителем и ребенком на основе теории привязанности, разработанной Боулби (Bowlby, 1988). Взрослые, неспособные ответственно отвечать на привязанность, сохраняют эту модель поведения, становясь родителями, и таким образом способствуют быстрому возникновению расстройств у своих детей. Характерные модели мы видим в следующих выборочно взятых случаях: «Отстраняющиеся» родители с большой степенью вероятности воспитывают «необщительных» детей (Main et al., 1985). «Чрезмерно озабоченные» взрослые воспитывают «амбивалентных» детей (Bartolomew& Horowitz, 1991), и «дезорганизованные» родители создают «дезориентированных» детей (Main & Hesse, 1990). Эти данные подтверждают мысль о том, что родители обладают огромным влиянием на эмоциональное развитие своих детей.

В ходе лечения хороший рабочий союз с родителями играет решающую роль, потому что ребенок очень хорошо осведомлен об отношении родителей к лечению. Ритво (Ritvo, 1978) указывал, что «точно так же, как родитель вкладывает деньги в игрушку для маленького ребенка, чтобы тот играл, взрослый вкладывает деньги в терапевта для ребенка с целью снятия дискомфорта и страданий».

К сожалению, работе с родителями зачастую оказывается сопротивление, или она воспринимается как огромное затруднение. Некоторые авторы открыто призывают к минимальному контакту или вообще отказу от него, тогда как другие неохотно взваливают на себя это «бремя», как указывали Корман, Файнберг, Гел-ман и Вейсс (Kohrman, Fineberg, Gelman & Weiss, 1971). Я полагаю, что работа с родителями безусловно является центральным аспектом детской психотерапии и что в большинстве случаев именно от качества этого аспекта работы зависит, будет ли лечение успешным или неудачным. Нижеследующий материал показывает взаимодействие Марка и его матери.

Клинический материал

Из истории расстройств Марка было ясно, что отношения между матерью и сыном имели затяжной противоборствующий характер. На еженедельных встречах с психотерапевтом миссис Л. была открыта для сотрудничества и сознательно и быстро (по совету врача) установила более эффективные ограничения в доме, что дало возможность контролировать отреагирование Марка. Когда мы пришли к пониманию того, что кое-что в хаосе действий Марка происходило из-за перевозбуждения, миссис Л. (на домашнем фронте) установила конфиденциальные правила пользования ванной и туалетом и ограничила визиты Марка в спальню в то время, когда она одевалась.

После нескольких месяцев лечения влечение к опасности стало одной из самых заметных черт поведения Марка. В кабинете врача он активно лазал; это было так, как будто перед ним стояла задача взять сложное препятствие, и он стремился справиться с этим испытанием. Например, для него стало важным определить, сможет ли он залезть на высокий подоконник и там сидеть. Но утолить жажду опасности Марк никак не мог. Оказавшись на подоконнике, он захотел узнать, сможет ли он проползти по подоконнику, и когда ему это удалось, он попытался пройти по нему и так далее, и так далее. Постепенно стало очевидным, что мать Марка играла важную роль в этом противофобическом методе обращения с опасностями.

На сеансе мать Марка рассказала, что он, не умея плавать, убежал из дома — как выяснилось позже, к соседскому бассейну. Семья находилась в страшном напряжении в течение нескольких часов, но когда она рассказывала об этом жутковатом событии, характерная улыбка полнейшего удовольствия освещала ее лицо. Марк фантастически находчив: он отыскал бассейн сам, в семи кварталах от дома; он уговорил охранника впустить его, вопреки правилу, запрещающему входить в бассейн без родителей и устанавливающему минимальный рост для входа — 48 дюймов, в то время как Марк был значительно ниже. На тот момент курса психотерапевтического лечения Марк был сосредоточен на своей боязни утонуть. Его мать рассказывала обо всех этих событиях, всех трудных ситуациях и чудесных спасениях, которые произошли с Марком, как о захватывающих приключениях и явно выказывала интенсивное внутреннее удовольствие. Было очевидно, что значительная часть опасных и рискованных устремлений Марка посредством либидо подкреплялась самой миссис Л. Она неявно передавала ему свое удовольствие. Она отдавала себе отчет в том, что хотя эскапады Марка пугали ее, они вместе с тем доставляли какой-то части ее самой некое удовольствие, и признавала этот факт. Эти реакции стали объектом нашей с ней совместной работы.

При контактах с миссис Л. на психотерапевта произвела сильное впечатление ее особая идентификация с Марком. Она указывала на то, что, хотя проблем с Марком, возможно, было больше, чем с его братьями, у него также был и уникальный потенциал. Он обладал более живым характером, его отличало особенное упорство, которое отсутствовало у них, и физически он был более привлекательным ребенком. Мать всегда могла заставить старшего брата Джейсона делать все, что она хотела; он одевался сам, без каких-либо вопросов об одежде, которую она вынимала для него. Но если Марк решал, что он хочет надеть что-то по собственному выбору, мать могла хоть на голове стоять, но это бы ничего не изменило. Когда она рассказывала об этих инцидентах, характерная улыбка выражала ее явное удовольствие от мужской агрессивности, проявляемой Марком.

Особое отношение к Марку у миссис Л, сформировалось рано. Когда он родился, она чувствовала, что он был особенно привлекателен отчасти оттого, что полностью был покрыт волосиками. Семья шутила, что они из роддома сразу поедут в парикмахерскую. В добавление к этому надо сказать, что когда сама миссис Л. была ребенком, ее волосатость была предметом семейных обсуждений на протяжении долгих лет.

Миссис Л. считала, что у нее было счастливое детство, но в то же время всегда были какие-то трудности с ее матерью. Чтобы сохранить чувство индивидуальности, миссис Л. вынуждена была бороться с матерью за каждый дюйм своего жизненного пути, не потому что та была нетерпимой, а потому что всегда хотела быть абсолютной хозяйкой положения. Миссис Л. вспоминала, как, когда она устраивала праздник по случаю своего 16-летия, о котором она так мечтала, ее мать попыталась захватить весь ход праздника в свои руки. Когда дочь стала протестевать, мать все равно продолжала вмешиваться, и тогда девочка перенесла вечеринку в дом к подруге, где она могла делать все сама. Эта модель абсолютной уверенности в себе сохранялась даже во время замужества миссис Л. Ее мать постоянно интересовалась, держит ли дочь посуду в «правильном месте», у нее всегда имелись новые предложения насчет перестановки мебели и так далее. Миссис Л. категорически сопротивлялась всем этим идеям, в результате чего мать и дочь глубоко уважали друг друга. Это взаимное уважение служило контрастом отношениям матери и младшей сестры миссис Л., которая вела себя как ребенок и находилась в большой зависимости от матери.

С учетом этой истории миссис Л. могла понять объяснения терапевта, что она нежно любила своего вздорного маленького Марка, которого ни при каких условиях нельзя было сломить, потому что он напоминал и отражал ее собственные вздорные схватки с матерью. Часть ее, конечно, знала, что Марку необходимы жесткие и авторитетные ограничения, но другая часть желала видеть Марка именно таким — никому не подчиняющимся, не поддающимся давлению никаких авторитетов. По мере того как миссис Л. все более осознавала, что установление ею рамок не лишит Марка силы духа, она смогла эффективно командовать им с меньшей амбивалентностью. Она также мастерски смогла предугадывать, когда «мужское» демонстративное неповиновение Марка вызовет ее смутное удовольствие, и психотерапевт нашел, что она далеко продвинулась в понимании того, какие аффекты она передавала Марку. Они также придумывали новые области, в которых упорство и активность Марка могли быть выражены уместным образом.

В каждом конкретном психотерапевтическом курсе лечения ребенка главная диагностическая необходимость состоит в том, чтобы проверить как прошлые, так и настоящие взаимодействия родителя и ребенка. Как они взаимодействуют и каким образом, если взаимодействие имеет место, поддерживает это взаимодействие патологию ребенка? В случае Марка на сознательном уровне миссис Л. очень активно поддерживала лечение и была в состоянии, при помощи психотерапевта, установить эффективные рамки и контролировать открытое сексуальное возбуждение. Постепенно стало ясно, что на бессознательном уровне мать в значительной мере закрепляла у Марка противофобические и связанные с рискованными действиями тенденции. Никакое психотерапевтическое вмешательство, проходи Марк лечение один, не могло бы повлиять на удовольствие, которое он испытывал при переживании скрытых желаний своей матери.

В этом случае, как и в большинстве случаев психотерапевтического лечения детей, работа с родителями стала переломным моментом. Психотерапевт помог матери осознать их (матери и сына) взаимное удовольствие, помог сделать этот источник удовлетворения чуждым по отношению к Эго и помог матери понять те внутренние первопричины эмоций, которые стимулировали повторение ее детской модели в ее собственной семье. Психотерапевтическая работа с ролевой моделью каждого из родителей обязательна в случаях с ребенком. В зависимости от глубины влияния существует иерархия техник и различные уровни вмешательства с включением родителей в процесс лечения, доступные детскому психотерапевту (Chethik, 1976). Этот предмет подробно обсуждается и детально иллюстрируется в следующей главе.

Процессы развития ребенка: возникающие потребности

Одним из главных отличий в работе с детьми является то, что психотерапевт выполняет дополнительную важную функцию, которая обычно не входит в психотерапию взрослых. Ребенок находится в процессе развития, и его презентация часто выражает аспекты непрерывного процесса развития. Психотерапевт должен работать не только с основными конфликтами, приведшими ребенка к психотерапии, но он должен также учитывать манифестации и стрессы, возникающие в процессе нормального развития (Curtis, 1979). Детские психотерапевты быстро осознают, что ребенок-пациент стремительно меняется по мере того, как он растет: его Эго расширяется; его сознание и самоосознание развиваются; предварительно формируются его индивидуальные черты; и, наконец, он развивает набор способов защиты и навыков копинга (Anthony, 1982). Поскольку новые психические структуры находятся в процессе формирования, психотерапевт может играть ключевую роль в формировании удовлетворения потребностей, возникающих в ходе развития ребенка. Анна Фрейд (Freud Б., 1965) отмечала, что психотерапевт — также «новый и реальный объект» для ребенка, поскольку последний постоянно испытывает потребность в новых опытах и отношениях. Именно обучая ребенка процессу вербализации, терпеливо и постепенно, психотерапевт может помочь Эго ребенка расшириться и совершенствоваться. Обсуждаемый ниже клинический материал иллюстрирует, как психотерапевт помог Марку понять типичные сексуальные проявления, переживаемые всеми детьми, так же как и особые проблемы, свойственные только Марку.

Клинический материал

Незадолго до конца первого года лечения Марк в течение нескольких месяцев привносил в диалог некоторые сексуальные фантазии. Однажды он объявил, что он не боится змей и пауков: они сделаны из химикалий. У его отца было много химикалий, и Марк хотел уведомить психотерапевта, что его отец делает людей из этих химикалий, которые он замешивает, беря со стеллажа в подвале. Его отца самого сделали в больнице больничные люди. Когда отец пришел домой, он сделал мать Марка, а затем по очереди троих своих детей в хронологическом порядке. Поскольку Марк помнил себя только начиная с четырехлетнего возраста, он заключил, что его сделали четырехлетним.

Эти идеи оказались прелюдией к действию. На следующем сеансе Марк расстегнул молнию на штанах, и терапевт хотел остановить его. Но Марк был чрезвычайно захвачен своей фантазией и не возбужден сексуально (а также не занимался эксгибиционизмом). Он сказал, что у него много секретных карманов внутри штанин, и в каждом лежит химикалий. Он «достал» некоторые химикалии и очень неторопливо и обстоятельно потер руки. Внезапно он выбросил руки вперед — раздался взрыв, вспыхнул огонь, и получились младенцы. Психотерапевт и Марк находили этих младенцев во многих местах; они слышали плач в разных частях комнаты, и Марк забирал их очень нежно.

Психотерапевт различным образом развивал содержание игры: «Марку иногда тяжело думать, что необходимо использовать маму и папу, чтобы получить малыша». «У Марка замечательная идея — действительно существуют специальные папины химикалии, которые помогают получать малышей. Мы об этом подумаем в "Книге тела", которую мы делаем». «Марку очень хотелось бы делать малышей, как его мама».

Несколько недель спустя Марк был захвачен фантазиями о рождении. Сначала он заинтересовался некоторыми основными категориями, например разницей между светом и тьмой. Он думал, что если солнце днем светит светом, то луна ночью светит темнотой (вместо того чтобы воспринимать темноту как отсутствие света). В эту картину вошли мысли о Боге: находится ли Бог везде, невидим ли он, как Марку рассказывали? Может ли его умерший дедушка находиться везде и быть невидимым с тех пор как он у Бога?

Затем Марка захватила мысль о еде и питании. Он нарисовал картинку, изображавшую маленького мальчика, который ел хлопья с молоком. С увеличением количества съеденного его живот рос и рос. Он распух так сильно, что лопнул, и его кусочки засыпали всю комнату. Марк проявил озабоченность в связи с опасностью бактерий: пища, которую он приносил на психотерапевтический сеанс, могла быть загрязнена бактериями. Он «случайно» ронял яблоко, пачкая катал его по полу, поднимал и затем впивался в него зубами. На его рисунках бактерии попадали в тело и отправлялись в желудок. Желудок превращался в аквариум, и множество живых существ (рыбок) резво скользили внутри тела. Позже, в дальнейших рисунках, все виды «накладывания» (фекалий), выкрашенные коричневым цветом, выливались из ануса человека, совершенно заполняя рисунок.

Психотерапевт и ребенок вместе работали над «Книгой тела», проясняя далее и прорисовывая «спутанные» идеи Марка. Он думал, что мама, вероятно, становится беременной, потому что ест еду с бактериями, и чем больше она ест, тем больше растет ребенок в ее животе, а шевелящийся младенец внутри у нее — как рыба. Постепенно доктор смог нарисовать другие картинки, соответствующие реальности и объяснившие Марку ход беременности.

Марку также было интересно, как большой ребенок рождается на свет. Где находится дыра для младенца? Может, он выходит через анус? Психотерапевт объяснил, что у многих мальчиков бывает подобная жутковатая идея. Доктор снова рисовал соответствующие теме картинки и рассказывал о маминой анатомии и как рождается ребенок, проясняя идеи Марка. Врач даже держал в «Книге тела» специальную резиновую ленту, чтобы демонстрировать эластичность родовых путей. Родители Марка сообщали, что участившиеся периоды возбуждения чередовались с новыми периодами спокойствия.

В течение одного периода возбуждения Марк был захвачен идеей брака и возымел страстное желание лечь в постель со своими братьями. На своих сеансах он стал активным и возбужденным. Марк не хотел больше рисовать. Он приносил длинный гвоздь или карандаш и красил острие в красный цвет. Он давал психотерапевту этот инструмент и просил дотронуться до его (Марка) живота (на острие инструмента было пламя). Это было очень волнующе — живот «лопался». Марк хотел быть пассивным партнером, которого делали бы беременным, и даже в течение какого-то периода напевал свадебный вальс Мендельсона, входя в кабинет.

У психотерапевта и на этом этапе были способы контролировать возбуждающую игру (например, «Может, нам надо остановиться на пару минут, потому что это что-то уж очень слишком нас заводит»). Теперь Марк показывал на сеансах свою концепцию половых отношений (пугающие мамину и папину кровати, упомянутые ранее), которую врач и ребенок могли постепенно обсуждать и прорисовывать с той скоростью, которую Марк мог переносить. Психотерапевт также мог обсуждать с Марком его желание быть женщиной. Марку иногда очень хотелось стать мамой, иметь внутри младенцев, хотелось, чтобы папа трогал его пенисом. Психотерапевт объяснил ему, что это желание испытывают временами все мальчики. Марк глубоко идентифицировал себя со своей сильной матерью. Для него это было очень страшной мыслью, потому что он иногда хотел, чтобы его «штучка» отвалилась, и тогда бы он стал прямо как девочка. Затем он пугался, но это была лишь фантазия. Проработка пассивных желаний Марка была переломным моментом психотерапевтического процесса, так как его страх кастрации был очень силен.

Психотерапевтическая работа этого периода была обращена на запутанный комплекс невротических конфликтов Марка и потребностей его развития. Разумеется, центральным конфликтом для Марка было его скрытое напряженное желание быть девочкой и связанные с этим его пассивные сексуальные влечения. Казалось, он идентифицировал себя со своей матерью и выражал это во всех своих желаниях беременности и вынашивания младенцев. Эти влечения, однако, порождали сильный страх из-за возбуждаемых ими желаний кастрации. Главным фактором демонстрируемой этим ребенком гипермаскулинности — вызывающего поведения и грубости — была потребность отрицания его внутреннего фемининного влечения и защиты от него. Одной из основных целей лечения было заставить эти скрытые импульсы выйти наружу, сделать так, чтобы ребенок принял некоторые из этих желаний внутри себя (он был преимущественно гетеросексуален) и помочь ему понять, что страх этих внутренних фемининных желаний вел его к тому, что нецелесообразными действиями он доказывал, что он самый трудный мальчик в квартале.

Однако, когда психотерапевт и ребенок работали над этими центральными проблемами, появилось много других сексуальных фантазий, в принципе являющихся нормальной частью детства. Марк выражал оральные (пищевые) фантазии о причинах беременности, анальные фантазии о рождении детей, общее отрицание половых отношений (папы делают детей в больнице) и отрицание половых различий (мальчики могут рожать детей). Частью естественной задачи детства является борьба со всеми этими сексуальными теориями и постепенное принятие реальности «фактов жизни». Разумеется, в ходе лечения у психотерапевта были разные варианты способа помочь Марку в разрешении этих связанных с естественным развитием сексуальных вопросов, так же как и вопросов, связанных с центральным конфликтом, который был причиной его основных проблем. В некоторых частях этой проработки сексуальных проявлений терапевтическое общение с Марком было направлено на поддержку Эго (разъяснения неправильных представлений). В работе с детьми особенно необходимо вносить долю интерпретации и Эго-поддерживающих элементов (Kennedy, Moran, 1991). Таким образом, важным аспектом детской психотерапии является то, что психотерапевт играет роль «фасилитатора развития», где он разъясняет и интерпретирует проявления развития. Бейзер (Beiser, 1995) в своей недавней статье описывает особенно важные виды идентификации с психотерапевтом, которые ребенок создает в ходе интенсивного лечения.

Встречные реакции по отношению к ребенку-пациенту

Общепризнанным является тот факт, что психотерапевт в работе с детьми испытывает необычные давления и стрессы (Freud Б., 1965; Bornstein, 1948; Chethik, 1969). Эти давления порождают у психотерапевта сильные внутренние реакции. Некоторые авторы описывают эти внутренние реакции как реакции встречного переноса (встречный перенос, как его часто понимают, относится к особым чувствам, которые ребенок может вызвать в психотерапевте и которые возникают из специфических впечатлений детства самого психотерапевта и его собственных латентных невротических тенденций). В работе с детьми, однако, существует много реакций, которые внезапно пробуждаются у всех психотерапевтов, работающих с ребенком-пациентом. Эти обычные реакции часто затрудняют курс лечения и препятствуют эмпатии и пониманию маленького пациента.

Одни из главных чувств, которые детский психотерапевт должен терпеливо выносить в своей работе, это замешательство и полная дезориентация.

Например, на ранних стадиях лечения Марка происходили внезапные сильные вспышки агрессивности, возбуждения, паники и расстройства речи, когда психотерапевт чувствовал смущение и страх. Ребенок-пациент не предоставляет с готовностью контекст своего взрывного поведения. Психотерапевт переполнен вопросами. Что значит этот взрывной материал? Какой элемент преобладает? Что послужило причиной этого прорыва? Как с этим справляться? Но зачастую в ситуации отре-агирования ребенка у психотерапевта нет времени для раздумий. Иногда ему приходится предпринимать что-то, несмотря на то что в поведении ребенка может быть много такого, что психотерапевт не понимает. В первый период работы с Марком психотерапевт быстро принимал решения, чтобы контролировать хаос — устанавливая правила, убирая прочь игрушки, удерживая ребенка.

Один из аффектов, с которым необходимо освоиться детскому психотерапевту, имеющему дело с тем способом отреагирования, который используют многие дети-пациенты, — вызываемый этим способом гнев.

Очень важно понимать значение той силы ответного чувства, которое мог вызывать 6-летний Марк. Винни-кот (Winnicott,

1965) заметил, что в работе с детьми может возникнуть «объективная ненависть» и что подобные чувства часто имеют под собой объективную основу. Это осознание важно для того, чтобы у психотерапевта не возникло чувства огромной внутренней вины, которое может парализовать способность психотерапевта работать с ребенком. В случае Марка при бурных взрывных периодах психотерапевт назначал сеансы на раннее утро. Целью этого было как можно раньше пережить хаотический час и освободить дальнейший день для более ясной и мирной работы. Было вполне обычным ожидание часа с Марком с определенным чувством страха.

Отреагирование, производимое ребенком, не ограничено пределами кабинета врача. То, как ребенок использует напряженный материал после того как сеанс завершается, является важным вопросом для психотерапевта. Из-за состояния детского Эго разграничения между мышлением, желанием и фантазией, с одной стороны, и действием и поведением с другой не всегда ясны ребенку. В какой мере «львиные чувства» Марка, испытанные им на сеансе, проявляются в его хулиганском поведении на детской площадке? Не может ли неуязвимый Майти-Маус, фигурирующий на сеансах Марка, побуждать его к новым бесшабашным «подвигам» в квартале? Детские психотерапевты часто работают с определенным чувством тревоги за то, что лечение способно вызвать нечто непредвиденное в ребенке, поскольку функция исследования реальности у Эго еще сравнительно мало развита.

Иногда в работе с маленькими детьми психотерапевт сталкивается с чувством беспомощности, потому что ребенок зависим от своих родителей и семьи. Когда в семье происходят изменения (раскол, развод, болезнь и т. д.) или постоянные вредные воздействия на ребенка, задевающие его чувства, психотерапевт часто переживает сильную фрустрацию, так как он ясно видит соответствующие изменения в ребенке и процессе лечения. Хотя мать Марка, миссис Л. постепенно склонялась к пониманию необходимости избавиться от своей потребности подкреплять и идеализировать «героическое» поведение Марка, было необыкновенно трудно примириться с этим подкреплением патологии Марка на ранних стадиях работы с ним. Психотерапевт пришел к выводу, что его усилия по отношению к Марку будут бессмысленны, если мать не найдет внутренних сил отказаться от получения удовольствия, доставляемого ей «мужскими» эскападами сына.

При работе с детьми осознание вклада родителей в патологию ребенка неизбежно вызывает у психотерапевта «фантазии о роли спасителя». Ранимый маленький пациент часто пробуждает в психотерапевте желание играть по отношению к ребенку роль родителя и защитить его от негативного влияния «плохого родителя». Эти скрытые импульсы могут повредить процессу лечения. Обвинит ли психотерапевт родителей ребенка и тем самым нарушит свой с ними союз? Станет ли психотерапевт без достаточных причин добиваться лишения родителей права на общение с ребенком, тем самым искажая свою психотерапевтическую позицию? Это лишь некоторые из возможных опасностей, вызванных существованием «спасительных фантазий».

Хотя состояние детского Эго, зависимость ребенка, его неустойчивая мотивация определенно являются «трудными» факторами в работе психотерапевта, тем не менее существует несколько уникальных видов удовольствия, которое может испытывать психотерапевт, работая с ребенком.

Например, Марк, несносный неистовый шестилетка, с течением времени смог начать опознавать и обсуждать свое неподконтрольное поведение. Как было отмечено ранее, он сказал во время одного сеанса: «Внутри меня — лев. И этот дикий лев втягивает меня в кучу неприятностей». Однажды после крайне неудачного сеанса он с грустью прокомментировал происходящее: «Вы знаете, мне просто очень трудно быть хорошим». Позже по ходу лечения он обсуждал свои страшные сны. Он чувствовал, что внутри него есть маленький Бог. Этот маленький Бог заставлял плохие сны приходить к нему по ночам, если он был плохим мальчиком в течение дня.

Иногда в лечении маленького ребенка нам приходится помогать формированию у ребенка некоторых фундаментальных принципов, необходимых для становления личности. В высказываниях Марка можно было заметить зачатки новых принципов. «Маленький Бог» у него внутри был зарождающимся осознанием его собственной совести и развития Суперэго. Видение льва внутри себя, наблюдение за дикой частью показывало в нем человека, начинающего наблюдать за своим Эго и правильно оценивать себя. С развитием мышления и вербализации, с появлением возможности выражать свои аффекты словами разрушительное поведение Марка было взято под контроль, и начали формироваться новые функции.

Психотерапевт также сознает, что ребенок, в силу самой своей детской природы, болен, по сравнению со взрослым, с относительно недавнего времени. Не приходится снимать способы защиты, практиковавшиеся и закреплявшиеся в течение всей жизни, или иметь дело с маскирующим слоем реальных выборов, которые уже были сделаны на основе патологии. Изменения в ребенке в ходе работы с ним могут быть особенно значительны и фундаментальны, и они, эти изменения, могут стать источником большого удовлетворения для психотерапевта.

Специфические встречные реакции, описанные выше, не являются сами по себе уникальными для детского врача-практика. Замешательство, гнев и беспомощность — чувства, являющиеся частью практики каждого врача. В добавление к этим скрытым негативным эмоциям психотерапевт часто испытывает положительные (связанные, например, с желанием защитить ребенка от его беспомощности), что также может создать значительные препятствия в ходе лечения. Предполагается, что интенсивность этих чувств намного сильнее в работе с детьми, что они переживаются намного более часто и что эти внутренние реакции представляют собой весьма существенный фактор психотерапевтической работы. Компетентный врач-практик должен отличать эти реакции от чувств, обусловленных встречным переносом. Для терапевта часто является утешительным и, быть может, основным осознание им естественности этих внутренних реакций в его работе с детьми.

В книге Бренделла (Brandell, 1992) содержится ряд глав, в которых обсуждаются внутренние реакции психотерапевтов в специфических ситуациях, включающих расовые и культуральные различия, тяжелые подростковые расстройства, нарушения пищевого поведения, детские пограничные расстройства, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, и жестокое обращение с детьми.


 

Глава 2. Процесс оценки и его роль в лечении

Целью данной главы является не только целенаправленно описать собственно диагностический процесс, но также проиллюстрировать, насколько широкий взгляд на специфику предстоящего лечения хорошая диагностика способна предоставить психотерапевту. В начале этой главы представлен процесс диагностической оценки 6-летнего ребенка. Затем описана психодинамическая формальная оценка этого клинического случая вместе с конкретными рекомендациями в отношении лечения. Это сопровождается обсуждением того, как возникают и проявляют себя в курсе лечения различные стороны данного случая. Хотя ясно, что никто не способен сделать абсолютно точные предсказания о том, как будет развиваться случай или какие существенные факторы будут выявлены в дальнейшем, диагностический контекст является решающим. Диагностический фон чрезвычайно важен, так как психотерапевт стремится осмыслить и организовать материал, раскрывающийся в ходе лечебного сеанса. Поэтому данная глава служит примером того, как процессы оценки и лечения сочетаются друг с другом.

Диагностическая оценка Эммануэля Р. и его семьи

Процесс диагностической оценки состоял из двух интервью с матерью, двух сеансов с Эммануэлем, одной беседы с его отцом, заключения педиатра, отзывов от воспитателя подготовительной группы и учителя первого класса. На момент проведения диагностической оценки Эммануэлю было 6 лет, и его родители находились в разводе уже более 2 лет. Эммануэль был самым младшим — у него еще две старших сестры (Дороти 11 лет и Синтия 9 лет). Все они жили с матерью в отдельном доме, в элитном районе. Отец жил поблизости, в доме поменьше. Дети могли ходить к нему в любое время и делали это часто.

Первый телефонный звонок

При первом телефонном звонке миссис Р. сказала, что она хочет, чтобы ее сын Эммануэль был подвергнут диагностической оценке. Она сказала, что поведение сына тревожит ее уже в течение долгого времени. Она упомянула, что разведена, но сообщила о проблеме отцу Эммануэля, который поддержал мысль о диагностической оценке и собирался принять в этом участие. Она спросила о том, сколько это будет стоить. Психотерапевт назвал свою цену, и мать сказала, что это ей подходит. Тогда психотерапевт объяснил, как добраться до его офиса, и назначил встречу с матерью.

Первый сеанс отчасти является проверочным, его функция — определить, надо ли вообще проводить диагностическую оценку. Родители на первом сеансе обычно описывают проблемы поведения и/или симптомы и рассказывают о том, носят ли трудности хронический характер или возникают периодически. Бывают случаи, когда родитель на самом деле хочет лечиться сам или же у ребенка может быть временный кризис, не требующий полной диагностической оценки. Когда проверка проведена, психотерапевт может в общих чертах наметить будущий процесс.

На этом первом сеансе психотерапевт обычно встречается только с родителем или родителями (если семья полноценна). Повторим еще раз: цель этой встречи — определить, должна ли диагностическая оценка проводиться полностью. Кроме того, психотерапевт может помочь родителям подготовить ребенка к процессу диагностики, если они решат приступить к лечению.

Первое интервью с миссис Р.

Миссис Р., привлекательная женщина примерно 35 лет, была заметно расстроена постоянными проблемами с 6-летним сыном. Она чувствовала, что со времени развода (окончательный разрыв произошел, когда Эммануэлю было 3,5 года) ее дочери сделали большие успехи в развитии, чего совсем не скажешь о сыне. Она сама училась на последнем курсе университета и вскоре собиралась искать работу.

На первом интервью психотерапевт попросил мать описать проблемы, упомянутые ею. Миссис Р. очень беспокоилась о том, что ее отношения с Эммануэлем носили характер постоянной борьбы. Она считала, что почти все время поведение сына выводит ее из себя, а он в ответ сопротивляется. Эммануэль часто не признавал авторитета матери, например в том, что касалось еды или одежды. Он был очень упрям и заканчивал разговор словами «не буду». Благодаря тому, как она сама отметила, что она была больше, она могла победить, используя силу, но заканчивалось все часто криками и воплями, и миссис Р. шлепала своего ребенка. Она ненавидела себя за то, до чего, как она считала, она опустилась. Эммануэль, кроме того, сбивал ее с толку. Он был очень раздражителен с детьми ее подруг и в целом среди других детей держал себя начальственно и авторитарно. Миссис Р. с трудом терпела звук его голоса, когда Эммануэль приказывал другим, что делать. Весь этот материал носил общеописательный характер, и психотерапевт попросил привести конкретные примеры. Матери казалось, что Эммануэль также стоял на пути ее отношений с мужчинами. Из-за того что он вел себя так невыносимо и сильно беспокоился, когда она уходила из дома, Миссис Р. чувствовала себя лишенной возможности завязать серьезные отношения с мужчиной. Кто бы захотел связываться с ней, когда в придачу шел этот маленький хулиган?

В ответ на вопросы психотерапевта миссис Р. рассказала, что инцидент, подтолкнувший ее на мысль о диагностической оценке, произошел во время последних рождественских каникул. Эммануэль был в ярости, и вдруг он прямо сказал, что хочет заколоть мать ножом. Вербализация этих событий успокоила его, и несколько дней в доме было очень хорошо и спокойно. У матери были амбивалентные чувства по поводу этого инцидента — она была испугана тем, что ярость захлестнула сына так сильно, но кроме того, она интересовалась, не изменится ли ситуация к лучшему, если Эммануэль сможет выражать переполнявшие его чувства в процессе психотерапии.

Психотерапевт спросил о том, есть ли еще причины, заставляющие миссис Р. беспокоиться о сыне. Она отметила, что Эммануэль давно страдает ночным недержанием мочи (мочится в постель почти каждую ночь), и хотя он достаточно умен, учителя полагают, что он работает совсем несоразмерно своим способностям.

На этом этапе психотерапевт пришел к заключению, что должна быть проведена полная диагностическая оценка, потому что здесь были действительно застарелые трудности, затем он уведомил мать о своих выводах и наметил в общих чертах предстоящий процесс. Ему необходимо было провести несколько сессий с матерью Эммануэля, чтобы узнать о его истории развития, о ее собственной истории и о браке с ее бывшим мужем. Врач объяснил, что собственное детство человека часто определяет формы его поведения как родителя. Психотерапевт также должен был встретиться несколько раз с Эммануэлем, и из-за некоторых школьных трудностей врачу необходимо было также связаться, если представится возможность, с воспитателем подготовительной группы и школьными учителями. Он предложил, чтобы отец также встретился с ним. После того как врач соберет эти данные, он обобщит их и поделится своими впечатлениями и рекомендациями с матерью, Эммануэлем и его отцом.

Большую часть оставшегося времени сеанса миссис Р. использовала для обсуждения своего брака и трудностей, которые переживали она и ее муж. Их брак никогда не был благополучным, и часть ответственности за эти трудности лежала на ней. Она восхищалась своим мужем, но никогда не любила его. Он был выдающимся и преуспевающим администратором, дружелюбным, теплым, но они никогда не чувствовали близости друг к другу. Они не могли разговаривать друг с другом, и, откровенно говоря, чем компетентнее был ее муж, тем менее соответствующей ему она себя ощущала. Она полагала, что они стали более чужими после рождения Эммануэля, несмотря на то что надеялись на сближение после рождения еще одного ребенка. Мистер Р. всегда был мил, вежлив и даже более умело, чем она сама, ухаживал за Эммануэлем в его младенчестве и в первые годы детства. По правде говоря, иногда ей казалось, что он ее в чем-то изобличал.

В конце сессии она поинтересовалась, сможет ли она вообще когда-нибудь стать для своего сына полноценной матерью — может быть, Эммануэлю будет лучше с отцом. Слезы хлынули из ее глаз, когда она сказала, что, может быть, это исследование определит, кто будет опекуном ребенка.

Второе интервью с миссис Р.

На втором интервью миссис Р. неожиданно сказала, что очень расстроена из-за сеанса, проведенного на прошлой неделе. Она чувствовала головокружение после того, как вышла, и тошноту, когда села в машину. Действительно ли она должна отказаться от Эммануэля? Эта мысль была для нее очень тяжела, и ей было очень грустно. Она любила его, сказала, что хотела бы вырастить его, даже если бы психотерапевт нашел очень убедительные и ясные причины для того, чтобы им жить не вместе.

2 Зак. 862

В конце сессии миссис Р. снова описала несколько инцидентов с Эммануэлем, очень сильно ее беспокоивших. Например, с добрыми намерениями и твердой решимостью хорошо провести время она как-то днем повела Эммануэля в музей естествознания. Он захватил руководство мероприятием в свои руки и пытался командовать всем — какие экспонаты они будут смотреть, сколько времени ей следует потратить на разглядывание ископаемых окаменелостей и так далее. К концу похода она была разъярена. Борьба за власть казалась беспрерывной.

Для того чтобы наиболее полно отразить историю болезни ребенка, недостаточно учитывать только историю его психологического развития. Задача диагноста — попытаться сконструировать в своем сознании тот эмоциональный климат, в котором рос ребенок-пациент. Так, необходимо как можно более полное понимание эмоциональной жизни родителей. Побуждая родителей описывать семейную атмосферу и события с момента рождения ребенка и изучая историю детства самих родителей, психотерапевт получает больше возможностей понять качество родительского функционирования. Миссис Р. выдвинула на первый план борьбу между родителями в течение первых лет жизни Эммануэля. В других случаях важными моментами для понимания семей может быть стесненность в финансах, поглощенность профессиональным ростом, переезды или смерть близких родственников, потому что эти события могут отнимать у взрослого значительное количество энергии, необходимой для эффективного осуществления родительских функций.

Первое интервью с Эммануэлем Р.

Эммануэль был крепким ребенком с приятной внешностью. Сначала он, казалось, был напуган встречей с психотерапевтом. На нем была бейсбольная кепка, и психотерапевт спросил его, не интересуется ли он бейсбольной командой, которая называется

Detroit Tigers

(Детройтские Тигры). Эммануэль, однако, сразу прошел по комнате к игрушкам, потому что они казались ему знакомыми и безопасными. Он вытаскивал самые разные игрушки — машинки, солдатиков, ковбоев — и начал игру, как казалось, предельно хаотическую. Солдаты убивали монстров, которые убивали машинки, которые убивали других солдат. Врач задавал вопросы об этих сражениях (Кто сражался? Почему? и т. д.). Все выглядело так, будто не было никакой сюжетной линии, и ожесточенность, которая была абсолютно очевидна, казалось, не имела почти никакой структуры. С развитием игры психотерапевт почувствовал некоторые проявления страха: вопросы, касающиеся деталей сюжета игры, Эммануэль комментировал минимально или же вообще игнорировал. Однако, казалось, что ребенок прислушивается, когда врач говорит о том, для чего он приходит на сеансы. Психотерапевт сказал, что мать Эммануэля чувствует, когда ему грустно, и что причина этой грусти — какие-то страхи. Маме кажется, что он показывает это тем, что часто злится, мочится в постель и не ладит с друзьями. И теперь психотерапевт пытается понять страхи Эммануэля, разговаривая с ним самим, с его мамой и папой. После того как он несколько раз с ними поговорит, он подумает о страхах Эммануэля и поделится с ним своими мыслями и своими соображениями о том, как эти мысли могли бы помочь Эммануэлю.

Эммануэль подхватил комментарий психотерапевта о «страхах» и сказал, что ему снятся плохие сны. Ему страшно, когда надо ложиться спать, и иногда он прячется с головой под одеяло. Во сне к нему приходили мертвецы из-под земли. Они чем-то брызгали в лица людей и таким образом убивали их. Один раз ему снился сон, в котором мертвец неожиданно напал на семью, сидящую за ужином, и брызнул в папино лицо. Внезапно Эммануэль перескочил с рассказа о сне на рассказ о мамином друге Ларри, которого, как он сказал, очень любит. Ларри много работал в доме и чинил вещи, и Эммануэлю нравилось ему помогать. Он сказал, что, может быть, мама и Ларри поженятся летом.

Очень интересно следить за ходом мыслей Эммануэля. Его «хорошие чувства» к Ларри проявились внезапно, после рассказа о сне, в котором убивали его отца. Это было формированием реакции, которую психотерапевт заметил, но прямо не прокомментировал. Этот вид материала был использован для понимания конфликтов Эммануэля (описанных далее в этой главе), но поднимать вопрос о них в беседе с ребенком на этом этапе было бы преждевременно.

Второе интервью с Эммануэлем Р.

Психотерапевт начал второй сеанс напоминанием о том, что они с Эммануэлем не закончили разговор о его страхах. Иногда рисунки и рассказы о рисунках помогали объяснить скрытые страхи. Эммануэль начал с рассказов о других плохих снах. Ему снилось, что его мама была ведьмой, и в некоторых снах она держала на руках мертвое тело. Он разволновался из-за того, что эта тайна была раскрыта, и побежал проверить, сидит ли его мать в комнате ожидания.

Эммануэль рисовал несколько картинок и по мере этого рассказывал историю. Мальчик и его мама пошли вместе в спальню спать. Когда мальчик заснул, мама превратилась в ведьму. Она наколдовала на себя, чтобы умереть. Для этого она съела отравленное яблоко. Летучие мыши налетели отовсюду, окружили ее и съели ее тело. Мальчик проснулся и увидел скелет, который погнался за ним. Он страшно испугался и убежал — убежал жить к своему папе.

Психотерапевт заметил, что иногда Эммануэль сильно сердится на свою мать. Эммануэль согласился, что он сердился на Ларри и на маму. Когда он идет спать, говорил он, они уходят, и он остается один. Сколько раз было, что они уходили вдвоем гулять и не хотели брать его с собой! Они все время разговаривают, а он не знает, о чем они говорят. Из-за того что они все время разговаривают только друг с другом, Эммануэль собирается им отомстить. Он никогда не будет даже разговаривать с ними или слушаться маму, когда она говорит ему, что делать. Эммануэль выражал свой гнев чрезвычайно эмоционально.

В конце сессии психотерапевт заметил, что мальчики могут быть очень, очень сердиты на своих мам. Потом им часто плохо из-за этого, потому что мамы им все-таки нужны, и, кроме того, они хотят, чтобы вообще все было хорошо. Возможно, психотерапевт может сделать так, чтобы ему и его маме стало лучше и чтобы они были более счастливы, если психотерапевту удастся узнать больше о злых чувствах, которые испытывали он и его мама.

На ранних стадиях процесса диагностической оценки полезно дать ребенку понять, каким образом психотерапия может ему помочь. Эммануэль очень сердился на свою мать, но при этом явно мучился из-за проблем, возникающих между ними. Психотерапевт воспользовался этим обстоятельством, чтобы перевести проблему в сознательную сферу, он указал на то, что эта проблема важна и что он попытается помочь Эммануэлю и его матери ее разрешить. Целью таких ранних объяснений является содействие развитию взаимопонимания в этом новом, незнакомом процессе.

Отзыв из школы: учитель начальных классов

В целом учительница Эммануэля полагала, что она научилась справляться с ним и что он «угомонился» по сравнению с началом года. Она научилась быть очень строгой с ним, и его парта находилась недалеко от ее стола. С тех пор как она установила эту «структуру», его успеваемость и поведение улучшились, хотя были значительные сложности с развитием навыков чтения. Он был потенциально одним из самых способных учеников, каких она видела в течение долгого времени. Словарный запас, понимание, общие знания и логика свидетельствовали о его способностях, но он производил такое впечатление, что у него «шило в одном месте». Ранее Эммануэль предпочитал общаться с крупным, очень агрессивным ребенком, который был самым проблемным в классе, но в последнее время старался держаться от него подальше.

Подготовительная группа

В подготовительной группе и детском саду Эммануэль проявил себя следующим образом. В общем и целом Эммануэль не был главным хулиганом, но предпочитал общаться с более проблемными детьми; в течение какого-то периода времени он обожал использовать «постельную» и «туалетную» лексику. Он успешно занимался со строгими учителями и имел трудности с нестрогими.

Временами он отставал в учении, но в течение второго полугодия в подготовительной группе он преуспел в математике и естествознании, хотя у него возникали сложности с развитием навыков чтения.

Интервью с мистером Р.

Мистер Р. был преуспевающим администратором. Это был симпатичный мужчина примерно 35 лет, который любил свою работу. Необходимым условием его профессии было большое количество дальних поездок, и ему нравилось путешествовать. Он не женился снова, несмотря на то что со времени развода у него было много разного рода отношений с женщинами. Он ходил в гости к Эммануэлю и его сестрам дважды в неделю (обычно на большую часть выходных), кроме тех дней, когда его не было в городе. Он финансово поддерживал свою бывшую жену и детей и был готов поддерживать и оплачивать лечение. Он знал о трудностях Эммануэля с матерью, но непосредственно с ними не сталкивался. У него никогда не было проблем с сыном. Эммануэль всегда хорошо себя вел, и они вне всякого сомнения наслаждались обществом друг друга. Мистер Р. знал, что разделение обязанностей в воспитании Эммануэля было не совсем справедливым, и он пытался брать детей на выходные, чтобы его бывшая жена могла использовать свободное время на какие-нибудь свои дела.

Он беспокоился о слишком ранних сексуальных интересах Эммануэля. У мистера Р. иногда в гостях были подруги во время визитов Эммануэля. В последнее время Эммануэль вел себя с этими женщинами подобно мужчине-обольстителю, и мистеру Р. было неловко при виде недетского характера его замечаний и жестов. Он выразил желание активно исследовать это явление на будущих сессиях, касающихся родительского руководства.

Психодинамическая формальная оценка

Главные темы, к которым следует обращаться, производя формальную оценку, включены в нижеприведенный план. Оценка проиллюстрирована с использованием случая Эммануэля и его семьи.

I. Оценка влечений (либидозных и агрессивных).

Включить психосексуальное фазовое развитие, фазовый уровень, и высококачественные объектные отношения (в большинстве своем относящиеся к либидо), количество и распределение агрессивности.

П. Оценка Эго.

  1. Защитные функции — преимущественные способы защиты, адекватность и эффективность.

  2. Качество объектных отношений — степень способности поддерживать отношения.

  3. Отношения с реальностью — способность к адаптации.

  4. Природа процессов мышления — соотношение абстрактного и конкретного, использование фантазии.

  5. Регуляция и контроль влечений — развитие способности испытывать влечения, функция Суперэго; оценка степени возбуждаемости, переносимость фрустрации и объем внимания.

  6. Автономные функции — умственные способности, память (оперативная и долговременная, сниженная или расстроенная), двигательная функция (координация и использование мимики и жестов), способность восприятия (расстройства — органические или психологические) и речь.

  7. Синтетическая функция — оценка способности интегрировать и упорядочивать опыт.

  8. Оценка общего функционирования Эго в свете предшествующих вопросов по отношению к возрасту и стадии развития.

III. Оценка Суперэго.

В общих чертах определить природу и степень чувства вины относительно боязни внешних авторитетов.

IV. Генетико-динамическое определение ребенка.

Обсудить главные источники конфликта относительно: психосексуальной фазы развития, внешних и внутренних конфликтов, имеющих отношение к ребенку, главных идентификаций и их вкладов в адаптацию ребенка. V.

Рекомендации к лечению.

Этот план сам по себе не дает читателю достаточного количества информации, чтобы провести диагностическую оценку. Необходимо лучше ознакомиться с влечениями и сопутствующими фазами развития, с Эго и конкретными способами защиты, с тем, как работает и проявляет себя Суперэго. Обсуждение всех этих проблем выходит за рамки этой книги, поэтому здесь читатель отсылается к некоторым важным источникам, в которых рассматриваются эти вопросы (A. Freud, 1965; Tyson & Tyson, 1990). Методику формальной оценки создала Анна Фрейд в ходе работы в больнице Хампстеда. Общие обзоры ее вклада в решение проблем психотерапии с помощью оценочного подхода делались рядом авторов: Майерсом и Коэном, а также Йорке (Mayers & Cohen, 1996; Yorke, 1996). Для дальнейшего уточнения этих сведений читатель отсылается к дискуссии Гринспана, Хаттесбер-га и Калландера (Greenspan, Hattesberg& Cullander, 1991).

Целью оценочного подхода является освещение определенного круга проблем и выявление тех скрытых сил, которые создают трудности. Эммануэль представлял сразу несколько проблем. 1) Очевидной главной трудностью была постоянная борьба в его отношениях с матерью, но было ясно, что проблемы распространялись также и на другие сферы их отношений и в некоторой степени влияли на отношения Эммануэля с другими авторитетами. Он был готов бороться с правилами, вел себя в целом хаотично и имел взрывной темперамент. Также имело место «начальственное» поведение Эммануэля с ровесниками. 2) Вдобавок ко всему он страдал ночным недержанием мочи в течение ряда лет, и, по-видимому, этот паттерн был связан с внутренними конфликтами (например, как правило, он мочился в кровать после кошмара или плохого сна). 3) У Эммануэля явно были проблемы в школе — несмотря на свои большие умственные способности, он не работал в полную их силу, и у него были некоторые трудности с обучением чтению. Как мы объясним эти симптомы и проблемы поведения?

Предложенный подход к проведению оценки состоит в выполнении особым образом сформулированного плана. Разделы I, II и III обращены к трем основным образованиям психики (Ид, Эго и Суперэго), и их следует изучить по отдельности. Раздел IV (построение генетико-динамического определения) понимается как попытка интегрировать первые три раздела и описать детские внутренние борения (динамическое определение) и обнаружить факторы в истории его болезни, влияющие на эти борения (генетическое определение). После построения этого определения диагноз ребенка должен стать более ясным, а курс лечения более определенным.

Применение плана

I. Оценка влечения

Многое свидетельствовало в пользу того, что Эммануэль достиг фаллического и эдипального уровней развития. Предположение об этом было сделано на основе сна, где мальчик пошел в ванную со своей матерью и хотел с ней спать. Отношения Эммануэля были «триангулированы», что типично для детей, находящихся в эдипальной фазе развития. Он рассматривал Ларри, друга своей матери, как сильного соперника и ревниво относился к тому, что они делали, и к тому, что они проводили вместе время. Сексуальные интересы Эммануэля также выражались в его поведении с подругами отца.

Основные трудности Эммануэля были связаны с этой фазой развития. Его фаллическая сексуальность казалась ему разрушительной. Распылитель (символ пениса, фигурирующий в его сне, описанном во время первой встречи) убил папу при попадании жидкости в лицо. Эммануэль выражал страх разрушения, когда он переживал соперничество с папой и Ларри. Половые отношения очень его пугали. После того как он и его мать вошли в ванную, мать превратилась в ведьму, и скелеты погнались за ним. Эти страшные, «плохие» сны, описываемые Эммануэлем, предполагают, что он боялся наказания за свои разрушительные сопернические стремления и сексуальные желания.

Были также проблемы, берущие свое происхождение в анальной фазе развития. Некоторые проявления его сексуальности, казалось, выражались в анальных терминах. Собранные данные делали возможным предположение того, что некоторые из его схваток с матерью за власть имели возбуждающий характер и несли в себе аспекты садомазохистского взаимодействия.

Было абсолютно очевидно, что Эммануэль также испытывал трудности из-за своих агрессивных влечений. Ему было очень трудно контролировать свои агрессивные эмоции, особенно по отношению к матери. Некоторые из его трудностей были связаны с фаллическим соперничеством, описанным выше. У него, очевидно, были также трудности, происходившие из анальной фазы, и их он выражал посредством взрывного темперамента, создания хаоса вокруг себя и «начальственного» поведения.

П. Оценка Эго

По существу Эммануэль был одаренным ребенком, и все функции его Эго были полноценны и хорошо развиты (умственные способности, восприятие, память и т. д.). В терминах объектного развития он, несомненно, достиг постоянства объекта (основная способность к устойчивой либидозной привязанности к людям), хотя у него имелись некоторые проблемы в разрешении амбивалентности. Эммануэль имел тенденцию идеализировать своего отца и обесценивать мать.

Эммануэль использовал несколько характерных способов защиты. Когда он был напуган агрессивностью других людей, он использовал механизм идентификации с агрессором (например, когда он чувствовал, что мать сейчас нападет, он сам становился нападающим). У Эммануэля были существенные проблемы с агрессивностью, и он, как правило, занимался проекцией, приписывая запрещенные чувства окружающим. Другим важным защитным маневром была регрессия. Эммануэль, казалось, боялся сексуальных и любовных эдипальных влечений, и он двигался от этих эмоций (например, по отношению к матери) к ранним, пре-эдипальным формам отношений.

Иногда Эммануэль производил впечатление импульсивного ребенка, в тех случаях, когда проявлялись агрессивные порывы. Эта реакция служила нескольким его целям. Иногда его Эго с трудом регулировало влечения, и он был ошеломлен силой своих чувств. В добавление к этому такой выбор способа защиты (идентификация с агрессором) позволял ему открытое выражение и разрядку его агрессивности.

III. Оценка Суперэго

Суперэго Эммануэля не было полностью интернализовано, и он до некоторой степени зависел от авторитетов (матери и учителей), поскольку те его контролировали. Его чувство правильного и неправильного росло, но он воображал, что множество мер воздействия несправедливо ужесточено (что происходило, в частности, от проекции его агрессивности). Из-за своих проблем с агрессивностью он предчувствовал (воображал) жестокие и разрушительные наказания за свои проступки.

IV. Генетико-динамическое определение

Эммануэль был ребенком, который стремился перейти к эдипальной фазе развития, но конфликты на этом этапе стали для него серьезной проблемой. Он был довольно сильно напуган тем, что его фаллическое поведение (как сексуальное, так и агрессивное) было очень агрессивным по отношению к другим и что проявление этих свойственных данной фазе чувств может привести к ужасным последствиям. Распылители (пенисы) убивали пап, а желание спать с мамой (фантазии о спальне) ассоциировалось с жутковатыми ведьмами и скелетами. Он был напуган тем, что его побуждения были слишком разрушительны и сильны. Эммануэль был склонен к регрессу до различных форм анального функционирования, осуществляя которые, он чувствовал себя в большей безопасности. Например, вместе того чтобы выражать сексуальные и любовные чувства эдипальной фазы, он устанавливал со своей матерью отношения на основе борьбы и контроля (т. е. анальные).

Основываясь на истории болезни, психотерапевт выявил три главных фактора, являющихся причиной ощущений Эммануэля разрушительности его фаллических и эдипальных склонностей.

  1. В течение анальной фазы развития Эммануэль боролся со своей матерью за независимость (история приучения к горшку). Последствием этого стал запас гнева, связанный с его сексуальными и агрессивными аффектами, который он нес дальше в своем развитии. Аффекты бешенства, негативизма и вызывающее поведение были следствием нерешенных проблем анальной фазы.

  2. В добавление к этому его страхи перед властью были заметно усугублены расколом семьи и разводом родителей, выпавшим как раз на период его эдипальных лет. В своей фантазии он был «эдипальным победителем», который избавился от своего отца, что выражалось сном, где монстр убивал папу распылителем. Раскол произошел, когда Эммануэлю было 3,5 года. Отцы на этот момент в развитии ребенка обычно служат естественным замедлителем агрессивных/сексуальных фантазий маленьких мальчиков. Потеря такого замедлителя привела к закреплению у Эммануэля ощущения собственного всемогущества, связанного с реализацией обычной у маленьких мальчиков мечты об изгнании их отцов из семьи. Это событие способствовало страху перед собственной разрушительной силой. Отсутствие отца также привело к осложнению и без того проблематичных отношений между матерью и сыном, поскольку не было отца, чтобы послужить в качестве буфера этих первоначальных отношений. Эти два фактора стали проблемами, интернализованными Эммануэлем.

3. Третьим фактором и барьером для разрешения эдипальной фазы был внешний фактор, то есть чувства миссис Р. касательно мужских стремлений Эммануэля. Миссис Р. явно имела внутренние конфликты в своих собственных отношениях с мужчинами. Она чувствовала себя маленькой и неадекватной по сравнению с фаллической мощью своего мужа (и, вероятно, ранее — отца). Она безуспешно соперничала со своими братьями. Казалось, миссис Р. рассматривала активность своего сына (как борьбу за независимость, так и фаллические стремления) как разрушительную и унизительную для нее. Так, на основе ежедневно возникающих конфликтов, меры, принимаемые миссис Р. в отношении Эммануэля, осложнили выражение его эдипальных трудностей.

V. Рекомендации к лечению

Эммануэлю была рекомендована ориентированная на инсайт психотерапия дважды в неделю с целью помочь ему справиться со своими интернализованными конфликтами. Давая эту рекомендацию, важно было оценить возможности Эммануэля для выполнения этой нелегкой задачи. Эммануэль, судя по всему, был умным ребенком, не испытывающим проблем с памятью, восприятием или двигательными и речевыми функциями. Он хорошо общался с врачом в двух оценочных сессиях и реагировал на идеи психотерапевта рассказами о снах, рисунками и сказочными историями. Его мыслительные процессы и его способность воображать и фантазировать были полноценны. Несмотря на расстройство, проявляемое им в общении с матерью, Эммануэль был способен функционировать в других областях, где для него были установлены жесткие рамки, так что его проблемное поведение было отчасти ограничено отношениями с матерью. Также было ясно, что этот ребенок не собирался сдаваться. Эммануэль боролся за повторное вхождение в фаллическую сферу, и это было вполне очевидно во время его визитов к отцу.

Для матери были рекомендованы еженедельные родительские консультации. Главной задачей было помочь ей принять фаллические и маскулинные склонности ее ребенка. Принимая во внимание историю матери и ее общую борьбу с собственной личностью, выполнение поставленной задачи могло оказаться не таким простым. Однако она уже проходила какую-то психотерапию, и, возможно, приобретенные инсайты могли быть использованы и в ее отношении к сыну. У нее была также сильная мотивация к тому, чтобы помочь сыну, и она могла потенциально чувствовать себя более значимой, став хорошим родителем.

Для отца ребенка были рекомендованы периодические родительские консультации. Целью этого было поддержать его участие в воспитании и привязанность к сыну.

Выводы

Таким образом, к моменту начала лечения у психотерапевта был ряд гипотез, объясняющих проблемы, выявленные у Эммануэля. Наиболее сложным вопросом было его агрессивное поведение (вспышки гнева по отношению к матери, Ларри и другим авторитетам). Иногда поведение Эммануэля было, по всей вероятности, прямым ответом на нападения матери или на ее поведение, умаляющее его значимость. Гнев Эммануэля также, по-видимому, был прямым выражением реакций на «мать из его прошлого» (период приучения к горшку). Противоборствующее поведение Эммануэля также, вероятно, было защитным, так как его воинственность была более приемлемой формой отношения к матери, чем выражение нежности и сексуальности эдипального периода. В отношениях с мужчинами гневное поведение Эммануэля представлялось выражением его соперничества с эдипаль-ным антагонистом.

Подобные эдипальные проблемы, вероятно, объясняли его ночное недержание мочи. Иногда этот симптом, по-видимому, выражал фаллические импульсы его снов. Эммануэль использовал свой мощный «распылитель», чтобы уничтожать мужчин. Ночное недержание мочи также отражало его страх, испытываемый в сновидениях о наказаниях. Выражало ли разрушение его пениса (акт недержания мочи) страх кастрации? Диагностическая оценка также предполагала следующее: оттого что Эммануэль боролся со страхами выражения своей силы, некоторые из его конфликтов перемещались в сферу его умственных сил. Казалось, что Эммануэлю приходилось ограничивать свои (ассоциируемые с фаллическим поведением) успехи в школе, где от него ожидали, что он будет способен к конкуренции и соперничеству.

Диагностически, используя конфликтную модель (конфликт между Ид, Эго и Суперэго), описанную ранее, мы можем изобразить конфликты Эммануэля, как это показано в табл.

2.1.

Связь с лечением

Хотя считается само собой разумеющимся, что диагностическая оценка во многих отношениях имеет значение для лечения ребенка, часто специально не указывается то, как эта оценка может быть использована. Наиболее очевидная область — установление целей лечения. В большинстве случаев (как с Эммануэлем) симптомы и/или проблемы поведения развиваются из-за неприемлемых для личности пациента внутренних импульсов. Проникновение во внутреннюю жизнь человека может в значительной степени изменить его реакции на эти «негативные» или запрещенные части своего «я». Поэтому диагностический процесс может определить, какие аспекты подсознательной жизни кажутся наиболее тревожными. Целью может быть обеспечить выражение запрещенных импульсов, их обсуждение и вторичную интеграцию в психическую жизнь ребенка через лечение.

В добавление к этому, часть диагностической экспертизы фокусируется на Эго — особых формах реагирования, которые использует пациент, чтобы отвращать опасность возникновения сознательных проявлений неприемлемых импульсов, подавлять эти проявления и защищаться от них. Данные реакции Эго (например, способы защиты) являются типичными формами, которые пациент-ребенок использует, чтобы избежать этих мучительных аспектов своего «я». Такие реакции проявятся во время психотерапевтического сеанса и станут определенными формами сопротивления, которое ребенок будет оказывать в ходе лечения. Поэтому диагностическая экспертиза может прогнозировать конкретные способы сопротивления, которые могут возникнуть.

Другой областью прогнозирования является природа переносов, которая проявится в курсе психотерапии. Понятия «сопротивление» и «перенос» в работе с детьми более подробно описаны во введении в часть III.

Кого психотерапевт будет репрезентировать как результат проблемных объектных отношений в прошлом? Какие основные прошлые (или настоящие) ситуации будут разыграны в ходе психотерапевтического сеанса? Понимание через диагностическую экспертизу значимых отношений в течение каждой фазы развития и значительных событий прошлого в жизни ребенка позволит психотерапевту вербализовать и реконструировать их по мере их проявления. Психотерапевт может прогнозировать свою роль при переносе и тот контекст, в котором это произойдет.

Эти темы рассматриваются подробнее в следующих разделах.

Цели лечения

Что мы можем прогнозировать в случае Эммануэля? С точки зрения целей лечения очевидно, что аспекты его ярости и агрессивности неприемлемы для него самого и являются причиной снижения самооценки, а также негативных реакций людей из его окружения. В ходе лечения, как мы можем прогнозировать, проявится борющаяся, яростная репрезентация Эммануэля — возможно, в прямом контакте с психотерапевтом или в образной форме через игру. Важной целью будет помочь Эммануэлю облечь эти эмоции (например, выраженные в действии, в игре) в слова и связать их с реальными ситуациями в его жизни. Например, Эммануэлю можно помочь произнести: «Я ненавижу свою мать за то-то и то-то», когда эта эмоция появится в похожей игре. У детей процесс вербализации формирует незрелые аффективные компоненты влечения и помогает ребенку упорядочить свою подсознательную жизнь.

Далее, Эммануэль использует некоторые «неприемлемые» пути выражения своего гнева. Он может быть чрезвычайно неряшлив, и эти аспекты его агрессивных влечений проявятся в ходе психотерапевтического сеанса. Можно ожидать, что в какой-то момент он устроит хаос из игрушек или беспорядок в каком-нибудь месте кабинета психотерапии. Это может предоставить возможность для идентификации «неряшливых, гневных чувств» Эммануэля. Целью лечения может быть выявить этот аспект поведения Эммануэля и медленно давать ему понимание того, как эти чувства в нем развивались (например, мальчики, когда они маленькие, обожают копаться в грязи, и если на этом этапе возникают какие-то проблемы, эти чувства остаются). Целью этого вида реконструкции агрессивного влечения будет придать поведению Эммануэля некоторый значимый контекст и историческую основу. Это лечение через инсайт может оказаться полезным для того, чтобы начать видоизменять жесткие внутренние реакции Суперэго (я ужасный неряшливый мальчик) на эти импульсы.

Если игра с драками во время психотерапевтического сеанса (например, между куклой-мальчиком и куклой-мамой) представляется защитой от эдипальных проблем, психотерапевтической целью здесь будет осветить эти проблемы. Психотерапевт может поговорить о страхах Эммануэля относительно его нежных или любовных чувств к матери и о том, как эти страхи заставляют ребенка бороться с ней. Опять же целью будет разрешить выражение «запрещенных» бессознательных желаний, так чтобы Эммануэль мог двигаться к соответствующей фазе развития.

Распознавание природы этих конфликтов, по мере того как они проявляются на сеансе, может быть значительно улучшено продуманным диагностическим методом.

Сопротивление

Какие виды сопротивления могут проявиться в ходе сеанса с Эммануэлем? Диагностическая оценка выявляет ряд типичных способов защиты (например, идентификация с агрессором, проекция), которые использует Эммануэль, и можно ожидать, что эти формы защиты (сопротивление) естественным образом проявятся во взаимодействии с психотерапевтом.

Например, в какой-то момент в ходе работы Эммануэль, возможно, начнет «хулиганить» и вести себя вызывающе. Возможно, он откажется помочь прибрать игрушки в конце сеанса и вместо этого назло устроит из них свалку. Он может начать бросать в психотерапевта пластилиновыми шариками. Процесс «идентификации с агрессором» станет тогда очевидным. Понимая природу этого сопротивления, психотерапевт может интерпретировать его таким образом: «Эммануэль становится хулиганом, когда он воображает, что доктор заставит его убираться». Эта форма анализа Эго может помочь Эммануэлю постепенно осознать свои типичные реакции на нормальные правила и ожидания от него.

Аналогичный процесс может быть прогнозирован в отношении широко практикуемого Эммануэлем использования проекции. В ходе работы Эммануэль может испугаться сеансов. Он может приписывать все виды гневных реакций психотерапевту. Доктор же, готовый к защитным механизмам и механизмам сопротивления, может воспользоваться возможностью вмешаться и объяснить так: «Когда Эммануэль сердится, иногда он выталкивает эти чувства наружу и обращает на психотерапевта. Теперь он испугался этих сердитых чувств и того, что психотерапевт может сделать ему больно». Доктор также может провести параллели из жизни Эммануэля, если подобное случалось на детской площадке, дома или при других обстоятельствах. Если типичные способы защиты прогнозируются, психотерапевт сможет описать искаженные реакции, по мере того как они появляются в ходе лечения, и помочь пациенту осознать важную часть своей личности — функции своего Эго.

Перенос

Все пациенты в ходе лечения переживают заново свои чувства и жизненные впечатления, а не вспоминают их. История болезни пациента представляет собой важную «дорожную карту» и помогает психотерапевту определить источник развивающегося в данный момент действия. Какие же прошлые чувства и впечатления будут заново пережиты Эммануэлем в первую очередь?

Можно прогнозировать, что Эммануэль станет дерзким, неряшливым, непослушным и высокомерным в отношениях с психотерапевтом. Хотя это включит в себя процесс «идентификации с агрессором», описанный ранее, в более широком контексте Эммануэль будет воссоздавать материнский перенос. Он будет переживать вместе с психотерапевтом некоторые аспекты садомазохистского взаимодействия, которое он установил с матерью в течение первых лет жизни. Психотерапевт для Эммануэля станет контролирующим, доминирующим авторитетом, который отнимет у него свободу и результаты его реакций. Понимание этого дает психотерапевту шанс вербально определить взаимодействие, шаг за шагом реконструировать прошлое и помочь пациенту понять, что он нецелесообразно стремится вновь проигрывать эти паттерны в критические моменты его настоящей жизни. Процесс работы с переносом, реконструкцией и разработкой разобран в ряде случаев в части

III.

Можно также прогнозировать другую важную форму переноса, основанную на прошлом Эммануэля. Эммануэль, вероятно, будет реактивным во время разлук. Встревожится ли он, если психотерапевт вдруг погибнет в авиакатастрофе, улетая в отпуск? Будет ли он переживать, что доктор никогда не вернется? Эти разлуки затронут чувства Эммануэля, пережитые им, когда он «потерял» своего отца в возрасте трех с половиной лет. Можно объяснить Эммануэлю, что когда он беспокоится, что доктор никогда не вернется, чувства его похожи на те, которые он, возможно, испытал, когда он был маленьким мальчиком и его мама с папой разошлись. Часто в разведенных семьях маленькие дети полагают, что именно из-за них ушли их папы. Подобный опыт переноса может дать возможность изучить последствия его личной потери отца, проявившиеся на ранних фазах эдипального периода Эммануэля.

Разумеется, есть много других возможных форм сопротивления, переноса или реконструкции, которые возможно прогнозировать при рассмотрении результатов оценки Эммануэля. В ходе работы с пациентом-ребенком текущий материал постепенно получит конкретный смысл, по мере пересмотра его в контексте истории болезни ребенка и метапсихологии. Именно диагностическая основа, а затем история болезни и динамическое определение делают разрабатываемый материал лечебного сеанса доступным для понимания.

Глава 3. Центральная роль игры

В главе 1 было представлено некоторое первоначальное обсуждение потребности ребенка в действии и функции игры. Без понимания исключительной роли игры — не только в жизни ребенка и в процессе детской психотерапии, но также в развитии и эффективном функционировании взрослого — трудно работать детским психотерапевтом. Шенголд в 1988 году на симпозиуме по теме «Значение игры» (Shengold, 1988) заметил, что необходимо установить новые критерии душевного здоровья. Он заявил, что в добавление к перечню Фрейда, включающему работу и любовь, мы должны прибавить способность к игре. Плаут (Plaut, 1979) представил следующую идею: «С психологической точки зрения любовь, работа и игра являются тремя идеальными видами деятельности».

Определение игры

В чем состоит особая сила игры? Исходное предположение психодинамической теории состоит в том, что проблемы, страхи и симптомы появляются в результате конфликта — конфликта между влечениями с одной стороны и Эго и Суперэго с другой. Например, пятилетняя девочка может чувствовать, что ее ярость (агрессивное влечение) по отношению к новорожденному братику абсолютно неприемлема (для ее Эго и Суперэго), и она может неадаптивно запрещать большую часть своего агрессивного функционирования, чтобы предотвратить скрытые угрызения совести. Как правило, эти импульсы развития естественным путем преодолеваются способностью ребенка к игре.

В процессе игры устанавливаются оптимальные отношения между Ид, Эго и Суперэго, между первичными и вторичными процессами. Первичные эмоции обуздываются в игре, в которой они «приручаются» и используются, а не подавляются. Большинство пятилетних ненавистников младших братьев «разыгрывают» свою ярость путем бросания или утопления пупсов, а позже спасая их от ужасной воображаемой судьбы. В игре эти дети поддерживают свой агрессивный образ жизни и агрессивные способности, но в этой форме их агрессивность приемлема для Эго. Реального вреда братику никто не причинил, потому что игра на самом деле остается за гранью реальности.

Через игру ребенок развивает и поддерживает мир своей фантазии, свою способность к воображению, и он учится комфортно переходить от своей внутренней жизни к окружающей действительности. Постепенно эта способность играть и творить изменяется и иногда теряется по мере того как мы становимся взрослыми, а мышление, относящееся к вторичным процессам, и принцип реальности становятся доминирующими. Взрослые, сохраняющие способность к игре, стремятся поддерживать гармонию внутреннего и внешнего мира. Люди, обладающие чувством юмора и имеющие способность к игровым метафорам, как правило, привлекательны для окружающих. Художник-творец обычно сохраняет уникальную способность исследовать свою внутреннюю жизнь и воображение и передает образы, близкие всему человечеству. Функция игры связана с развитием способности к фантазии, воображению, творческого потенциала и способности играть с идеями (Greenacre, 1971; Plaut, 1979).

Использование игры в процессе развития

Поскольку игра занимает особое положение между внутренним и внешним мирами, она обладает многими развивающими свойствами. Функция игры позволяет ребенку думать о своих действиях. Например, дошкольник во время игры берет на себя роли других людей. Ребенок становится «мамой», «папой», «малышом», «воспитателем» или «полицейским». Во время этого процесса он начинает переживать то, что другие делают, думают и чувствуют. Эти переживания важны в процессе «децентризации», они помогают маленькому ребенку двигаться от своего нарциссического «я» к тому, чтобы чувствовать, что чувствуют другие. Поэтому игра помогает детям развивать эту существенную способность к переживанию.

Более того, как утверждал Вэльдер (Waelder,

1933), дети часто справляются с трудными событиями с помощью игры. Например, целенаправленно используя детей-кукол, окруженных игрушечными врачами и создавая понарошку больничную обстановку, ребенок может постепенно понять смысл пребывания в больнице. Событие, которое сначала воспринималось как болезненное наказание, постепенно начинает видеться как лечение физической болезни.

Игра также предоставляет особый источник удовольствия на фоне повседневных трудностей и обид. Превращение в Супермена на полчаса после школы помогает ребенку преодолеть опыт навязанного родителями и учителями существования маленького и уязвимого человека. Супермен в игре имеет утешительную и обновляющую функцию.

Поскольку игра пронизывает все сферы детской жизни, она дает возможность для установления непосредственных связей. Это универсальный язык, на котором говорят дети. Новый ребенок в квартале обычно не нуждается в долгом представлении. Он стучится в дверь к соседскому ребенку и спрашивает: «Хочешь поиграть?», получая таким образом доступ в новое сообщество.

У многих детей, особенно у детей с эмоциональными проблемами, затруднена реализация способности к игре, и эти ограничения могут в значительной степени нарушать процесс их развития.

Игра и объектная связь

Винникотт (Winnicott, 1968) считал, что способность играть в детстве связана с «достаточно хорошим» объектным развитием. Хотя способность к игре имеет врожденный компонент (щенята и котята игривы от рождения), она явственно развивается в процессе ранних отношений родителя и ребенка и зависит от раннего объекта, участвующего в игре. Большинство «достаточно хороших» родителей естественным образом играют со своими детьми в течение дня. Ложка утренней каши превращается в самолет, влетающий в открытый рот; маленький башмачок ерзает туда-сюда, пока не найдет нужную ножку и не напрыгнет на нее. Когда маленький ребенок строит свою связь с матерью и отцом, он одновременно строит свою связь и с функцией игры. Так, Винникот наблюдал (см. Winnicott, 1968), как большинство детей создают себе «игровое пространство», к которому они в высшей степени привязаны.

Выводы для детского психотерапевта

Игра является эмоциональным языком ребенка, и психотерапевт, и вся атмосфера кабинета должны вводить ребенка в игру, так чтобы его внутренняя жизнь могла открываться для наблюдения. Кабинет психотерапевта должен быть открытой сценой, где воображение ребенка сможет выражаться без ограничений и стеснения в такой атмосфере, которая позволит ему раскрывать то, что он думает и чувствует. Такой способ выражения отличается от «разговора со взрослыми», сохраняющего в себе многие качества чужих способов коммуникации, которые были усвоены и используются как способы пропаганды и дезинформации взрослых.

Детский психотерапевт должен развивать в себе способность превращаться в играющего, «регрессировать в обслуживание Эго» вместе с ребенком, оживить и расцветить выявляющийся материал. Эта способность создает главную связь между ребенком и психотерапевтом, улучшает и развивает психотерапевтический союз. Внутренне ребенок связывает психотерапевта с когда-то давно игравшим с ним родителем, доставлявшим удовольствие. Ребенок также чувствует, что находится в особом «игровом пространстве», согласно утверждению Винникота (Winnicott, 1968), рядом с кем-то, кто понимает и может говорить на его (ребенка) особом языке. Первоначальный объект, родитель, эффективно общающийся с маленьким ребенком, присутствует там же, чтобы «порадоваться хорошему, исправить плохое и непонятное сделать понятным» (Oremland, 1998). Внутри «игрового пространства» новый объект — психотерапевт — может помочь сделать вещи понятными, по мере того как ребенок разыгрывает свой внутренний мир. Используя модель родительского объекта, психотерапевт может стать человеком, в общении с которым находят выражение наиболее нагруженные страхом темы мышления (Oremland, 1998).

Детская способность к игре имеет множество следствий для диагностики. Насколько хорошо и свободно играет ребенок-пациент? Подавлен ли он — является ли игра заторможенной, повторяющейся или стереотипной? Является ли игра слишком импульсивной, агрессивной, неконтролируемой? В идеале игра должна быть смесью действия и мысли. Мы многое узнаем о ребенке, наблюдая за его игрой и оценивая его прогресс, прослеживая качества его игры во время курса лечения. Могут ли развиться его способности фантазировать, притворяться кем-то, играть? Снова надо сказать, что поскольку способность к творческой игре предполагает гармонию между внутренней и внешней жизнью, это часто является важным «барометром» для эффективного лечения.

Родителям необходимо понимать важность игры как в повседневной жизни их ребенка, так и во время психотерапевтического сеанса. С одной стороны, это поможет им оценить по достоинству роль игры в психотерапевтическом процессе. Но более важно то, что понимание способностей родителя к игре многое расскажет психотерапевту о жизни данной семьи. Каковы табу и ограничения в семье? Имеется ли возможность для приносящего удовольствие взаимодействия? Безусловно, помощь родителям и детям в развитии некоторых направлений совместной игры может значительно повлиять на курс лечения путем улучшения связей родителя и ребенка.

Клинический материал

На материале случая Дугласа, мальчика 6,5 года, я показываю предыгровые и игровые фазы, возникающие в психотерапии.

Дуглас был красивым, умным, энергичным ребенком, старшим из двух братьев в полноценной семье. Оба родителя были профессионалами и мыслящими личностями. Рассказывая об истории болезни Дугласа, его родители утверждали, что он всегда, с самого рождения был очень активным. Он дрался, пинал и бил других детей, имел взрывной темперамент и всегда нуждался в ограничениях. По-видимому, у него были проблемы с модулированием всех его эмоций. В школе он был невнимателен, нападал на других детей и легко отвлекался.

Ему был поставлен диагноз «дефицит внимания/гиперактивное расстройство»

(attention-deficit/yperactivitydisorder(ADHD)),

и хотя, казалось, риталин немного помог, многие нарушения сохранялись. Диагностическая оценка показала, что это ребенок с контрфобиями, который внутренне был очень испуган. Он заранее ожидал нападений и наказаний и преодолевал это тем, что нападал сам. Целью лечения было помочь Дугласу узнать о своих внутренних страхах и научиться жить с ними более спокойно. Не было никаких сведений об особенно сложных или травмирующих событиях в первые годы его жизни. Я подумал, что его мать, возможно, иногда чересчур назойлива и любит держать все под контролем. Дугласу удалили миндалины в четырехлетнем возрасте, что еще более усугубило на некоторое время его «плохое» поведение.

Я собираюсь описать две фазы раннего лечения Дугласа: первый период с минимальным количеством игры или вообще без нее; и второй, спустя 5 месяцев, когда состоялся переход к нашей с ним энергичной игре.

В первые месяцы лечения Дуглас был трудным пациентом, подобно большинству таких детей. Он часто обращал свой гнев непосредственно на меня. Он мог попытаться оскорбить меня. Он был дерзок; он включал радио, упирал ноги в ботинках в стену и пытался открыть окно на 19-м этаже (в моем кабинете). Он говорил много грязных слов, чтобы увидеть мою реакцию. Часто такое поведение сопровождалось страхом, выражаемым морганием и раскачиванием. Он говорил мне, что когда ему будет 17 лет, он станет таким сильным, что никто не сможет его дразнить. Если я говорил ему, что, может, он немного боится меня, то он орал, что эта глупая мысль могла прийти в голову только слабоумному.

Любая попытка поиграть пресекалась. Дуглас мог слепить из глины несколько корабликов, но потом сразу их ломал. Иногда из глины возникали тела, и тогда он брал ножницы, чтобы отрезать части тел. Но он не мог выносить никаких слов об этом или даже моего внимания к тому, что делал. И все же, в общем, в этот период он стал чувствовать себя в кабинете более непринужденно, более раскованно с игрушками, приспособился к заведенному порядку и изредка улыбался мне, когда наши взгляды встречались.

На этой первой фазе Дуглас не играл со мной во время сеансов. Как и пациент Марк (описанный в главе 1), он очень меня боялся и не делал разницы между своими разрушительными фантазиями и реальностью ситуации. Оттого что он проецировал свою агрессивность на меня (например, я мог бы его ударить, и поэтому ему необходимо было стать сильным и 17-летним), он не мог ни на йоту отдали гь-ся от своей внутренней жизни.

Я описываю эти ранние месяцы как предыгровой период, когда, несмотря на отсутствие видимого облегчения его «контрфобического» состояния, происходило много событий. Постепенно Дуглас получил возможность проверить пугающие его мысли: оправдываю ли я его ожидания агрессии? В течение какого-то периода времени я не реагирую на его провокации. Я остаюсь последовательным и надежным, встречаясь с ним дважды в неделю, чтобы выполнять программу сеансов. Я не сужу, не осуждаю; меня не расстраивают его ругательства, но я указываю время от времени, что он так сильно реагирует оттого, что все же немного боится меня. В кабинете я также являюсь регулятором аффектов. Там есть много такого, что он может делать или говорить, но нельзя портить игрушки или мебель, пачкать стены или ломать вещи. Несмотря на сильные чувства Дугласа, кабинет остается безопасным местом, где многое может быть выражено в контролируемых пределах.

Эти элементы нашего взаимодействия начинают менять его отношения со мной. Он начинает верить, что я не причиню ему боль. Кабинет и я безопасны. Кроме того, он находится в уникальном месте, где он может выразить многие сильные чувства. Средства для этого также доступны — игрушки, карандаши и прочие запасы, как и товарищ для игр — чтобы он смог найти новый, творческий способ их выражения. Затем Дуглас переходит к игровому периоду.

После примерно 5-месячного периода Дуглас сказал мне, что он Джек-потрошитель. Я его спросил, кто же я, и он ответил: «Доктор по тревогам». Я спросил, сколько лет Джеку-потрошителю, и Дуглас сказал: «Восемь». Затем он прибавил: «Я думаю, что я — Джек Маленький-потрошитель».

Джек и доктор по тревогам сделали глиняные пистолеты, и Джек придумал игру. Сначала он постучал в дверь к доктору. Я спросил: «Кто там?», и он ответил: «Джек-потрошитель». Я должен был изобразить, что сильно встревожился, прицелиться в него из своего пистолета и выстрелить. Джек спрятался за стул и выстрелил тоже. Я спрятался за подушкой; мы перестреливались в течение долгого времени.

Теперь Дуглас хотел играть на"каждом сеансе, и у нас занимало много времени изготовление наших глиняных пистолетов. У них были спусковые крючки, барабан и даже блестки.

Во время нашей игры, после нескольких энергичных перестрелок, я брал «тайм-аут» на разговор. Я высказывал свое мнение об игре. Я заметил, что он тревожился из-за большого «доктора по тревогам», который мог сделать ему больно, а мальчики его возраста обычно боятся больших пап, которые тоже могут сделать им больно. Ему нравилось в меня стрелять, и иногда у него были мысли, как у всех мальчиков, сделать больно папе.

Хотя Дуглас мне ничего не сказал о своих тревогах, дома он начал разговаривать со своей матерью. Он сказал ей, что беспокоится о своем папе — его папа был очень худым (в то время у отца Дугласа были какие-то проблемы с желудком). Может быть, его папа очень сильно заболеет? Когда отец Дугласа в эти дни уехал по делам, Дуглас очень испугался; он рассказал своей матери, что он боится, что папу убьют в самолете. Эти обсуждения, похоже, приносили Дугласу облегчение.

В своей игре в Джека-потрошителя на этом этапе Дуглас очень заинтересовался моим хитроумным пистолетом. Он захотел выбить его выстрелом из моей руки. Дуглас выстрелил в пистолет, чтобы он взлетел в воздух (в игре я должен был подбросить его на несколько футов). Приемом карате он разбивал его на мелкие кусочки. А затем извлекал пули.

Я начал говорить во время наших «тайм-аутов» о чувствах мальчиков, которые они испытывают относительно папиного пистолета, как ревниво мальчики к нему относятся, потому что они беспокоятся о том, что их собственные пистолеты слишком маленькие. Иногда они хотят сломать папин пистолет/пенис. Дуглас поднял мой пистолет и начал при помощи карандаша проделывать в нем дырки, чтобы все «писанье» могло выливаться отовсюду.

Иногда во время этой игры Дуглас испытывал очень сильное чувство вины. Например, он захотел, чтобы я убил Джека-потрошителя и изрешетил его пулями. Я воздержался от этого, сказав, что у всех мальчиков есть эти ревнивые «по-трошительные» чувства. Дома Дуглас сказал своим родителям: «Я делаю плохие вещи... Вы должны послать меня в сиротский приют. Я не думаю, когда делаю что-нибудь».

Теперь Дуглас хотел ходить на лечение, и обо мне он со своими родителями говорил очень эмоционально. Он говорил: «Я иду к моему Четику», или когда он проходил мимо здания, где находится мой кабинет, он говорил: «Это здание моего Четика. Он сейчас там?» У него стало намного меньше проблем с поведением как в целом, так и у меня в кабинете, хотя он оставался вполне энергичным ребенком.

Обычно после нашей игры в «Джека» мы занимались спортом. Мы устраивали бешеную игру в баскетбол, используя мяч и кольцо, приделанное к двери. Мы создавали «справедливые правила», чтобы каждый из нас мог выиграть, я давал ему фору, которая делала игру справедливой. Если Дуглас жульничал, что случалось очень часто, я говорил, что теперь мы играем по «правилам Дугласа», а не по принципу «справедливо то, что соответствует справедливым правилам».

В нашей игре в «Джека» он теперь отстреливал различные части моего тела. Когда отваливались пальцы на руках и ногах, мне требовалась немедленная oneрация.' Я связал эту тему с его операцией по удалению миндалин, когда он был маленьким, и тогда мы смогли сделать Книгу по Удалению Миндалин. Теперь Дуглас решил, после отстреливания частей моего тела, играть в «Джека-потрошителя пенисов». Он отстреливал мой пенис; я прикрывался, согласно его указанию, в области промежности и громко стонал. Джек страшно хохотал. Я снова смог постепенно заводить разговор о том, как ревниво мальчики относятся к «докторам по тревогам» и папиным гениталиям. Творческие вариации Дугласа продолжились. Когда Потрошитель пенисов попал в цель, он представил себя моей женой и смотрел в ужасе на мои жуткие раны.

В наших обсуждениях я учитывал, что он испытывает сильную ревность, потому что в тот момент (в действительности) его мать была снова беременна. Я сказал, что это заставляет его чувствовать себя маленьким и заброшенным. Он орал, что мать не беременная, а толстая. Последовало моргание, и Дуглас сказал, что не даст малышу играть в его игрушки. Теперь он позволил мне долгое время говорить о его чувстве ревности, его желаниях убивать детей и так далее, но глаза ^го были закрыты. Когда я спросил его, спит ли он, он ответил, что нет и что он в коме, из которой не выйдет долгие годы.

Параллельно этой игре и моим интерпретациям мы наблюдали последовательное снижение отреагирования в лечении, дома и в школе. После историй с Потрошителем у нас все чаще получалось играть в энергичные спортивные игры. В игре мы твердо придерживались принципа «справедливо то, что соответствует справедливым правилам». Дуглас иногда мог не без некоторого изящества проиграть в баскетбол.

Как мы можем понять игровые отношения, которые развились между Дугласом и его психотерапевтом? Одновременно возникло два аспекта. Один компонент — отношение переноса.

Очевидно, что «доктор по тревогам» является замещением отца. Борьба с пугающим, кастрирующим отцом «переживается» в игре сына. Темы ревности и кастрации весьма очевидны. Фаллический эдипальный конфликт разыгран и вербализован, и многие аспекты конфликта проработаны.

Вторым и важнейшим компонентом игровых отношений является терапевтический союз, игровые отношения, которые развиваются между двумя участниками игры. Дуглас вовлечен не только в содержание (эдипальная борьба), но он приходит к тому, чтобы полюбить этот процесс и развивающуюся драматизацию его внутренней истории. Психотерапевт становится «моим Четиком». Возникает растущая привязанность к психотерапевту.

Я предполагаю, что психотерапевт и Дуглас воссоздали промежуточное игровое пространство, которое описал Винникот (Winnicott, 1968). Психотерапевт — не только плохой «доктор по тревогам» в переносе, но также конкретный человек, который играет, изучает, открывает и выявляет идеи. Дуглас становится творческим в отношениях: Джек-потрошитель, Джек Маленький-потрошитель, Джек-потрошитель пенисов. Он — автор разворачивающихся новых сцен и глав.

Почему развивается союз? Каков вклад психотерапевта? В игровой ситуации доктор особенно настроен на внутренний мир ребенка. Сначала он под руководством ребенка становится энергичным участником игры, переживая сцены детской внутренней жизни. Затем, благодаря эмпатии и пониманию, психотерапевт может вербализовать и прояснить скрытое беспокойство. Спустя месяцы регулярной работы, с регулярными встречами психотерапевт также становится последовательным, доступным и терпеливым объектом, на который ребенок может положиться. Психотерапевт также функционирует как регулятор эмоций; он может позволить появление интенсивных и важных эмоций, но одновременно и создает безопасную атмосферу, чтобы эти эмоции не ошеломили и не захлестнули маленького пациента.

Эти стороны и возможности психотерапевтического метода — эмпатия, последовательность, доступность, способность регулировать эмоции, возможности для творческого выражения через игру благоприятствуют усилению либидозного аспекта психотерапевтического союза и формируют контекст, в котором может происходить разъяснительная работа. Эта привязанность имеет свою историю в ранних «достаточно хороших» отношениях между родителем и ребенком и в их ранней либидозной игре.

Каковы же лечебные аспекты этого игрового взаимодействия? Отреагирование Дугласа в целом ослабляется. Важна разъяснительная работа. Дуглас испытывает «потрошительные чувства» по отношению к своему папе. Когда его примитивные агрессивные чувства вербализуются, принимаются и нормализуются, это вызывает структурные изменения личности Дугласа. Резкость реакций его Суперэго и интенсивность чувства его вины уменьшаются, так как он узнал, что его мысли разделяют все растущие мальчики. Другой важнейший компонент изменения возникает из игровых отношений и должен быть понят в терминах объектных отношений. Психотерапевт выражает свою заинтересованность во внутренней жизни Дугласа, которая проявляется в игре. Его внутренний мир, его сознание ценно. Так же как маленький ребенок чувствует, что его ценность увеличивается, когда мать одобряет результаты его творчества, Дуглас находит и переживает принимающее отношение к его поделкам, в которые было вложено творческое усилие.

В этой главе я сфокусировал внимание на роли игры в работе с детьми. Все большее признание получает тот факт, что игра по большому счету занимает важное место в психотерапии взрослых, как утверждали в своих трудах Бенвенист и Лондон (Benveniste, 1998; London, 1981). Санвилль в (Sanville, 1991) в своей книге «Игровая площадка психоаналитической терапии»

(Theplaygroundofpsychoanalytictherapy)

описывает, как психотерапия становится игровой площадкой, где потребности, желания и интерпретации самого себя могут быть выражены и исследованы. В эффективном лечении как психотерапевт, так и пациент должны осознать важность игры и фантазии в человеческой жизни.


 

Часть II. Работа с родителями

Введение

Область, которой уделялось относительно мало внимания в детской психотерапии, — это работа с родителями. Очевидно, что ни один ребенок не преуспеет в лечении без «санкции» своих родителей, и именно поддержка лечения родителями позволяет ребенку использовать опыт прохождения психотерапии.

В части II мы рассмотрим ряд случаев терапевтического вмешательства, которые включили следующие виды работы с родителями:

  • консультирование родителей;

  • перенос родительских функций;

  • психотерапия отношений родителя и ребенка.

Как правило, любая работа с родителями начинается с «консультирования родителей». Консультирование родителей в первую очередь является просветительской формой терапевтического вмешательства, различные его аспекты обсуждаются в главе 4. Предпосылка этой формы работы состоит в том, что достижение задач лечения будет определяться эффективным союзом между психотерапевтом (определяющим цель терапии) и родителями (используется их естественная способность к адаптации).

Однако иногда в работе с родителями возникают проблемы, связанные с личностной спецификой самих родителей. Некоторые родители, более обеспокоенные и зависимые, успешнее достигают поставленных целей при использовании метода «переноса родительских функций» (что также описано в главе 4). Эта форма вмешательства обеспечивает «первую помощь», в которой нуждаются некоторые родители. Такая «первая помощь» полностью описана в соответствующем разделе.

Многие родители, которые сознательно хотят помочь своему ребенку, подсознательно создают серьезные конфликты, способствующие развитию патологии и трудностей поведения. Техника «психотерапии отношений родителя и ребенка» может быть использована для обеспечения инсайта, с тем чтобы такой родитель смог легче взаимодействовать с ребенком. В главе 5 иллюстрируется этот процесс и обсуждаются некоторые из связанных с ним трудностей и ограничений. Работа с родителями будет проиллюстрирована, тщательно разработана и обсуждена также в частях III и IV.

Глава 4. Консультирование родителей и перенос родительских функций

1

В данной главе обсуждается два подхода к родителям — техника консультирования родителей и затем процесс переноса родительских функций. Первый и наиболее распространенный подход к родителям — консультирование родителей. Этот процесс предполагает, что родитель имеет относительно хорошее функционирование Эго и что он или она понимают цели лечения. В основном это поддерживающая работа.

В литературе о работе с родителями авторы описывают широкий спектр проблем, которые они относят к консультированию родителей.

Сандлер, Кеннеди и Тайсон (Sandler, Kennedyand Tyson, 1980) обсудили общие цели этого подхода. Они понимают функцию консультирования родителей как постоянную эмоциональную и практическую поддержку в ходе лечения ребенка. В добавление к этому, данный вид работы должен «давать поддержку самооценке родителя». Арнольд (Arnold, 1978) описывает консультирование родителей как непрерывный процесс, начинающийся с простого информирования или передачи просветительских сведений в форме советов, разрешения на то или другое действие и разъяснения в зависимости от того, что необходимо. Вайсбергер (Weisberger, 1986) так определяет цели и характер процесса: консультирование родителей должно мобилизовать изменения в домашней обстановке, чтобы поддержать улучшение функционирования родителей, таким образом облегчая груз нереалистичных требований к ребенку и ненужного давления на него. Кроме того, она отмечает, что консультирование родителей должно обеспечивать их информацией о росте и развитии и предоставлять практическую помощь в руководстве ребенком. Все эти авторы предполагают, что консультирование родителей не является интерпретирующим процессом. По существу, психотерапевт работает с сознательным или подсознательным материалом родителей.

Существует огромное количество проблем, связанных с консультированием родителей, и поэтому мы предлагаем две общие категории в качестве сфер консультирования родителей и перечисляем конкретные аспекты работы внутри каждой сферы.

I. Проблемы, касающиеся эмоционального баланса в семье, которые предполагают следующие подходы:

' Некоторый клинический материал, использованный в этой главе, был предоставлен Стивеном Рубином, молодым психологом.

1 ) работа с главными трудностями каждого из родителей, которые могут влиять на его или ее способности выполнять родительские обязанности;

  1. работа с различными стилями обращения родителей с детьми;

  2. работа со стрессами, которые возникают у родителей в связи с тем, что их ребенок проходит курс лечения (например, ощущение личной неудачи, страх того, что ребенок привяжется к психотерапевту, и т. д.).

II. Проблемы, которые в первую очередь касаются ребенка-пациента. Решение этих проблем включает:

  1. получение от родителей достоверной актуальной информации о ребенке и событиях, происходящих в семье;

  2. общее информирование родителей о развитии и внутренней эмоциональной жизни ребенка;

  3. обеспечение конкретного понимания родителями симптомов или происходящих изменений в поведении пациента-ребенка (целью этого является помощь родителям во время проявления симптомов или изменений, появляющихся во время лечения);

  4. прояснение как собственных проблемных взаимодействий родителей, так и их взаимодействий с пациентом-ребенком (целью этого является изменение характера родительского обращения с ребенком посредством выявления проблем во взаимодействии, сообщения о текущих изменениях и разъяснения значения этих изменений).

Нижеследующий клинический материал иллюстрирует многоаспектность работы по консультированию родителей.

Случай 1

Натан был «хулиганом» шести с половиной лет, у которого имелось много проблем в детском саду и в первом классе из-за его агрессивности по отношению к сверстникам. Детей и учителей беспокоила чрезмерность его раздражительности, на которую с самого начала влияли (как мы выяснили в курсе психотерапии) его скрытые страхи наказания.

Родители Натана развелись, когда ему было 3 года, и это событие стало причиной больших трудностей. У Натана и его матери были сложные, запутанные отношения, которые, видимо, его тревожили, кроме того, он чувствовал себя ответственным за то, что «выгнал» своего отца. Родители делили заботу о нем, что касалось как принятия решений, так и физической опеки. Психотерапевт встречался с родителями по отдельности, поскольку их взаимная вражда делала совместные встречи невозможными.

Значительная часть работы на ранней стадии лечения сосредоточивалась на эффективности дисциплины в обоих домах. Очень часто Натан просто не слушался (например, лазал по мебели, отказывался идти спать, опаздывал на обед). Стало понятно, что оба родителя почувствовали необходимость «угождать» и уступать ему. Его мать удивлялась, отчего он такой «слабый», а отец старался не обращать внимания, ожидая, когда он уйдет в другой свой дом. Постепенно оба родителя, осознав некоторые причины недисциплинированности сына, поняли, что они чувствуют огромную вину за то, как их развод мог подействовать на ребенка. Они чувствовали, что причинили ему много страданий и были для него источниками боли. Благодаря этому пониманию и осознанию того, что проблемы с дисциплиной в семье послужили причиной трудностей, испытываемых сыном вне дома, оба родителя выработали для ребенка более эффективные нормы поведения. Это вышло далеко за пределы требований послушания и включило в себя требование ответственности, свойственной ребенку его возраста, — он должен был помогать складывать свою одежду и относить грязное белье в стирку, сам наливать себе стакан воды и т. п.

По мере того как мы прослеживали некоторые из проблем, вызванные разводом, оба родителя стали обсуждать свой гнев и фрустрацию относительно друг друга, последовавшие за разводом. Отец рассказывал о том, как ненавидел он отвечать на телефонные звонки — могла позвонить и бывшая жена, чтобы выругать его или потребовать что-нибудь. Жена горевала о своих потерянных в связи с разводом возможностях. Она материально поддерживала своего мужа в течение нескольких лет его дополнительного обучения, и они договорились, что у нее потом будет такая же возможность. Теперь, по экономическим причинам, независимого будущего у нее не было. В целом она ощущала, что вести одинокую жизнь ей труднее, чем бывшему мужу, из-за ее относительно стесненных финансовых обстоятельств. Эффект этого эмоционального рассказа о прошлом (ставшего возможным во время индивидуальных сеансов) позволил родителям начать более раскрепо-щенно работать совместно с проблемами Натана.

Важной вспомогательной целью на первом году работы с родителями было помочь им понять значение сложившейся вследствие развода ситуации для «эди-пального» ребенка. Психотерапевт понимал, что Натан боролся с эдипальной фазой развития вследствие своего возраста, в то же время терпя последствия раскола семьи и развода. Необходимо иметь в виду две важные черты нормальной эдипальной фазы: (1) ласковые и сексуализированные отношения с матерью и (2) отношения с отцом, основанные на обостренном соперничестве и конкуренции. Мать смогла говорить с терапевтом о проблеме «трогания», обсуждения которой она до того хотела избежать. Натан норовил поцеловать ее в губы или «случайно» поласкать ее грудь. Общеинформативный рассказ психотерапевта о сильной природной сексуальности детей и о том, как она растет при отсутствии запрещающего отца, позволил матери увидеть некоторую перспективу для решения проблемы «возбуждения». Она также смогла использовать эту информацию, чтобы с осторожностью принять более действенные меры. Например, она оставляла Натана мыться в ванне одного под предлогом того, что ему необходимо уединение.

Когда мать Натана прекратила длившиеся один год отношения со своим другом, Натан в течение нескольких недель был очень расстроен. Психотерапевт объяснил, что эти отношения помогали Натану чувствовать себя дома в большей безопасности — они тормозили его сексуальные побуждения. Когда мать разговаривала с Натаном, он очень эмоционально выражал свое беспокойство о том, что он «всех прогоняет прочь — в том числе и папу».

Другой важной задачей руководства родителями было определение скрытых причин проблем, в тех случаях, если в школьном поведении мальчика проявлялся кризис агрессивности. Например, как-то в течение нескольких дней Натан проявлял большую агрессивность по отношению к некоторым своим одноклассникам. «Рэнди чуть не оторвал мне руку», «Джошуа сильно порезал мою руку», — жаловался Натан. Когда психотерапевт исследовал причины такого поведения вместе с родителями, выяснилось, что его дедушка — отец отца — только что перенес срочную операцию на ноге по поводу тромба вены. Это вызвало у ребенка сильный страх. Отец поговорил с сыном об операции с целью приободрить. Натан спрашивал: «А дедушка умрет?», «Им придется отрезать ему ногу?» Когда беспочвенность этих тревог была объяснена мальчику, Натан впервые за эту неделю спал спокойно. После этого обсуждения количество драк в школе сократилось.

Обсуждение

Этот материал иллюстрирует ряд особенностей работы с консультированием родителей. Один аспект имеет отношение к типичным проблемам взрослых, которые могут мешать им эффективно выполнять родительские функции. Родители Натана были достаточно развитыми людьми, они хорошо чувствовали цели лечения Натана, и в целом в своей жизни они функционировали успешно. Событие развода, однако, оставило после себя множество следов, которые иногда мешали выполнению родительских задач. Родители чувствовали себя виноватыми в том, что разрушили жизнь своего ребенка, и пытались загладить эту вину путем уменьшения его фрустраций и уклонения от установления ограничений. Иногда мать также пыталась частично компенсировать собственное одиночество чрезмерно аффектированной привязанностью к своему сыну. Когда были определены эти паттерны, родители смогли эффективно отреагировать. Кроме того, из-за горечи, ставшей эмоциональным фоном их прошлых отношений, им было тяжело сотрудничать в воспитании своего сына. Возможность некоторой разрядки чувств родителей, возникших при адаптации к краху семейных отношений, позволила им определенным образом связать прошлое и будущее.

Другим компонентом консультирования родителей является описание внутренней жизнь ребенка в целом, чтобы родители были более осведомлены о процессе психологического развития ребенка. Главной задачей в описанном выше случае было разобрать с родителями скрытые эдипальные процессы, в особенности те, на которые повлиял развод. Психотерапевт выявил сексуальность, типичную для мальчика 6,5 года, и его преувеличенные страхи выражения своих импульсов в отсутствие запрещающего отца. Этот обзор внутренней эротической борьбы Натана подтолкнул мать к необходимости соблюдать по отношению к сыну большую физическую дистанцию, а также гораздо большую уединенность и сдержанность. Кроме того, этот обзор помог ей понять его сильные реакции на ее друзей. Выявление этих процессов помогло также отцу ребенка стать более «строгим» с Натаном (он смог стать «запретителем»), между тем как до сих пор он этой роли избегал.

Психотерапевт также помог понять некоторые из специфических проблем, в

чем состоит еще один аспект работы по консультированию. Натан был контрфобическим ребенком — когда он пугался (часто он проецировал страхи), он «идентифицировал себя с агрессором» и часто начинал хулиганить. Страх кастрации был важной темой в непосредственной работе с Натаном. Психотерапевт помог родителям понять, что когда поведение Натана становится агрессивным (манифестированное поведение), часто он в действительности испуган. Так, психотерапевт и родители могли явственно проследить связь драк Натана и его беспокойства с операцией его дедушки. Рост в ходе лечения их возможности помочь Натану понять корни его хулиганского поведения повысил качество всего психотерапевтического процесса.

Случай 2

Родители Эндрю, 12-летнего подростка, были обеспокоены обострением проблем, имевшим место примерно за 6 месяцев до их прихода с целью проведения диагностической оценки. У мальчика, судя по всему, началась глубокая депрессия, выражавшаяся в постоянной неудовлетворенности собой, а также в том, что к школьной учебе он относился спустя рукава, потому что обычные ученические ошибки «расшатывали ему нервы». Диагностическая оценка показала, что Эндрю был невротичным ребенком. Первичные проблемы, можно было предположить, концентрировались вокруг нерешенных эдипальных конфликтов, особенно борьбы с потребностью соперничества и фаллическими чувствами, проявляющимися в отношениях с отцом.

В совместной работе с родителями одним из важнейших моментов была проблема гнева отца. Через некоторое время мистер Дж., администратор, имевший в подчинении большой штат служащих, признал, что склонен к беспричинному гневу, — он установил высокие стандарты для себя и своих детей, иногда «срывался с катушек» и отдавал себе отчет в своей гневливости. Часть трудностей Эндрю, связанных с его соперничеством по отношению к отцу и другим людям, происходила из другой, внешней проблемы — отцовской требовательности и гнева, вызывавшего ответную ярость и страх у сына.

Поскольку отец заботился о сыне и понимал цели лечения, он постепенно начал развивать способность наблюдать за своими взаимодействиями с сыном: он позволил психотерапевту и своей жене также анализировать эти события. В настольных и карточных играх отец инстинктивно давил на своего сына, добиваясь лучшей игры. Он осознавал, что выражение лица у него при этом было гневное. Когда у Эндрю были проблемы с математикой, отец занимался с ним дополнительно, и если у Эндрю возникали трудности с пониманием, мистер Дж. орал: «Ты НАУЧИШЬСЯ это делать сейчас же!», — и сын начинал рыдать. Отец начал наблюдать и оценивать свою реакцию на незначительные «прегрешения» сына — когда его манеры оказывались небезупречными или когда сын на минутку отрывал его, если он работал на компьютере, например. Он постепенно осознал, какое напряжение и гнев эти переживания вызывали в его сыне. Он рассказывал о насмешках над ним собственной матери и об унижениях, которые он терпел от нее на протяжении всего своего детства, и чувствовал, что в некоторых чертах он повторял этот тип поведения.

По мере того как отец стал более полно осознавать свои паттерны, он обсудил с сыном свои собственные проблемы после нескольких случившихся вспышек, и иногда он извинялся за свои неадекватные реакции. Сначала Эндрю отвечал с сильным гневом: «Ты никогда не доволен мной — я тебя ненавижу!» Иногда налицо была депрессия — «Ты намного умнее, а я тупица». Но после продолжавшегося некоторое время диалога о «жизненном пространстве», Эндрю начал проявлять чувство юмора и избавляться от своего ответного гнева. Проиграв отцу партию в шашки, Эндрю задумался: «Я опять всего тебя ненавижу, но это не волнует меня так уж сильно». Отец начал иногда брать своего сына с собой на работу, чтобы показать ему некоторые детали рабочей обстановки; также он сказал сыну, что мопед, хранящийся в сарае, он отдаст ему, как только Эндрю достигнет возраста, в котором можно получить права на вождение. Они починят его вместе. В целом отец смог значительно смягчить свою гневливость по отношению к сыну и признавать чрезмерность своих реакций, если они возникали.

Обсуждение

Работа с семьей Дж. продолжалась более года, все то время, пока Эндрю подвергался психотерапии.

Одной из граней работы по консультированию родителей является помощь в осознании аспектов своей личности и своего обращения с детьми, если они неблагоприятно влияют на развитие ребенка.

Хотя у Эндрю были интернализованные конфликты, одним из компонентов его депрессии/ненависти к себе был внешний конфликт — конфликт с отцом.

Когда между родителями и психотерапевтом установились доверительные отношения, психотерапевт смог определить, что гнев, составлявший тяжелую сторону взаимоотношений отца и сына, изначально исходил от отца. Хотя подобные конфронтации всегда являются чем-то угрожающим для родителей, мистер Дж. смог принять этот аспект самого себя и держать его под контролем в ходе работы. Мистер Дж. был деятельной личностью в работе и семье и имел способность к самонаблюдению. Он также явно хотел помочь в решении трудностей, которые были у Эндрю; в должной степени осознавал свою вину относительно прежних отношений с сыном. «Разоблачение» этих взаимодействий не вызывало в нем сильного чувства унижения (и защитных отрицательных реакций), которые мы часто видим в родителях с нарциссическими проблемами.

За год мистеру Дж. в значительной степени удалось справиться с патогенными взаимодействиями со своим сыном и смягчить их. Его осведомленность о своем «я» (его осведомленность о своем Эго) позволила ему осознать ситуации, провоцирующие гнев на сына. Осознание им своего «я» (осознание своего Эго) позволило ему осознать ситуации, которые вызывали у него гнев, и природу его чрезмерных реакций (поскольку было необходимо продолжать определять разумные ограничения для своего ребенка). Этот процесс наблюдения сильнейшим образом повлиял на их взаимоотношения. Мистер Дж. не нуждался в инсайте (чтобы понять подсознательное значение, репрезентируемое его сыном), чтобы произвести эту перемену. Хотя он уяснил, что в ситуации повторялось отчасти его собственное детство, этот аспект не был полностью проанализирован. Процесс консультирования родителей выявил паттерн взаимодействия, который мистер Дж. ощущал на подсознательном уровне. Если бы для перемены было необходимо большее внутреннее понимание, соответствующее вмешательство стало бы формой «психотерапии отношений родителя и ребенка», которая исследуется в следующей главе.

Случай 3

Джеральду было 11 лет на момент проведения его диагностической оценки; он был членом полноценной семьи, принадлежащей к средним слоям общества, и вторым по старшинству среди четырех детей. Он был единственным мальчиком. Его отправили к психотерапевту из-за абсолютно «несносного» поведения. Казалось, ничто ему не нравится и он воспринимает любое задание или требование к себе как «нечестное». Его угнетала обязанность выносить мусор, он жаловался родителям, когда его день не был достаточно для него интересным. Он вел себя бесцеремонно со своими немногими друзьями, командуя ими и высмеивая их. Несмотря на то что он был умен, делать уроки ему было «скучно», в школе он занимался мало, в классе вел себя как клоун.

На раннем этапе работы с родителями Джеральда его мать, миссис Б., казалась довольно сильно обеспокоенной. Ее «рабочий график» мешал родителям приходить вовремя на сеансы. Она смотрела на психотерапевта с подозрением; казалось, стремилась поскорее уйти, сжимала кулаки или говорила многословно и с нажимом (и поэтому «казалась сильно обеспокоенной»). Она интересовалась в некоторых случаях тем, что ее сын рассказывал о ней на сеансе. Когда психотерапевт отметил некоторые из этих признаков дискомфорта, она признала, что испытывает опасения. Находит ли психотерапевт в ней что-нибудь неправильное? Он объяснил, что родители часто озабочены тем, что это они, возможно, способствовали развитию трудностей и затем приступают к психотерапии, опасаясь, что их будут критиковать.

Когда начались сеансы психотерапии, миссис А. выразила опасения, что испортила своего сына. Она предположила, что стремилась делать для него слишком много. Она считала, что старалась угождать его прихотям так, как никогда не делала с дочерьми. Она всегда спрашивала, какое особенное блюдо он хочет на обед, и подчинялась его требованиям отвезти его, куда он хотел. Она со страхом делала эти признания: «Я ему навредила?», «Он слишком испорчен?» Психотерапевт указал на то, что она сама, казалось, была готова осознать, что Джеральд с трудом переносит фрустрацию и ее потребность входить во все подробности его жизни, по-видимому, не была полезна. Мать сказала, что ей было трудно выносить его гнев и она всегда беспокоилась о нем.

Эта общая тревога за сына имела и другие проявления. Джеральд постоя нно жаловался на свое тело (боли в шее, в ногах), и миссис А. приходилось срочно консультироваться с семейным педиатром. Кроме того, когда ее муж (довольно пассивный и занятой человек) пытался установить некоторые границы, она неизменно защищала своего сына и всегда находила смягчающие обстоятельства для малейшего проступка. Поэтому меры никогда не принимались. Когда психотерапевт подчеркнул имеющиеся у нее проблемы в установлении эффективных норм, миссис А. осознала свою роль в отношениях с сыном. Она боялась разозлиться слишком сильно, и у нее были порывы послать Джеральда в военную школу. «Значит ли это, что я плохая мать?» — могла она вставить со страхом. Она знала, что в прошлом, когда сама росла, она очень злилась на своего брата. Она интересовалась, насколько это могло влиять на ее отношения с сыном.

Несмотря на то что ее потребность защищать и чрезмерно баловать своего сына имела в некоторой степени характер влечения, осознание этих паттернов помогло миссис А. изменить свой подход к воспитанию сына. При поддержке мужа были установлены распорядок дня и правила поведения. Карманные деньги были урезаны до минимума, определен режим сна, было отведено время для занятий, и Джеральда решительно отправляли в его комнату за его «несносные» вспышки или если он устраивал споры. Во время еженедельных встреч с психотерапевтом миссис А. рассказывала о своих продолжающихся, после того как она установила правила поведения, опасениях. Однако она почувствовала огромное облегчение, когда школьная успеваемость Джеральда улучшилась; кроме того, он добросовестно разносил почту в течение полугода.

Обсуждение

В описанном выше случае миссис А. выказывала довольно типичные реакции в начале лечения. Привод ребенка для лечения часто вызывает многочисленные реакции родителей. Большинство родителей испытывают ощущение неудачи, когда признают, что у их ребенка есть эмоциональные проблемы. Они часто чувствуют себя ответственными за эти трудности. В то время как некоторые родители борются с чувством вины, сначала атакуя психотерапевта (они боятся осуждения), многие боязливо «признаются», как это делала миссис А. Когда «эксперт-психотерапевт может толерантно, без того нападения на родителей, которого они боятся, признать, что часть трудностей ребенка вызвана их обращением с ним, они часто испытывают большое облегчение.

У многих родителей есть предсознательное понимание неправильности обращения с детьми, как мы это видели в случае мистера Дж. Миссис А. вполне осознавала свою потребность угождать, потакать и чрезмерно идентифицировать себя со своим сыном. Процесс консультирования родителей позволил ей сделать эти паттерны более Эго-дистонными (чуждыми ей) и начать корректировать свое обращение с ребенком. Раньше она использовала многочисленные «рациональные» объяснения, чтобы продолжать «защищать» своего сына. Как и в первом случае, здоровые аспекты Эго миссис А. позволили ей использовать некоторые техники для того, чтобы эффективно ограничить этого ребенка. Хотя она интересовалась скрытыми причинами проблем в отношениях с сыном (например, трудности в ее взаимоотношениях с братом), это не было центральной областью работы. Не было инсайта относительно ее прошлого, который бы выявил эту тенденцию. Скорее ее собственное самонаблюдение и желание помочь сыну благоприятствовали изменениям в повседневном взаимодействии с ним.

Случай 4

На момент проведения диагностической оценки Рита была привлекательной, но несколько коренастой пятилеткой. Родители привели ее к психотерапевту по причине ее преувеличенного чувства паники, возникавшего, когда ее удаляли от матери, ее невозможности «раскрепоститься» в детском саду и ее упрямства и гневливости, распространявшихся на все ее поведение. Уже год Рита весила больше нормы и постоянно прибавляла в весе. У Риты были два старших брата (один из них, Роберт, всего на 1,5 года старше ее), а также новая сестренка, Таня, которой было всего 6 месяцев. У обоих родителей — профессиональное образование, особенно занятым человеком был отец, полностью поглощенный работой, поскольку стремился получить должность преподавателя высшего учебного заведения. Диагностическая оценка показала, что Рита боролась с двумя уровнями конфликта: с преэдипальной гневливостью, которая проявилась в истории ее приучения к горшку и выражалась в постоянном упрямстве; и с проблемами, связанными с завистью к пенису, которые в основном сосредоточивались вокруг ее старшего брата Роберта. Рита приходила на сеансы дважды в неделю, ее родители приходили вместе раз в две недели. Родителями двигало сильное желание помочь своей дочери и понять собственное влияние на ее развитие. Они, кроме того, судя по всему, были в хороших отношениях и поддерживали друг друга.

На ранней стадии работы с родителями миссис Д. призналась в ощущении огромного бремени, которое она испытывала, «поднимая» это большое «гнездо». Хотя она часто получала большое удовольствие от этого, она была очень подавлена огромным количеством повседневных требований, бесконечными задачами и тем фактом, что ее день, кажется, никогда не закончится. Иногда к концу дня она неожиданно начинала плакать и часто чувствовала себя чрезвычайно переутомленной. Она спрашивала: может быть, у нее депрессия? Очень эмоциональным было обсуждение ее оставшейся в прошлом перспективной профессиональной карьеры. У нее действительно была очень интересная, высокооплачиваемая работа после колледжа, где ее весьма высоко ценили. До сих пор ее бывший начальник заглядывал к ней с каким-нибудь вопросом или задачей, которые она решала на консультационной основе. Контраст этой работы по отношению к ее повседневной «каторге» сделал для нее более понятным чувство переутомления и опустошенности, которое она испытывала время от времени. Она засмеялась, когда отметила, что ее работа по дому не очень уж стимулировала умственные способности. Это обсуждение общих тем помогло миссис Д. начать думать о ситуации. Она теперь смогла понять свои периодические приступы депрессии, возникавшие несмотря на то что ей явно очень нравилось быть матерью. Иногда она чувствовала, что полностью поглощена пеленками, но она начала осознавать, что по мере того, как ее обязанности уменьшились (когда дети пошли в школу), она получила возможность постепенно возобновить свои профессиональные контакты и интересы.

Миссис Д. не предъявляла больших требований к мужу в том, что касалось воспитания детей, когда его карьера потребовала максимума усилий. Но так сложилось, что профессор Д. часто был лишь «папочкой для игр». Например, когда он приходил домой поздно (несколько раз в неделю), он вытаскивал детей из кроватей, потому что скучал по ним. Возбуждение и проявления радости сводили на нет все усилия по размеренному приготовлению ко сну, и хаос мог продолжаться еще в течение часа. Миссис Д. внутренне негодовала, но она также чувствовала, что дети и отец нужны друг другу. Обсуждения этого начали выявлять тот факт, что мать ощущала отсутствие поддержки со стороны мужа в вопросах дисциплины, распорядка и общей заботы о детях. Отец с юмором заметил, что, возможно, это объясняет некоторые случаи «секс-отводов» жены, когда она, бывает, говорит: «Я слишком устала». Супруги начали вносить изменения, на которые они оба были согласны — например, отец мог бы каждый вечер приходить к ужину, проводить время с детьми, помогать укладывать их, а затем возвращаться к себе в офис. Отец решил, что мог бы брать какую-нибудь работу домой.

Иногда миссис Д. замечала, что чувствует напряженность и отчуждение в общении с Ритой. Она никогда не испытывала этого с другими детьми, и эта отдаленность огорчала ее. Когда мы рассмотрели все произошедшие за неделю инциденты, выявился некий паттерн. Миссис Д. обычно стояла в дверях спальни Риты, говоря «спокойной ночи», ожидая, когда Рита «позволит» ей уйти. Иногда она чувствовала, что ее отстраняют, если Рита говорила с ней слишком громко и сердито. Стало очевидно, что у миссис Д. были большие трудности с установкой жестких рамок и требований по отношению к своей дочери. Мы обнаружили, что у Риты фактически не было никаких обязанностей по дому, тогда как ее старшие братья надлежащим образом помогали по хозяйству. Миссис Д. подсознательно предчувствовала возможную конфронтацию со своей «упрямой» дочерью и усердно старалась избежать скандала. Она также боялась, как отметил психотерапевт, своего собственного гнева по отношению к дочери. Все были согласны, что требования, фрустрации и скандалы были необходимы; в ходе обсуждений подчеркивалось, что если она станет меньше бояться проявлений гнева своего ребенка, это будет для него поддержкой. Миссис Д. постепенно выработала способность настаивать на том, чтобы Рита помогала ей с обедом: накрывала на стол и т. п., и она «не поддавалась» на протесты Риты, когда оставляла ее в спальне спустя какое-то разумное время после «подтыкания» одеяла.

Во время работы с Ритой были выявлены некоторые модели поведения дома. В течение определенного периода работы обострился болезненный аппетит Риты; стали бросаться в глаза случаи, когда она брала тайком из домашнего холодильника продукты. Родители снова обеспокоились увеличением веса — должны ли они посадить ее на диету, надо ли им запирать кухонные шкафы? Психотерапевт объяснил в общих чертах естественные чувства, которые дети испытывают в отношениях с родными братьями и сестрами: они часто ощущают себя заброшенными, когда появляется новый ребенок в семье, и чувствуют (часто безо всяких оснований), что покинуты матерью. Еда становится источником утешения, потому что она как бы возвращает кормящую мать. Миссис Д. перечислила некоторые из недавних исподтишка совершенных Ритой агрессивных по отношению к малышке действий. Рита держала малышку и обнимала ее слишком крепко, или мать находила в кроватке монетку, которую Рита «случайно» там оставила. Миссис Д. была находчивой матерью, с развитой интуицией, и на своей следующей встрече она рассказала об игре, в которую играла с Ритой. В то время как мать пеленала

Таню, Рита начинала лепетать как младенец. Вместо того чтобы препятствовать этому или отреагировать с чувством вины, как она это делала раньше, миссис Д. начала игру под названием «крошка Рита». Она агукала ей в ответ, делала вид, что кормит ее с ложечки и т. п. Рита с восторгом приняла возможность временного регресса, в игре она обретала статус младенца, утраченный ею, и гармония между мамой и ребенком была восстановлена.

Обсуждение

В этом случае работа по консультированию родителей захватила большой круг вопросов. Несколько факторов с самого начала служили препятствием миссис Д. для осуществления родительских функций на этом этапе ее жизни. Тяжелая задача растить четырех относительно маленьких детей и неспособность смириться с потерей (возможно, временной) своей профессии способствовали появлению чувства переутомления и отчаяния. Для миссис Д. было очень полезно осознать свою внутреннюю борьбу — не находившие выхода чувства, которые она испытывала в процессе воспитания своих детей, и ее гнев по отношению к «папочке для игр», который был занят и поглощен собственными проблемами. Поскольку разъяснение этого внутреннего стресса было полезно родителям для осуществления перемен в жизни матери (привлечение к домашнему хозяйству отца, такое распределение времени, чтобы мать тоже могла отлучиться по своим делам и т. д.), то это также «нормализовало» негативные чувства, которые иногда испытывала миссис Д. по отношению к детям. Она почувствовала, что на ней теперь лежит значительно меньшее бремя и что она не должна тратить свое время только на детей.

В ходе лечения Риты стало ясно, что фактором, способствовавшим развитию гневливости, были трудности самой миссис Д., не позволявшей себе испытывать естественный гнев по отношению к дочери. Эта проблема матери усугубляла гнев Риты и ее страх относительно своей агрессии. Она чувствовала себя незащищенной и боялась своих порывов. Одна из сторон процесса консультирования родителей должна была дать миссис Д. возможность осознать собственную проблему и то, как она влияла на ее обращение с дочерью.

Когда собственная проблема стала очевидной для миссис Д. (в форме ее неспособности контролировать ритуал отхода ко сну, потребовать помогать по дому), она решила повернуться лицом к этим трудностям. Несмотря на свои внутренние опасения, она стойко выдержала яростные вспышки дочери в ответ на требования помочь по хозяйству. При такой форме консультирования родителей, какая осуществлялась в случае миссис Д. и ее семьи, мать не изучала свою историю, первоисточник своих страхов и конкретные причины, по которым она направила свой страх именно на Риту. В рамках консультирования родителей были выявлены подсознательные проблемы, и это осознание мобилизовало здоровое Эго матери предпринять необходимые шаги в повседневном взаимодействии с ребенком.

Другой целью в работе с родителями было помочь семье Д. понять внутреннюю жизнь их ребенка, когда Рита в ходе лечения боролась с различными проблемами. Поведение ребенка-пациента может часто отражать интенсифицированные внутренние проблемы, которые проявляются в ходе психотерапии. Когда ревность Риты по отношению к младшей сестре была интенсифицирована, ее стремление к перееданию (и озабоченность темой еды, возникающая в ходе психотерапии) стало более заметным. Родители часто испытывают потребность действовать, сделать что-нибудь, работать с появляющимся симптомом или проблемой поведения. Важный компонент консультирования родителей — дать родителям перспективу, в которой станет ясно, с чем же внутренне борется их ребенок. Так, психотерапевт объяснил соперничество Риты со своей младшей сестрой тем, что та узурпировала «роль малютки» в семье, а также объяснил оральную регрессию, которая была попыткой справиться с этими чувствами. Родители получили возможность сопереживать внутреннему конфликту Риты, меньше беспокоиться о существующих трудностях поведения и позволить дома проявиться другим формам игровой регрессии (можно говорить как маленькая и есть с ложечки), что «обмануло» стремление Риты к перееданию.

Перенос родительских функций

Есть много родителей, которые из-за нарушений раннего периода их собственной жизни или переживаемых ими тяжелых стрессов нуждаются в дальнейшей поддержке со стороны детского психотерапевта, выходящей за пределы консультирования. В некоторых случаях психотерапевт для беспокоящегося взрослого действует и функционирует как родитель, и эта опека позволяет родителю действовать более адекватно по отношению к ребенку. Я обозначил этот процесс термином «перенос родительских функций». Это тоже является формой поддерживающей работы, и следующий случай иллюстрирует эту технику.

Клинический материал

Барбаре было 6 лет, когда потребовалась амбулаторная психотерапия по поводу тяжелого энуреза. Барбара находилась под наблюдением своего первого психотерапевта мистера Б. примерно в течение 1 года. Он дважды в неделю проводил с ней индивидуальные игровые сеансы. Кроме того, мистер Б. еженедельно встречался с обоими родителями Барбары на сеансах консультирования. Незадолго до конца первого года лечения Барбары мистер и миссис С. решили разойтись. Это событие очень сильно повлияло на Барбару, и она стала вялой и подавленной. Кроме того, ее энурез (состояние девочки значительно улучшилось в ходе годичного курса) снова обострился. Примерно в это же время мистер Б. объявил, что он решил поменять место работы, и Барбара столкнулась с необходимостью справляться с двумя большими потерями (своего отца и своего психотерапевта) почти одновременно. Мистер Б. договорился о передаче своей пациентки, строго оговорив в качестве особого условия, что психотерапевт должен быть мужчиной.

Работа психотерапевта с Барбарой быстро сосредоточилась на проблеме развода. В этом случае обычные послеразводные трудности адаптации были усугублены решением мистера С. о прекращении его свиданий с дочерью. Барбара была раздавлена горем; лечение было направлено на то, чтобы помочь ей справиться с тяжелым чувством своей отверженности.

На тот момент, когда супруги решили разойтись, мистер С. прекратил посещать психотерапевта Б. Несколько попыток нового психотерапевта вовлечь мистера С. в процесс лечения дочери не оказались успешными. В результате работа с родителями ограничилась сеансами с матерью Барбары.

Принимая во внимание развод родителей, отказ от нее отца, потерю своего предыдущего психотерапевта, положение Барбары можно было назвать эмоциональной обездоленностью. Хотя было очевидно, что она будет нуждаться в эмоциональной поддержке со стороны своей матери, в равной степени было ясно, что самой миссис С. также отчаянно требовалась психологическая поддержка. Когда новый психотерапевт начал работать с миссис С, она все еще чувствовала стресс в связи с распадом семьи и необходимостью быть одинокой матерью при незначительной социальной, эмоциональной и финансовой поддержке.

В дополнение к возникшему стрессу миссис С. боролась с сильными чувствами и конфликтами, связанными с ее собственной матерью, которые уходили корнями в ее детство. Она описывала свою мать как «диктатора», которая правила домашним хозяйством и жизнями всех обитателей дома. Она запомнила своего отца как пассивного человека, «слишком слабого», чтобы разорвать неудачный брак. Миссис С. вспомнила о повторявшихся эпизодах, когда ее мать унижала и физически оскорбляла ее. Она объяснила, что не видела никаких проявлений любви своих родителей и в результате, став матерью, сама испытывает трудности в выражении любви к своему ребенку. Вспоминая свое детство, миссис С. признавалась: «Я так и не научилась выражать любовь».

Клинической задачей было найти способ поддержать миссис С. так, чтобы она смогла давать необходимые дочери любовь и эмоциональную поддержку. На сеансах с миссис С, которые оказались очень продуктивными, довольно быстро, без специальных усилий проявился некий паттерн. В первой части каждого сеанса миссис С. высказывала свои тревоги и беспокойства и описывала борьбу, которую ей приходилось вести. Она рассказывала о своих трудностях в работе и учебе (она работала полный рабочий день и посещала курсы при университете), о финансовых трудностях, о ее отношениях с родителями, о чувствах к бывшему мужу и в целом о бедах и невзгодах, связанных со статусом одинокой матери. Когда сеанс начинался, миссис С. часто была возбуждена. Психотерапевт слушал, сочувствовал и предлагал поддержку. Это, по-видимому, оказывало успокаивающее и облегчающее воздействие. Она становилась способна перейти ко второй части сеанса, в ходе которой сосредоточивалась на проблемах Барбары. В этот момент психотерапевт получал возможность эффективной консультации, включающей советы и разъяснения касательно развития ребенка и эмоциональных потребностей Барбары. Со временем миссис С. начала эффективно пользоваться некоторыми из советов психотерапевта и таким образом смогла стать лучшим родителем для своей дочери. Короче говоря, был налажен эффективный двухступенчатый процесс: психотерапевт постоянно поддерживал миссис С. и заботился о ней, она в свою очередь смогла поддерживать свою дочь и лучше заботиться о ней.

Несколько примеров помогут проиллюстрировать этот вид работы с родителями. Когда психотерапевт начал сеансы с миссис С, она была занята полный рабочий день и только что восстановилась в университете, чтобы получить степень бакалавра. Она была довольно сильно обеспокоена в связи со своим возвращением к учебе и была способна понять связь своего беспокойства с неудачным университетским опытом в прошлом. Примерно 10 лет назад она начала учиться химии, но нашла программу слишком напряженной и бросила учебу на первом же курсе. Она боялась, что снова не сможет заниматься. Сеансы не только освободили ее от страха перед учебой, но также позволили ей обсудить проблему школьной успеваемости Барбары. Эта успеваемость ухудшилась в течение последовавшего после развода родителей года и после отказа от нее отца. Миссис С. была склонна чрезмерно идентифицировать себя с имевшей школьные проблемы дочерью, и психотерапевт помогал ей отличить ее собственные трудности в учебе от проблем успеваемости дочери. Таким образом, борьба за власть, возникавшая между матерью и дочерью, когда дело касалось домашних заданий последней, была сглажена, и миссис С. смогла действовать в соответствии с предложением психотерапевта теснее сотрудничать со школьным учителем в определении отчетливых и разумных требований к Барбаре.

В течение первых месяцев после развода мистер С. регулярно навещал Барбару. Когда он прекратил свои посещения, миссис С. сначала пришлось справиться с собственными гневом и разочарованием. На психотерапевтических сеансах она смогла выразить чувство, с каким она предвкушала свободный выходной, когда отец еще навещал ребенка. Как только процесс лечения был направлен на ее собственные чувства, миссис С. стала лучше понимать Барбару и эффективнее помогать ей справляться с тоской по отцу и чувством боли. Когда миссис С. выражала собственные амбивалентные переживания, которые она испытала, когда оформление развода было закончено и она планировала первое Рождество без мужа, ей было легче воспринимать острое чувство потери, которое переживала Барбара. Психотерапевт смог теперь эффективнее добиваться того, чтобы миссис С. понимала, как важно сообщать Барбаре о серьезных событиях — таких как оформление развода и планы на Рождество.

Когда мистер С. совсем перестал навещать свою дочь, миссис С. расстроилась, почувствовав, что Барбара винит ее за действия отца. С другой стороны, однажды получив способность изливать свои чувства и тревоги, она стала более поддерживающей и доступной матерью для Барбары. Например, проконсультированная психотерапевтом, она начала говорить с ребенком о «больших проблемах, которые мешали папе Барбары быть хорошим папой».

Учеба, особенно во время экзаменов, продолжала быть значительным источником стресса для миссис С. Сначала психотерапевт помогал ей, поддерживая во время этих трудных периодов и фактически вместе с ней прогнозируя их. Этот процесс сам по себе помогал справляться со стрессом. Миссис С. также научилась понимать, что ситуации, когда она более или менее доступна для Барбары, нужно заранее соответствующим образом планировать. Например, она смогла объяснить Барбаре, что будет занята во время экзаменов, но что как только они закончатся, они смогут вдвоем сделать что-нибудь интересное.

Психотерапевтические сеансы становились «стимулирующими толчками», которые помогали миссис С. справляться с требованиями повседневной жизни, и особенно — огромными требованиями, которые жизнь предъявляет одинокой матери. То, что она использовала материал сеансов, проявлялось всякий раз, когда сеанс приходилось пропускать из-за праздников или по болезни. Миссис С. непременно упоминала, что время между сеансами длилось для нее долго, охотно и с энтузиазмом рассказывала психотерапевту о произошедших за время перерыва событиях, перед тем как перейти к вопросам, имеющим отношение к Барбаре.

Благодаря регулярным «стимулирующим толчкам» миссис С. могла успешнее использовать советы психотерапевта о том, как быть наиболее полезной Барбаре. Постепенно она начала понимать особенности психологии Барбары и стала более чувствительной к эмоциональным потребностям дочери. Особенно стало удаваться миссис С. помогать Барбаре справляться с чувствами, вызванными отказом от нее отца. Миссис С, по сути, удалось преодолеть собственные гнев, обиду и чувство горечи для того, чтобы поддержать дочь в ее желании сохранить отношения с отцом. Миссис С. последовала многим советам психотерапевта: как объяснить Барбаре развод, как подчеркнуть, что в этом не было вины Барбары и, что самое важное, как дать ей понять, что она знает, как сильно девочка тоскует по отцу. Миссис С. рассказала об особенно трогательном событии, случившемся вскоре после того, как отец не ответил на «валентинку» девочки. Холодным зимним вечером Барбара вышла на переднее крыльцо и заплакала. Когда миссис С. пришла узнать, что случилось, Барбара сказала: «Никто меня не любит». Постепенно миссис С. стала внимательной, искусной и понимающей слушательницей рассказов дочери о ее тяжелых чувствах.

Кроме того, миссис С. поддерживала Барбару в ее попытках установить контакт с отцом. Она помогала Барбаре писать письма, покупала вместе с ней подарки отцу на Рождество и на день рождения и регулярно устраивала посещения родственников бывшего мужа, особенно его родителей. Хотя иногда было трудно получить информацию о местонахождении и образе жизни мистера С, миссис С. старалась узнать как можно больше и рассказать узнанное Барбаре. Миссис С. также могла помочь Барбаре тем, что предвидела заранее ее возможное разочарование, особенно в дни рождения и других больших праздников.

Долгое время (2,5 года совместной работы) миссис С. в сильной степени зависела от психотерапевта и сеансов, снимавших некоторые из ее собственных страхов и стрессов и помогавших работать над своими родительскими функциями по отношению к Барбаре. В течение последних 6 месяцев лечения она начала выказывать некоторые признаки растущей независимости от психотерапевта. На некоторые шаги она уже решалась самостоятельно, и за ними уже не обязательно следовало их обсуждение на сеансе. Например, однажды на сеансе с Барбарой психотерапевт объяснил ее тревогу тем, что отец мог попасть в тюрьму за то, что не платил алиментов. Барбара ответила: «Я не волнуюсь, потому что мама обещала, что скажет мне все, как только узнает что-нибудь, даже если это будут плохие новости».

Когда психотерапевт обсуждал с миссис С. завершение курса лечения, она выказала значительное удовлетворение прогрессом в состоянии Барбары. Психотерапевт согласился, что Барбара сделала большие успехи, стараясь справиться с отказом от нее отца, по-прежнему сохраняя надежду на то, что отец снова станет ей близок в будущем. Школьная успеваемость Барбары значительно улучшилась, и она стала принимать участие во многих занятиях, соответствующих ее возрасту, входя в группы поддержки спортивных команд, обучаясь игре на блок-флейте и участвуя в школьных играх. Ее депрессия прошла, появилась уверенность в себе, повысилась самооценка. Несмотря на эпизодические случаи ночного недержания мочи, миссис С. была уверена в том, что лечение дочери можно завершить.

Сомнения, возникшие на завершающей стадии, касались только лично миссис С. Несколько раз она говорила: «Кому я смогу изливать душу, когда мы перестанем встречаться?» Психотерапевт также с некоторыми оговорками судил о способности миссис С. эффективно выполнять без поддержки специалиста родительские задачи. Однако он одобрял ее растущую независимость. Миссис С. и психотерапевт вместе смогли отметить новую, более инициативную роль матери в отношениях с Барбарой, подобно тому как сама Барбара стала свободнее и более открыто делиться своими тревогами с матерью. Возможность обсуждать и эти вопросы, как кажется, обеспечила миссис С. поддержку, которая позволила ей завершить курс лечения с большой степенью уверенности в том, что она сможет продолжать действовать самостоятельно. Действительно, во время последнего сеанса она говорила о намерении чаще обращаться к друзьям, для того чтобы обеспечить себе необходимую поддержку после прекращения общения с психотерапевтом.

Обсуждение

Было очевидно, что под влиянием развода способность миссис С. выполнять родительские функции ослабла. У нее было множество стрессов, обусловленных повседневной жизнью (доходы, образование, отношения вне семьи), так же как и внутренних стрессов, связанных с перенесенной потерей, что вызвало чувство переутомления и депрессию. Психотерапевт взял на себя в отношениях с миссис С. роль воспитателя и в этих пределах, проявляя заинтересованность, стремясь быть доступным и поддерживая, создал отношения в форме опеки. Поэтому здесь я использую термин «перенос родительских функций». Как и консультирование родителей, такая опека является поддерживающей формой психотерапии, в которой инсайт и понимание не играют главной роли, важны сами отношения между психотерапевтом и родителем ребенка, которые родителем переживаются в переносе на психотерапевта как отношение ребенка к родителю.

Глава 5.

Психотерапия отношений родителя и ребенка

1

Несомненно, существуют ситуации, в которых работа с родителями должна выходить за пределы техники консультирования. Мы сознаем, что при консультационно-информационном подходе не имеем дела с неосознаваемыми конфликтами или неосознаваемыми союзами между родителями и ребенком, которые часто являются основными источниками трудностей. Сосредоточиваемся ли мы на индивидуальной психопатологии родителей и производим ли в ходе консультирования одновременное лечение? Также ясно, что усилия, направленные на полное излечение, часто не являются необходимыми для того, чтобы помочь родителям понять, как их внутренняя жизнь может прийти в столкновение с их родительской ролью.

Ряд авторов указывают на необходимость разработки «промежуточных» техник (между консультационным и полным лечением), которые можно будет применить к некоторым лежащим вне сферы сознания аспектам отношений родителя и ребенка. Аккерман, например, отметил

(Ackerman, 1958), что мы должны построить «иерархию уровней контакта, категорий психотерапевтического процесса, дифференцированного в соответствии с полнотой оказываемого на личность родителей влияния» (р. 73). Однако, хотя он описывает «первый уровень» как консультацию или перевоспитание, а реорганизацию подсознательной функции как «глубочайший уровень», он мало говорит о промежуточных ступенях. Действительно, удивительно, что имеется совсем небольшое количество статей, имеющих отношение к «промежуточным» областям психотерапевтической работы (Levy, 1973; Cutter& Hallowitz, 1962; Slavson, 1952; Frailberg, 1954).

Целью этой главы является сформулировать одну модель лечения промежуточного уровня работы с родителями, которую я решил назвать «психотерапия отношений родителя и ребенка». Это процесс прояснения Эго и ограниченной инсайт-психотерапии, через которую подсознательные ассоциации ребенка могут стать ясными для родителей. Несмотря на тот факт, что используются интерпретации и вскрывающие (глубокие) терапевтические техники, этот процесс заключен в необходимые границы, которые сдерживают перенос и контролируют регрессии переноса. В тексте главы в общих чертах представлен ряд случаев, иллюстрирующих эту технику, а также следует обсуждение принципов, формирующих ее.

Тип психотерапевтического руководства родителями, также описанный здесь, был обычным подходом в детских психиатрических клиниках 1950-х и ранних 1960-х гг. Сотрудники службы помощи неблагополучным семьям и нерегулярно работающие с родителями психиатры использовали исследовательскую технику, которая сосредоточивалась на отношениях родителя и ребенка, но включала в себя различные факторы развития родителя и его психологии, затрагивающие его отношения с ребенком. Эти техники были обусловлены психоаналитической ориентацией обучения персонала и, отличаясь в чем-то от психоаналитической психотерапии эмоциональных проблем взрослого, они часто были причиной изменений в жизни родителя за пределами его собственно родительских функций. Доклады этих лет, в которых описывалась работа каждого члена команды, зачастую предлагают такой подход к родителям.

В последнее десятилетие ориентация на душевное здоровье делает акцент на более реалистичном подходе к родителям, или семейной психотерапии, если исследовательское руководство было признано необходимым. Во многих психиатрических практиках для лечения детей более старшего возраста, которые мы относим к области «психиатрии отношений родителя и ребенка», прежний подход, без сомнения, сохраняется, и персонал приспособил его к своей деятельности. Однако более современная литература о душевном здоровье ребенка не содержит примеров такого подхода и не свидетельствует о том, что сотрудники службы помощи неблагополучным семьям и врачи-практики в области детской психиатрии ценят его сегодня.

Рациональная основа этого подхода без труда иллюстрируется случаем, когда после некоторого периода работы лечение заходит в тупик, и мы начинаем осознавать, что это произошло потому, что процесс лечения стимулировал появление сильных страхов в родителе. Когда удается помочь родителям понять ситуацию и приобрести определенное видение того, что они переживают через своего ребенка, процесс лечения возобновляется. Мы не требуем немедленной прямой индивидуальной психотерапии родителя, и обычной практикой является проработка этих тупиков. Обычно требуется некоторая модифицированная интерпретация, после чего определенный этап психотерапии завершен, а определенная подсознательная фантазия выявлена. Почему же отсутствует необходимая основная литература, которая бы описывала обычную и часто требующуюся практику? Я могу лишь заключить, что этот вид работы, к сожалению, относится к психотерапии, имеющей низкий статус, относящейся ко второму сорту: эта форма лечения не относится к «основной работе», в то время как в центре внимания находится прямое вербальное взаимодействие с ребенком. Я считаю особенно печальным само существование этой уничижительной ауры и стигмы, потому что часто требуется много умений, чуткости и тонкой техники, чтобы действительно помочь родителю (как родителю) по существу. Вполне понятно также, что успешная работа с родителями может положительно отразиться на лечении ребенка, а ее отсутствие — затруднить лечение.

Клинический материал

Марк и его мать

Марку было 6 лет, когда он пришел лечиться по причине многочисленных трудностей поведения, прежде всего его импульсивного гнева и вспыльчивости (полностью случай описан в главе 1). Марк проявлял диффузную агрессивность, внезапную драчливость, часто без внешней причины. За время лечения сопутствующие фантазии показали, что Марк боится «садистической атаки», и его агрессивность отражает воображаемую опасность. Кроме того, он часто провоцировал окружающих, потому что чувствовал потребность в физическом контроле, чтобы удовлетворять свои интенсивные пассивные стремления.

Из его истории болезни было очевидно, что между матерью и сыном в течение долгого времени существовали отношения, основанные на борьбе. На еженедельных встречах мать, миссис Л., сотрудничала чрезвычайно активно и сознательно и быстро (по совету психотерапевта) установила более эффективные ограничения в доме, что помогло сделать подконтрольным отреагирование Марка. Когда мы с миссис Л. пришли к выводу, что источником хаотичного поведения Марка отчасти была интенсивная стимуляция, миссис Л. установила на домашнем фронте правила, регламентирующие физическую дистанцию между ней и Марком во время мытья в ванной или если она переодевалась в своей спальне. Она с успехом использовала консультацию психотерапевта.

После нескольких месяцев лечения влечение к опасности стало заметной чертой поведения Марка. В кабинете психотерапевта он активно лазал; это выглядело так, будто перед ним стояла задача взять препятствие. Например, для него стало важным определить, сможет ли он залезть на высокий подоконник и там посидеть. Но такой опасности ему было недостаточно. Он решил проверить, сможет ли он переползти на другой конец подоконника; когда ему это удалось, он попытался проделать это уже стоя, и так далее, и так далее. Постепенно стало ясно, что мать Марка играла важную роль в контрфобическом методе обращения с опасностью.

На сеансе мать рассказала, как Марк, не умевший плавать, убежал в бассейн, расположенный по соседству. Семья ужасно беспокоилась в течение нескольких часов, но когда миссис Л. рассказывала о страшном событии, характерная улыбка удовольствия освещала ее лицо. Марк был фантастически находчив: он сам отыскал бассейн, расположенный в семи кварталах от дома; он убедил охранника, что имеет право войти, несмотря на правило, не допускавшее в бассейн без сопровождения взрослого, а кроме того, минимальный рост для входа в бассейн составлял 48 дюймов, а Марк был намного ниже. На тот момент курса Марк был сосредоточен на своей боязни утонуть. Его мать рассказывала о подобных событиях, обо всех ситуациях, когда Марк подвергался смертельной опасности, как о захватывающих приключениях и явно выказывала сильное внутреннее удовольствие. Было очевидно, что рискованные поступки Марка были в значительной степени либидозно подкреплены самой миссис Л. Она признавала, что пугающие выходки Марка также доставляли какой-то ее части удовольствие. Эти реакции стали областью взаимной работы между матерью и психотерапевтом.

В ходе общения психотерапевта с матерью на него производила сильное впечатление ее особая идентификация с Марком. Она указывала на то, что Марк, возможно, страдавший более сильными расстройствами, чем его братья, также обладал уникальным потенциалом. Он был умнее, настойчивее, и внешне он был самым привлекательным. Мать всегда могла заставить Джейсона, старшего брата Марка, сделать все, что она от него хотела; он самостоятельно и без единого вопроса одевался в ту одежду, которую она ему давала. Но если Марк решал, что хочет надеть что-нибудь по собственному выбору, она могла хоть на голову встать, это ничего бы не изменило. Когда она рассказывала об этих эпизодах, характерная улыбка выражала ее явное удовольствие мужественностью, которую проявлял Марк.

Ее особое отношение к Марку сформировалось рано. Когда он родился, матери казалось, что он был необыкновенно привлекателен, отчасти оттого, что был совершенно покрыт волосами. В семье шутили, что прямо из роддома они поедут в парикмахерскую. Кроме того, когда сама миссис Л. была ребенком, ее собственная волосатость была темой семейных обсуждений в течение нескольких лет. Она считала, что у нее было счастливое детство, но с матерью ей иногда приходилось нелегко. Для того чтобы оставаться самой собой, миссис Л. должна быть отвоевывать у матери каждый дюйм. Она не считала, что ее мать была плохой, скорее она всегда хотела быть «абсолютным боссом». Миссис Л. вспоминала, что когда она устраивала праздник по случаю своего 16-летия, мать попыталась взять на себя всю его организацию. Когда дочь стала протестовать, мать не перестала вмешиваться, и девочка перенесла вечеринку в дом к подруге, где она могла всем управлять сама. Этот паттерн полной уверенности в себе повторился затем в собственной семье миссис Л. Ее мать интересовалась, держит ли она тарелки в «правильном месте»; у нее были идеи о том, как лучше расставить мебель и т. д. Миссис Л., конечно, отвергала такое вторжение в ее личную жизнь, в результате чего мать и дочь глубоко друг друга уважали. Это взаимное уважение контрастировало с отношениями матери миссис Л. и ее младшей сестры, которая вела себя как ребенок и была очень зависима от матери.

Вспомнив историю своего детства, миссис Л. смогла ответить на интерпретации психотерапевта: она нежно любила своего маленького вздорного Марка, который никогда не уступал, за то, что он напоминал ей и выражал ее собственную вздорную борьбу с матерью. Часть ее, конечно, знала, что Марку необходимы твердые и авторитетные ограничения, но другая часть не хотела видеть Марка другим — покорившимся или подавленным окружающими авторитетами. Когда миссис Л. стала постепенно понимать, что установление ею ограничений не лишит Марка силы духа, она смогла принять командование с меньшей амбивалентностью. Она также научилась предвидеть, что «мужественные» проступки Марка доставят ей смутное удовольствие, и поставила под контроль свои неадекватные сообщения Марку. Она также придумывала новые области, в которых настойчивость и активность Марка могли быть выражены уместным образом.

Мэттью и его отец

Мэттью, 10 лет, проходил лечение в интернате, где ему был поставлен диагноз — ребенок-психотик с пограничным расстройством. Он был высоким и непомерно худым и очень быстро отталкивал от себя сверхдраматичным, пронзительным, аффектированным стилем общения. Наиболее поражало в Мэттью его развитое воображение: Мэттью с большим воодушевлением разыгрывал монологи героев мультфильмов, которые отражали любое нападение. Хотя чувствовалось, что интернат может многое сделать для Мэттью, тревожили его отношения с родителями, которые производили впечатление абсолютно отдалившихся от своего ребенка. Психотерапевт полагал, что прогресс в конечном итоге будет незначителен, если только пропасть между Мэттью и его родителями не будет преодолена. Одна из задач на первом году работы с семьей М. состояла в том, чтобы понять природу барьера между отцом и сыном.

Мистер М., довольно обаятельный, учтивый человек, у которого были сильные пассивно-зависимые стремления, работал независимым аудитором. Он много жаловался на свою работу, занимался допоздна, полагал, что труд его пассивный и механический, и чувствовал себя совершенно выжатым. Мистер М. думал, что по сравнению с другими аудиторами он зарабатывает мало; боялся залезть в долги при покупке дополнительного оборудования, несмотря на то что наличие этого оборудования сделало бы его труд намного более продуктивным. Но в своем бизнесе он избегал риска. Также он чувствовал, что в его офисе распоряжается секретарша и что она принимает слишком многие решения, но уволить ее мистер М. не хотел: она работала с ним уже много лет, и заменить ее было бы трудно или даже невозможно, а при ней дела всегда шли гладко — ведь она очень хорошо знала всех его клиентов. Когда мистер М. приходил с работы домой, его сил едва хватало на то, чтобы включить телевизор. Он мог смотреть его не отрываясь почти весь уик-энд, при этом тревожился, что не успевает читать профессиональную литературу. Он беспокоился, что отстает в профессиональном плане.

Мистер М. постепенно осознал, что между ним и сыном будто пропасть. Он чувствовал огромное напряжение, когда был с Мэттью, а их совместные уик-энды изнуряли его. Когда психотерапевт помог ему сформулировать тревоги относительно Мэттью (что конкретно вызывает его беспокойство), он пожаловался на артистический характер Мэттью. Ему казалось, что у Мэттью была странная манера говорить; его голос звучал высоко и пронзительно. Мальчик чрезмерно, казалось, интересовался музыкой и всегда чересчур драматизировал события. Почему во дворе интерната он часто был в компании с девочками? Отец беспокоился из-за того, как Мэттью выглядит, и того, что он сложен очень плохо. Психотерапевт вместе с мистером М. пришли к выводу, что тот взволнован не только из-за того, что Мэттью не был таким, как все американские мальчики, но, кроме того, был сильно испуган тем, что Мэттью, как ему казалось, был «голубым».

Мистер М. был чрезвычайно озабочен тем, что некоторым образом он мог быть этому виной. Это было его самым сильным скрытым беспокойством. Был ли он ответственным за то, что вырастил такого ребенка? Сам он не занимался многими видами деятельности, традиционно считающимися мужскими: он не любил столярной работы, не ходил в походы, он даже не очень интересовался машинами. Он упомянул, что с самого детства интересовался классической музыкой. Обожал Моцарта и был очень огорчен, когда в подростковом возрасте прочитал в исторической биографии, что Моцарт был гомосексуалистом.

Важным поводом для озабоченности мистера М. была его «материнская» роль по отношению к Мэттью, когда тот был маленьким. Именно мистер M., а не его жена, был тем человеком, который мог успокоить Мэттью, когда тот плакал, и мистер М. выражал сильный гнев на жену за то, что она заставляла его занять эту позицию. Теперь он осознал, что боялся последствий своей роли: не держал ли он Мэттью на коленях слишком часто, не пытался ли заменить ему мать? Он знал, что много лет назад внезапно отстранился от Мэттью, и в ретроспективе понял, что значительная часть его тревоги возникла из страха, что мальчик растет слишком женственным.

Как только проявился этот материал, стало возможно объяснить страх мистера М. Психотерапевт также смог отчетливо определить проблемы Мэттью. Мэттью не боролся со своей сексуальной идентичностью: он тревожился о том, есть ли у него эта идентичность вообще. Психотерапевт смог обсуждать с мистером М. атавистический страх Мэттью перед реальным миром, который не может дать удовольствия и несет угрозу уничтожения. Именно из-за этих страхов Мэттью искал общества маленьких девочек, потому что он проецировал свои страхи на агрессивность мальчиков; и его театральная аффектация защищала его от реальных межличностных отношений, которых он так боялся.

Как только мистер М. почувствовал облегчение, поняв, что он не нанес непоправимого вреда психике своего сына, он смог свободнее общаться с ним. Они вместе гоняли мяч и ходили в боулинг. Мэттью научился пользоваться семейной газонокосилкой (под присмотром отца), и он впервые побывал в его бухгалтерской конторе.

Мэттью и его мать

Мать Мэттью ненавидела интернат. Она говорила, что персонал плохо обращается с Мэттью. Он был плохо одет, его стол и комната были не прибраны, кормили детей тоже плохо, а программа оставляла массу свободного времени, которое дети проводили без присмотра персонала. Когда миссис М. жаловалась на интернат и говорила, что не видит большой пользы в лечении, психотерапевт почувствовал, что она нападает на интернат и персонал, чтобы отразить ожидаемое ею критическое отношение к себе. Когда она рассказывала о первых годах жизни Мэттью, становилось ясно, что в глазах матери он был невыносим. Его никак было не угомонить, и он плакал все время, пока не спал — только поездка в автомобиле моментально его успокаивала. Когда он начал лепетать, то болтал беспрерывно, и говорил бессмыслицу без остановки. Когда начал ходить, не признавал никаких ограничений для своих передвижений и постоянно ставил ее в глупое положение в супермаркете и на улице. Сын был как веревка на ее шее, как ярмо. В эти годы она «ненавидела» его, чувствовала себя дома как в тюрьме, и признавала, что некоторые из этих чувств, возможно, сохранились в их нынешних отношениях. Спустя какое-то время броня миссис М. в ходе психотерапевтической работы дала трещину. Например, когда она показывала детские фотографии Мэттью, она с нежностью говорила о том, как Мэттью был похож на нее в детстве, и играла с прядью его волос, сохраненной от его первого года жизни. Но такие моменты были редки.

На одном из сеансов миссис М. осуждала Эда, очень компетентного воспитателя (сотрудника службы охраны детства), который установил отличные отношения с Мэттью. Эд, как ей казалось, баловал Мэттью. Если Мэттью забивался в комнату во время ланча, Эд тихо разговаривал с ним, уговаривая выйти. Что, у них не было правил в коттедже? Почему Мэттью был исключением? Миссис М. считала, что Мэттью быстро научился манипулировать Эдом, так же как и остальным персоналом. Этот случай, как и многие последовавшие, психотерапевт интерпретировал таким образом: миссис М. испытывала смешанные чувства по отношению к Эду — одна ее часть желала, чтобы она сама умела обращаться со своим сыном так же мягко и эффективно, как Эд. Но это было для нее тяжело, потому что она очень боялась своих нежных чувств.

В течение некоторого времени миссис М. рассказывала о своей нынешней антипатии к Мэттью, которую она испытывала во время его нечастых визитов домой. Мэттью следил за ней, и ей приходилось уходить. Почему он всегда был на кухне, когда она готовила? Она описывала, как педантично она разрабатывала планы на каждый час выходного дня. Психотерапевт опять заметил, что, возможно, она приняла на себя роль «менеджера», потому что боялась роли матери. Вдруг она заплакала. Она в первый раз сказала доктору, что регулярно просыпается по ночам: ей представляется Мэттью в коттедже, грустный, одинокий, совершенно отрезанный от мира.

Этот материал сопровождался состоянием сильной скорби. Она и прежде чувствовала, что потеряла все шансы стать сыну хорошей матерью. Она говорила о том, что никогда не могла установить с ним связь, о том, как ужасно себя чувствовала, когда он каждый раз, упав и поранившись, обращался не к ней, а к отцу. Раз за разом она приводила бесчисленные примеры того, как сын явно выражал свою к ней антипатию. Миссис М. в течение некоторого времени плакала, едва переступив порог кабинета, и было очевидно, что так она реагирует именно на потерянную возможность быть матерью своему маленькому сыну.

Постепенно образ Мэттью изменился и смягчился. Он теперь не был связан только с манипуляцией: мать знала, что он бывает испуган и грустен, она стала понимать его гнев или отстранение как способ защиты. Она стала глубже сопереживать Мэттью и больше сотрудничать с персоналом интерната.

Обсуждение

Каковы предварительные критерии, принципы и особые проблемы, которые связаны с этим видом терапевтического вмешательства во взаимодействие родителя и ребенка?

Существует ряд критериев, которые следует учесть, прежде чем прибегать к этим техникам. Говоря в общем, родители, которые способны эффективно использовать результат их применения, должны обладать Эго, в известной мере не затронутым вредными воздействиями, и принадлежать к такому психологическому типу, который позволит в определенных пределах использовать инсайт-психоте-рапию. В описанных ситуациях можно видеть, что родители ясно понимали конкретные цели усилий терапевта. Родители Мэттью пришли к осознанию того, что между ними и Мэттью существует огромная дистанция, а миссис Л. поняла опасность тех сообщений, которые она бессознательно посылала сыну Марку. В обоих случаях в определенный момент проблемные аспекты отношений родителя и ребенка стали чуждыми Эго родителей, и за этим последовало сознательное решение об изменениях. Эти родители проявили некоторую способность к эффективному самонаблюдению. Был построен неявный психотерапевтический союз: психотерапевт помогал понять природу тупиковых ситуаций в отношениях с детьми и те роли, которые родители в них играли.

Наш специфический подход, несмотря на то что он сосредоточен на ребенке, предоставляет возможность ответить на некоторую уместную критику, исходящую от специалистов по семейной психологии. Мы изучили огромное количество литературы о том, как опасно относиться к ребенку как к пациенту с установленным отклонением. Часто пишут, что родители скрывают свои семейные, супружеские и личные проблемы, делая ребенка выразителем и вместилищем всей имеющейся семейной патологии. Значительная часть этих техник действительно предназначена для того, чтобы работать с патологическими взаимодействиями внутри семьи. Спустя некоторое время Марк из семьи Л., очевидно, перестал быть один на один со своей патологией; до этого его потребность быть бесстрашным «сорвиголовой» постоянно либидозно подкреплялась матерью. В семье М. Мэттью не мог войти в реальный мир, пока не ощутил связей с этим миром и удовлетворения от его первичных объектов.

Эта техника позволяет с осторожностью провести диагностическую оценку родителей, чтобы экстернализовать их влияние на ребенка. Есть значительные преимущества в том, чтобы иметь возможность постепенно вовлекать в процесс членов семьи и разъяснять их роль в возникновении патологии ребенка. Часто родителям требуется защита в виде «плохого» или «больного» ребенка, и при употреблении вышеупомянутой техники психотерапевт может «дозировать» конфронтацию и разъяснить роль каждого из родителей. Очевидно, что миссис Л. и миссис М. могли быстро осознать, что они способствовали развитию патологии детей. Но миссис. М. требовалось нападать на интернат и критиковать его до тех пор, пока она не установила доверительных отношений с психотерапевтом и не почувствовала себя вне опасности критики или наказания.

Мы часто излишне поспешно заключаем, что родительская просьба о том, чтобы мы сосредоточились только на ребенке, а никак не на них, диктуется их стремлением защищаться и все отрицать. Родители, вероятно, высказывают нам другую, невыраженную прямо просьбу, а именно просьбу помочь им эффективно функционировать в качестве родителей, воспитателей эмоциональной жизни ребенка, учителей, и эта просьба соответственно диктуется побуждением, свойственным той фазе родительского опыта, на которой они в данный момент находятся. Я обнаружил, что многие родители хватаются за возможность какой-либо формы работы с психотерапевтом вследствие здорового, соответствующего ситуации чувства вины, которое они испытывают. Они внутренне осознают, что в чем-то способствовали развитию имеющейся проблемы. Эта форма лечения отвечает их родительской потребности, потому что она дает возможность объяснить и исправить некоторые из ошибок в обращении с ребенком, сделанных в прошлом. Мистер М., например, хотел многому научить Мэттью, и его усилие в психотерапии было направлено на понимание тех аспектов своей личности, которые сделали его неспособным общаться со своим сыном.

С какими проблемами мы сталкиваемся в ходе ограниченной инсайт-психоте-рапии? Часто в этом процессе выявляется подсознательный материал, который может быть проинтерпретирован. Миссис Л. не осознавала, что она идентифицирует себя с бунтарством Марка и снова переживает борьбу, которую вела с матерью в собственном детстве. Мистер М., несмотря на то что полностью осознавал свои тревоги относительно сына, в ходе психотерапевтической работы понял, что Мэттью репрезентирует его спроецированную фемининность, которая его пугала. Миссис М. пришла к пониманию того, что ее гнев по отношению к сыну олицетворял ее ошибки как матери и как женщины, а также к пониманию того, что она панически боялась проявлений своей нежности.

Психотерапия направлена не только на достижение инсайта, она также включает необходимые реконструирующие техники. Родители в таком случае осознают, что их неадекватные аффективные реакции (гнев, отстранение) по отношению к детям не основаны на реальности, а приходят из контекстов их раннего детства (повторение их борьбы со своими родителями или внутренняя борьба с частью самого себя). В моей практике реконструкция и повторное переживание исторического контекста были необыкновенно эффективны для достижения того, чтобы родитель перестал воспринимать ребенка как источник и воплощение семейной патологии. При этом я обнаружил, что несмотря на напряженную ауторефлектив-ную работу с воспоминаниями, аффектами, материалом снов, перенос и регрессия ограничены и находятся под контролем. Это объясняется тем, что постоянно есть возможность пересмотреть рамки работы. Постоянно существует обращенный к родителю вопрос — как данный материал (например, борьба, которую вы вели со своей матерью) повлиял на то, что сейчас происходит между вами и вашим ребенком? Такой комментарий немедленно адресуется его нынешнему образу Родителя и отвлекает от роли сердитого, испуганного Ребенка, которую он принял на время психотерапевтического сеанса.

Эта техника, очевидно, представляет собой форму секторной психотерапии, разработанной Дойчем и Мэрфи (Deutsch & Murphy, 1954-1955) с определенными целями, которые особым образом отвечают детским потребностям развития. Мы осознаем, что для того чтобы минимизировать патологию, необходимо раннее терапевтическое вмешательство, наиболее способное корректировать развитие ребенка. Часто бывает, что даже эффективная индивидуальная психотерапевтическая помощь приходит к родителю слишком поздно, так как, несмотря на то что этот родитель может со временем сделать большие успехи, для ребенка уже закончились многие важные этапы развития. Психотерапия отношений родителя и ребенка как техника нацелена на возможно более раннее сосредоточение на взаимной борьбе родителя и ребенка, так чтобы комплексы не укоренились и не закрепились.

Часть III. Процесс лечения: основные принципы

Введение

Данная часть книги представляет основную информацию, необходимую практикующему психотерапевту для постановки целей психотерапии. Психотерапевту необходимо понять, как патология ребенка определяет терапевтические техники, а также усвоить базовые психотерапевтические понятия, которые направляют и организуют лечение.

Виды психопатологии

Эта часть представляет читателю как основные виды психопатологии детей, так и конкретные лечебные методики для каждого из этих видов. Одна глава посвящена ребенку с неврозом (глава 6), одна — детям с патологиями характера (глава 7) и, наконец, две главы посвящены пограничным и нарциссическим расстройствам (главы 8 и 9). Завершается эта часть главой о реактивных расстройствах у детей (глава 10), которая проиллюстрирована примерами лечения детей, переживших развод родителей или тяжелую утрату.

В этих главах обсуждается общая природа различных видов патологии. Из них, например, читатель может узнать, что понимается под неврозами у детей и чем они отличаются от патологии характера у детей. В каждой главе, в добавление к общему обсуждению патологии, приводится пример из практики и обсуждается психодинамика, лежащая в основе этого случая. Каждое расстройство ставит перед психотерапевтом различные задачи и требует применения различных техник и вмешательств. Все эти проблемы затрагиваются в каждой главе. В этой части я описываю процесс ориентированной на инсайт психотерапии детей с неврозами, процесс анализа защитных механизмов детей с патологией характера, поддерживающие техники, применяемые к детям с серьезными пограничными расстройствами, и другие психотерапевтические подходы.

Психотерапевтические понятия

В этой части книги в изложение вплетается и дополнительная тема. В литературе описан ряд основных понятий психотерапии, которые помогают практикующему терапевту организовать процесс лечения и оценить его. Эти понятия были заимствованы в первую очередь из психодинамической психотерапии взрослых, и я определяю и переформулирую их применительно к психотерапии детей. В общих чертах они могут быть представлены следующим образом:

  • психотерапевтический союз;

  • сопротивление;

  • перенос;

  • вмешательство.

Психотерапевтический союз

Психотерапевтический союз можно определить как не основанную на переносе часть отношений между пациентом и психотерапевтом. Это тот раппорт, который есть между пациентом и психотерапевтом, и он позволяет первому осознанно принимать участие в психотерапии и понимать ее цели. Пример возникающего психотерапевтического союза был описан в главе 1: он был установлен с пациентом Марком. Он сказал психотерапевту, что ему очень трудно быть хорошим. Он проявил откровенность в рассказах о мальчике Гарри (не Марке), очень необузданном ребенке, который тем не менее боялся привидений и грабителей и даже «накладывал» в штанишки. Психотерапевтический союз представляет собой тип отношений, основанных скорее на наблюдении, а не на переживании (Greenson, 1967; Sandler, Holder& Dare, 1973). Вклад в создание союза вносят пациент, психотерапевт и структура лечения.

Создание эффективного союза во многом зависит от имплицитного вклада пациента. Он должен захотеть проявить определенный материал, регрессировать путем фантазии или игры и позволить психотерапевту воспринять природу этой регрессии. Союз подразумевает способность пациента использовать наблюдения психотерапевта и размышлять над ними. Это также подразумевает наличие у пациента мотивации пациента к преодолению болезни. Для установления эффективного союза пациент должен быть способен вынести фрустрацию, создаваемую психотерапией (например, когда психотерапевт комментирует болезненные темы или указывает на проблемы в поведении).

Эти способности зависят, в частности, от качества ранних объектных отношений, особенно от наличия «базового доверия» (Erikson, 1963). Они также зависят от развития конкретных функций Эго, включая память, умственные способности, вербальные способности и способность к самонаблюдению. Ребенок-пациент обладает ограниченной способностью думать о самом себе, и обычно ощущение того, что у него есть какие-то «тревоги» и проблемы, причиняет ему боль. Союз с ребенком — это «неполный психотерапевтический союз», который скорее основан на позитивных отношениях с психотерапевтом, чем на наличии общих целей.

Вклад психотерапевта в создание союза разнообразен. В первую очередь психотерапевт неявно дает пациенту понять, что хочет помочь ему справиться с проблемами. Он добивается этого путем постоянного поиска тревожащего материала, своей способности вызывать инсайт и постоянной работы с сопротивлением, все это в контексте бережного обращения с пациентом. Например (см. главу 1), на ранней стадии работы с Марком был период, когда он сильно пугался и выходил из-под контроля. Психотерапевт работал над тем, чтобы создать безопасное окружение, пока рядом летали кубики и переворачивались стулья. Психотерапевт не отвергал Марка, и постепенно тот начал вести себя сдержанней. Психотерапевт стал безопасным и надежным регулятором эмоций, что способствовало постепенному развитию союза между двумя участниками процесса. Другим важным аспектом является нейтралитет психотерапевта. Психотерапевт не должен навязывать свои стандарты или ценности.

Структура сеансов также вносит свой вклад в выстраивание союза. Тот факт, что качество всех сеансов находится на определенном уровне, что налажен регулярный и упорядоченный процесс работы, что психотерапевт дает понять, как важен каждый сеанс (редко отменяя сеансы, редко меняя их структуру, не допуская, чтобы сеанс прерывался), создает чувство безопасности и укрепляет союз.

Психотерапевт стремится создать такую рабочую атмосферу, которая бы способствовала раскрытию внутреннего мира ребенка. В работе с детьми сложнее следовать установленной структуре сеанса, нежели в работе со взрослыми. Например, сопровождающий родитель иногда хочет поговорить с психотерапевтом до начала сеанса, и сеанс может задержаться. Хотя нельзя всегда безоговорочно отказывать родителю в этом желании и просить подождать до окончания сеанса, психотерапевт должен указать на важность времени, отводимого на работу с ребенком-пациентом.

Как было замечено ранее, неполный союз основывается на позитивных отношениях ребенка и взрослого психотерапевта. Взрослый становится помощником, руководителем, и вследствие этого ребенок более охотно начинает участвовать в психотерапевтическом процессе. Это довольно очевидно в случае Дугласа (глава 3). После того как Дуглас перестал рассматривать психотерапевта как пугающего противника и бояться его, мы увидели признаки растущей позитивной привязанности. С развитием отношений деструктивные наклонности Дугласа обернулись энергичной игрой — в «Джека-потрошителя», — и привязанность мальчика к «доктору по тревогам» стала очевидной, когда Дуглас нашел способ выразить в игре свои страхи. Важным аспектом неполного союза является позитивная привязанность (Sandler, Kennedy& Tyson, 1980). Она часто включает ли-бидозный компонент — отношения любви, воплощающие более раннюю модель позитивного отношения родителя и ребенка.

В работе с детьми недостаточно союза только с самим ребенком. Одна из функций детского психотерапевта — развитие эффективного союза с семьей (Sandler, Holder& Dare, 1973). Точно так же как ребенок нуждается в том, чтобы родитель одобрил выбор товарища по играм, занятия или игрушки, он должен почувствовать, что родитель одобряет психотерапевта и психотерапию.

Сопротивление

Говоря в общем, сопротивлением принято называть те силы, которые стремятся сохранить статус-кво невроза (болезни). Сопротивление направлено против разумного Эго и желания что-либо изменить. Оно препятствует способности вспоминать прошлый опыт, личностному росту и усвоению инсайта (Greenson, 1967; Langs, 1973; Sandler, Holder& Dare, 1973). Сопротивление может быть сознательным, предсознательным и/или бессознательным.

Важным компонентом ранней стадии лечения является работа с сопротивлением, которое присутствует на каждом этапе лечения. Поэтому даже самый способный к сотрудничеству пациент будет одновременно выказывать сопротивление, поскольку всем людям свойственно подавлять болезненные и постыдные воспоминания, впечатления и эмоции. Например, даже если пациент рассказывает о каком-либо сне, психотерапевт сталкивается с сопротивлением в том смысле, что материал сна является искаженной версией некоторой подсознательной идеи.

Слово «сопротивление» часто используется в общепринятом значении: психотерапевты говорят о «сопротивляющемся пациенте», имея в виду кого-то, кто открыто отказывается от сотрудничества или пропускает сеансы. Это использование термина «сопротивление» часто применяется к детям в более широком смысле, поскольку они открыто обращаются в бегство, откровенно высказывают свое желание уйти или прямо отвергают терапевтический процесс. Однако, строго говоря, это только одна, сознательная форма сопротивления, а таких форм существует много.

Естественная реакция психотерапевта на сопротивление — восприятие его как помеху в лечении. На самом деле форма оказываемого сопротивления несет в себе определенную информацию о функционировании Эго пациента. Именно Эго пациента развивает множество механизмов, предназначенных для того, чтобы скрывать от сознательного невыносимые для него проблемы. Таким образом, помогая пациенту понять и вербализовать его сопротивление, психотерапевт помогает ему достичь инсайта в действия основной части его личности. Понимание механизмов защиты, используемых пациентом, может стать ключом к его выздоровлению. Например, на определенном этапе работы с Марком (глава 1) он начал наблюдать за своими «львиными чувствами» и их проявлениями в те моменты, когда был напуган. Психотерапевт проделал огромную работу с его механизмами защиты/сопротивления «от пассивного к активному». Хотя Марк точно и не знал, что именно его пугало, он постепенно стал восприимчив к появлению этих чувств, и это привело к развитию у него способности сдерживать такой вид отреагирования («львиные чувства»).

В литературе описано множество видов сопротивления (Sandler, Holder& Dare, 1973). Можно определить три его главные категории: (1) сопротивление Эго — превалирующие защитные механизмы пациента, проявляющиеся в ходе лечения;

  1. сопротивление Ид — конкретные инстинктивные действия, которые используются, чтобы предотвратить инсайт (например, пациент, который боится скрытых гомосексуальных желаний, постоянно доказывает свою гетеросексуальность);

  2. сопротивление Суперэго — сопротивление, связанное с бессознательным чувством вины и потребностью в наказании. Сознание пациента препятствует лечению, поскольку дальнейшее развитие болезни будет восприниматься как желаемое наказание. В целом сопротивление Ид и Суперэго более трудно преодолеть, чем сопротивление Эго.

Перенос

Очень важным аспектом психотерапевтического опыта является феномен переноса. Перенос определяется как переживание пациентом чувств, влечений, установок, фантазий и механизмов защиты, направленных на какого-либо известного ему человека; при этом не соответствующих этому человеку, но являющихся повторением реакций, возникших по отношению к значимым фигурам раннего детства пациента, образ которых бессознательно переносится в настоящее (

Greenson

, 1967). Объектом переноса может стать любая значимая фигура из настоящего. Так, Дуглас (глава 3) боялся нападения со стороны «доктора по тревогам», потому что он переносил чувства, которые испытывал к отцу, на другого мужчину. В ходе психотерапии терапевт вынужден брать на себя многие «перенесенные» роли.

Попытка понять и прояснить пациенту произошедший перенос может как иметь для него неоценимое значение, так и представлять серьезную угрозу. Пациент заново переживает прошлые события, испытывая непосредственные и интенсивные чувства в настоящем. С одной стороны, это может быть ключом ко многим инсайтам, поможет полностью осознать прошлые события и их роль в возникновении актуальных проблем. Однако зачастую, если пациент переживает эти аффекты в переносе на личность психотерапевта, это может привести к сильному сопротивлению, которое станет серьезным препятствием для дальнейшей работы. Существуют разные виды переноса при работе с детьми:

  1. перенос характера;

  2. перенос прошлых отношений;

  3. перенос актуальных отношений;

  4. перенос на психотерапевта как на объект экстернализации.

Перенос характера является привычной

формой отношения к определенным людям; отношение не соответствует объекту, но возникает из значимых прошлых переживаний. Как Марк (глава 1), так и Дуглас (глава 3) немедленно реагировали на взрослых (авторитеты) характерным страхом и последующим использованием механизма защиты — позиции «трудного ребенка». Они привычно реагировали на новых взрослых так, как будто те были атакующими отцами.

Перенос прошлых отношений

— это производное от прошлых значимых отношений, которые проявились в психотерапевтической ситуации после некоторого периода работы. Они также являются неадекватными реакциями на психотерапевта. Прошлый опыт подавлен, но последствия этого опыта порождают актуальные расстройства в виде симптомов или проблемного поведения. Процесс психотерапии помогает пробудить желания, страхи и бессознательные воспоминания, которые взаимосвязаны с прошлым опытом, благодаря существующим отношениям с психотерапевтом. Перенос прошлых отношений отличается от переноса характера, который более глобален, выражается по отношению ко многим людям и обычно очевиден с самого начала лечения. Перенос прошлых отношений постепенно возникает в ходе лечения и под давлением компульсии повторения.

Другим важным источником переноса является перемещение на психотерапевта скрытых проблем между ребенком и членами семьи. Этот феномен называется

переносом актуальных отношений.

Ребенок-пациент часто выражает во время сеанса (как только психотерапевтическая ситуация ощущается как более безопасная) запрещенные аффекты, которые он испытывает по отношению к родителям или братьям и сестрам. Существуют два основных источника этого вида перемещения: внешние конфликты, связанные с семейными проблемами, и конфликты развития, которые соответствуют возрастному периоду ребенка.

Последним типом переноса является неадекватное использование

психотерапевта как объекта

экстернализации. При этом ребенок выделяет какой-либо аспект внутреннего конфликта и затем перемещает его на психотерапевта, что приносит ему некоторое облегчение. Рассмотрим, например, типичный процесс, связанный с подростковым возрастом. Многие тинэйджеры испытывают сильные сексуальные переживания и внутренней борьбе (например, «Я не должен проявлять эти чувства») предпочитают экстернализацию контролирующих механизмов (задействованных в конфликте компонентов Суперэго), перемещая их на родителей или другие авторитеты. Их собственное чувство вины подавляется, при этом авторитетам приписывается ответственность за «навязанную одержимость виной». В ходе терапии пациенты прибегают к расщеплению своих внутренних конфликтов, приписывая психотерапевту некоторые их аспекты.

Терапевтическое вмешательство

Терапевтическое вмешательство — это техника (обычно вербальная), используемая психотерапевтом для смягчения проблем пациента. В психодинамической терапии пациентов с неврозами эти техники обычно представляют собой «раскрывающие» внутреннюю жизнь процессы, целью которых является обеспечение инсайта пациента (

Langs

, 1973). Этот процесс часто рассматривается как состоящий из четырех этапов.

  1. Конфронтация, в результате которой некоторый феномен становится очевидным и эксплицитным для Эго пациента.

  2. Прояснение, во время которого феномен обостряется и проясняется далее (сливается с этапом конфронтации).

  3. Интерпретация, процесс превращения бессознательного значения феномена в сознательное. Это может включать простое объяснение значения феномена, а также раскрытие его источника и исторического контекста.

  4. Проработка — процесс, начинающийся после того, как дана предварительная интерпретация и достигнут некоторый уровень инсайта. Она может включать повтор инсайта и тщательное исследование его значения, оценку сопротивления или связанных с ним симптомов и изучение его влияния на повседневную жизнь пациента.

Конфронтация и прояснение являются ключевыми частями терапевтического вмешательства, так как они постепенно подготавливают пациента к интерпретации. Интерпретация может принести пользу только в том случае, если пациент наблюдает и принимает некий аспект своего функционирования и приходит к тому, что этот аспект чужд его Эго. Интерпретация несомненно является ядром терапевтического вмешательства — процесса превращения некоторого бессознательного аспекта пациента в сознательный, — поскольку подготавливает инсайт и создает возможность изменения.

Не существует формулы, по которой можно было бы определить, что наступил подходящий момент для интерпретации. Интуитивно психотерапевт узнает о готовности пациента услышать его, и эта готовность подает сигнал к тому, что, как и когда интерпретировать. Внутреннее состояние психотерапевта укажет, что момент для интерпретации настал. Начинающие психотерапевты часто хотят незамедлительно поделиться своими инсайтами и открытиями, так как они ищут подтверждения своей эффективности. Или же они могут побояться причинить боль юному пациенту и встревожить его и поэтому воздерживаются от необходимых конфронтации и интерпретаций.

Смысл этого процесса раскрыт в описании работы с Марком. Ушло много месяцев на то, чтобы Марк смог принять идею психотерапевта о «львиных чувствах». Психотерапевт использовал конфронтацию и прояснение, чтобы поместить отре-агирование Марка в центр внимания, после чего стали возможны совместные размышления над ним. Иногда психотерапевт говорил о том, что «львиные чувства» Марка так сильны, что удивляют даже самого Марка (например, Марк ломал вещи, которые любил, или становился отчаянным «сорвиголовой»). Терапевтическое вмешательство затронуло поведение, которое Марк осознавал — у него было сознательное или предсознательное понимание наличия «проблемы с драками». Когда «львиные чувства» стали для Марка чем-то привычным во время сеанса, психотерапевт смог двигаться дальше. Что приводило к взрыву этих чувств? Психотерапевт определил это так: когда Марк пугался, ему было необходимо «оттолкнуть» от себя чувство страха. В этом был элемент интерпретации. До того Марк совершенно не осознавал мотивов своего поведения. Используя свои интерпретации и опираясь на появившееся у Марка желание контролировать себя, психотерапевт получил возможность исследовать те вещи, которые пугали Марка (и всех мальчиков).

Эти психотерапевтические концепции регулярно применяются в ходе терапевтической работы. В дальнейшем я проиллюстрирую, описывая случаи из практики, каким образом они помогают организовать мышление психотерапевта и как их использование помогает провести эффективное вмешательство.

Глава 6. Лечение ребенка с неврозом

1

Данная глава преследует двоякую цель. В основном в ней описывается процесс лечения детей с неврозом — представлены конкретные техники, освещены применение интерпретаций и использование переноса. Другой ее целью является дальнейшее обсуждение и иллюстрация психотерапевтических понятий. Как понятия, так и техники, используемые при лечении детей с неврозом, обсуждаются параллельно с их клинической презентацией.

Ниже описан случай Фрэда, 11-летнего ребенка с обсессивным неврозом (неврозом навязчивых состояний); материал сопровождается формальной оценкой. Случай Фрэда аналогичен в какой-то мере случаю взрослого пациента по двум причинам. Во-первых, он пациент с навязчивостями. У детей с обсессивным неврозом часто рано развиваются многие функции Эго (например, память, умственные способности, вторичные мыслительные процессы), и поэтому они способны развивать высокоструктурированные и долговременные способы защиты, подобные имеющимся у взрослого (имеет место стабилизация их Эго, и они тяготеют к экстенсивному использованию вербализации). Во-вторых, Фрэд находится в стадии перехода от детства к раннему подростковому периоду, и мы наблюдаем естественное развитие многих функций Эго. Так, в дефинициях, использованных Фрэдом в обсуждениях, материалом которых мы иллюстрируем применение психотерапевтических концепций, есть что-то от образа мышления, свойственного взрослым.

Фрэд: сведения общего характера, история болезни и описание хода лечения

Фрэд проходил лечение в течение трех лет, в возрасте между 11 и 14 годами. Во время лечения он жил в Сэйджбруке, лечебном центре для детей с эмоциональными расстройствами.

Фрэд был направлен на лечение из-за растущих проблем в латентном возрасте. Его школьная успеваемость была причиной растущего беспокойства родителей. Несмотря на то что он хорошо себя вел и был умен, у него проявлялось много серьезных симптомов, которые затрудняли его функционирование в повседневной жизни.

Дома всегда ощущалась большая напряженность. Родители постоянно конфликтовали. Мать жаловалась на неконтролируемую гневливость мужа, проявлявшуюся в отношениях с детьми, на его резкость и неспособность к общению и на его «пунктик» относительно грязи в доме (особенно в ванной комнате). В свою очередь, мужу казалось, что жена упряма и невнимательна к его потребностям и чувствам. Оба осознавали свои супружеские трудности.

Отец, энергичный, преуспевающий и агрессивный бизнесмен, тиранил всех своих домашних. Мать, наоборот, была тихой и неумелой в воспитании детей. Ей не хватало минимальной уверенности в себе, и ее постоянный самоанализ и скромность мешали ей действовать решительно и устанавливать ограничения для своих четверых детей. В течение дня, в присутствии безвольной матери, в доме бурлило волнение, а вечером, когда с работы приходил отец, оно сурово подавлялось.

Между склонным к садизму отцом и сыном происходила очевидная борьба. Конфликт между ними начался в первые годы жизни Фрэда. Паттерн упрямства и сопротивления Фрэда встречал ошеломляющие ребенка насилие и подавление со стороны отца. В течение второго года жизни у Фрэда развилось расстройство, которое его родители сочли нарушением пищевого поведения. Он отказывался от многих продуктов, и страх и беспомощность матери росли. Отец решил «заставить» Фрэда есть, и его привязывали к стульчику на время ужина. Подобным же образом отец боролся с Фрэдом, приучая его к горшку. Ребенка часто били за «неподчинение», так как это особенно раздражало отца. Более того, отец сдерживал стремление Фрэда вылезать из кроватки, запирая его в комнате. В последующие годы многие попытки Фрэда утвердиться продолжали интерпретироваться родителями как «непослушание». Опоздание к ужину, лазанье по деревьям и переход вброд ручья по соседству с домом встречались суровыми и несоответствующими проступку наказаниями.

Важно отметить, что за отцовской «несгибаемой» наружностью скрывались черты мягкости и определенный страх. Описывая случаи, когда в ярости он бил Фрэда, отец чувствовал свою вину, расстраиваясь до слез, и пугался собственной агрессивности. Много раз он пытался исправить нанесенный отношениям ущерб, после чего недолгое время отец и сын с удовольствием общались друг с другом.

Однако главной темой обсуждений во время учебы Фрэда в подготовительной группе детского сада и первых лет обучения в начальной школе стал его собственный характер. Чрезмерная резкость в обращении Фрэда с другими детьми в детском саду (в возрасте от 3 до 4 лет) вынудила родителей первый раз обратиться в клинику за консультацией. У докторов в ходе консультации сложилось впечатление, что Фрэд очень напряжен, испуган и разгневан. Когда Фрэду было 5,5 года, его мать повторно обратилась в клинику, потому что он продолжал проявлять импульсивную агрессивность по отношению к одноклассникам и его было трудно заставить слушаться дома. Мать также отметила, что хотя их отношения были не безоблачными, Фрэд испытывал страх, когда приходилось с ней расставаться, особенно когда она должна была оставить его с приходящей няней.

На восьмом году жизни Фрэда родители отметили некоторые важные изменения. Фрэд стал намного лучше справляться с правилами вежливости и поведения вне дома, но его проблемы с успеваемостью и трудности с отходом ко сну обострились. Он был не способен сконцентрироваться, следовать указаниям и выполнять задания, развился страх грязи, прикосновения к стенам и выхода на улицу. Эти страхи могли усилиться и инвалидизировать ребенка. Расширенная диагностическая оценка показала, что у него существует множество интернализованных проблем, и из-за того что дома на него оказывалось постоянное давление, Фрэда рекомендовали поместить в специальное учреждение. Там он провел несколько лет, благодаря чему была выявлена растущая интенсивность симптомов, развившихся у Фрэда дома.

В течение первого года жизни Фрэда в Сэйджбруке эффективные методы самоконтроля, развивающиеся у него, получили поддержку. Он по-прежнему производил впечатление управляемого ребенка, который был вдумчив, склонен к сотрудничеству и способен приспосабливаться к ситуации.

Начиная с первого сеанса Фрэд, судя по всему, воспринимал свое лечение серьезно. Когда он входил в комнату, он осторожно складывал куртку, присаживался на край стула, глядя на психотерапевта, и начинал натянутый разговор. Он был небольшого роста, худенький и темноволосый. Фрэд в своих очках производил на психотерапевта впечатление «маленького интеллектуала». Его слова и фразы показывали, что он хорошо начитан и способен к учебе. Фрэд относился к лечению исключительно прилежно. Он был сосредоточен на диалоге и ни на одном сеансе первого года ни разу не встал со стула, стоящего перед психотерапевтом (чтобы поиграть, сходить в туалет или даже потянуться).

На первом сеансе Фрэд в подробных и точных деталях изложил многие трудности и «глубокие тревоги», и хотя он говорил тихо и осторожно, было очевидно, что он испытывает из-за своих симптомов боль и тревогу.

Он беспокоился о своей школьной успеваемости. Он замечал, что решает математические задачи медленнее других детей. За то время, которое они тратили на выполнение четырех-пяти страниц сложных заданий на деление, он не мог продвинуться дальше первой, потому что боялся наделать ошибок и старательно проверял и перепроверял свою работу. Он чувствовал, что чтение тоже было проблемой. Почему-то ему надо было читать очень быстро. Он читал почти постоянно и проглатывал много книг еженедельно, но беспокоился, поскольку так стремительно пробегал страницы, что часто не успевал понять содержание. Ему было интересно читать книжные серии, и на тот момент он прорабатывал 25-томную серию одного издательства, под одинаковыми обложками.

В ходе этого же сеанса Фрэд упомянул о некоторых из своих страхов, в первую очередь о боязни животных, и рассказывал о них в больших подробностях в течение первых недель лечения. Его пугали пчелиные жала и кошки, которые жили на территории лечебного центра. Ночью его воображение иногда одерживало верх над рассудительностью, и тогда бездомные кошки превращались в «рысей», которые прятались по темным углам его комнаты. Комары его пугали, особенно потому что пили кровь; Фрэд описывал свои фантазии о том, что он может проглотить комара во сне. Он боялся, что комар найдет дорогу к сердцу и проткнет его жалом. Он понимал, что его фантазии иррациональны, но говорил, что это не помогает остановить рост подобных тревог. Иногда по утрам он просыпался в уверенности, что под его кроватью бык. Фрэд боялся спустить ноги на пол, потому что это могло привлечь животное, и очень быстро собирал свою одежду, чтобы побежать и одеться в ванной. Иногда он решал лежать тихо, но его страх лишь увеличивался и обрастал подробностями. Приходила мысль, что если он будет продолжать лежать, рога быка скоро проткнут матрас. Часто можно было наблюдать, как прорываются во Фрэде новые скрытые желания и импульсы в сопровождении новых тщательно разработанных механизмов защиты от страха.

Он беспокоился о своих пищевых привычках. Иногда он ел мало. Запахи выводили его из терпения, и молоко, казалось ему, отдавало кетчупом. В пудинге были сплошные комки, печенка и помидоры, казалось, душили его, гамбургеры сочились жиром, и так далее, и так далее. Часто в столовой он чувствовал омерзение. Так же как и в случае боязни животных, его отвращение к еде резко и внезапно усиливалось. В какие-то дни избегались только самые нелюбимые блюда, но в другие дни Фрэд мог не съесть абсолютно ничего. Из-за этого он чувствовал неуверенность. Иногда это могло восприниматься как внешняя проблема, поскольку качество еды в Сэйджбруке казалось ему ужасным. Он, однако, признавал, что проблемы с питанием у него также были и дома, и в ресторанах. Однажды, на одном из первых сеансов, он сказал: «Если бы мне не надо было есть, чтобы жить, я бы вообще не ел».

Также у Фрэда было одно надоедливое воспоминание. Он признался в том, что примерно за год до помещения в лечебный центр убил камнем мышонка около своего дома. Остался красный след на дороге. Он дважды пробовал отмыть пятно, но в течение целого месяца он должен был каждый день проходить мимо и видеть его. Когда Фрэд описывал это воспоминание (к которому постоянно возвращался), он не мог сдержать улыбку удовольствия. В начале лечения это воспоминание было единственным прямым намеком на его внутреннюю агрессивность.

Психотерапевт был несколько удивлен этими первыми интервью. Удивлен, поскольку они так явно соответствовали классической структуре невроза навязчивых состояний: сами навязчивые состояния, колебания, усиление и расширение страхов, интактные, холодные, садистические воспоминания и так далее.

Психодинамическая формальная оценка

Целью оценки было понять и определить значение проблемного поведения и/или симптомов, которые проявлялись в нем. То, как Фрэд проверял и перепроверял свою работу в школе, показывало, что он был довольно скованным. Он контролировался режимами и системами, в которых должен был жить. Он должен был читать книги по порядку, иначе случилось бы что-то страшное. Он часто боялся ходить по улицам, страшась нападения животных. В его поведении проявлялся ряд фобий. Иногда случались нарушения пищевого поведения, потому что он испытывал отвращение к запахам и «комкам» в еде. Также имело место генерализованное чувство вины, проявившееся в надоедливом воспоминании о том, как он убил мышонка, и в страхе нападения рысей из леса (образ наказания).

Оценка влечения

Клинический материал выявил, что основная и постоянная проблема Фрэда состояла в его борьбе с агрессивными влечениями, фокусирующейся в особенности на анальных компонентах этого влечения. История болезни показывала, что в течение первых лет жизни Фрэда (второй и третий годы) его отец обращался с ним очень жестоко. Конфликты возникали вокруг еды, приучения к горшку и проблем анатомии. Это взаимодействие, похоже, стимулировало контрактивный гнев у Фрэда (преэдипальный, так как конфликты происходили во время именно этой фазы развития). Из истории болезни Фрэда было очевидно, что он был импульсивным ребенком, но в течение латентного и раннего подросткового периодов возрастала его агрессивность, против которой у него были сильные способы защиты. Фактически его следовало оценивать как ребенка с отсутствием агрессивности, но высокосимптоматичного.

Анальная форма агрессивного влечения выражается в жестоких и садистических желаниях, в стремлении быть неопрятным и грязным. Эти компоненты вовсе не были непосредственно очевидны, он интенсивно отгораживался и защищался от них. Признаки желания быть грязным и неряшливым выражались в противоположных качествах — Фрэд чувствовал отвращение к «запахам», «комкам» и структуре продуктов питания. Хотя у самого Фрэда садизм или жестокость не проявлялись, он боялся нападений ужасных злых животных (эти конкретные механизмы защиты обсуждаются в разделе об оценке Эго). Эти садизм и неряшливость (анальные формы агрессивности) были явными проблемами Фрэда, несмотря на то что в его восприятии они возникали извне, а не изнутри.

Также имелось несколько проблем агрессивности, появившихся, похоже, на фаллически-эдипальной стадии развития. Обычно агрессивные влечения в этой фазе развития выражают себя в соперничестве. Мальчики стараются стать сильными мужчинами и нападают на других детей и своих отцов. Из истории болезни видно, что отец обращался с Фрэдом очень жестоко, если его поведение выражало ранние формы мужественности и отваги (лазанье по деревьям, исследование окружающего мира и т. д.). Трудности Фрэда в школе, похоже, были связаны с его проблемами соперничества. Чувство силы, которое дети проявляют физически в раннем детстве, обычно также находит интеллектуальный способ выражения, когда они идут в школу. Они соперничают в уме и скорости. Несмотря на то что Фрэд значительно одарен интеллектуально, он оказался неспособен вступить в соперничество, и его достижения были из-за этого значительно ниже.

О либидозной природе влечений Фрэда процесс диагностической оценки предоставил сравнительно мало материала. Одна из тем его фантазий представляла страх проникновения. Он боялся, что его проткнет рог быка или жало комара. Между маленьким сыном и отцом происходило сильное садомазохистское взаимодействие, что могло привести к ощущению пассивности и возбуждению (прогнозирование нападения), так же как и к страху и гневу, обсужденным ранее. Это предполагает, что последствия либидозного взаимодействия отчасти могли бы быть преобразованы в гомосексуальные желания, в которых Фрэд боялся бы/желал быть пассивным партнером, в тело которого проникает пенис.

Оценка Эго

В целом главные функции Эго Фрэда казались неповрежденными, и он производил впечатление одаренного ребенка. Он был очень умен, его память функционировала прекрасно, его речь и словарный запас были чрезвычайно хорошо развиты. Он был способен к абстрактному мышлению, и у него не было проблем с пониманием реальности (с разграничением внутреннего мышления и внешней действительности). Например, когда он начал бояться «рысей» в лесу Сэйджбру-ка, он осознавал, что этот страх был продуктом его воображения, а не реальности.

Эго Фрэда испытывало огромное напряжение, что вызывало приступы страха (косвенных боязней), когда его способы защиты не работали адекватным образом. Это переживание страха было основой для субъективного чувства боли, которое Фрэд описывал на первых сеансах. Его способы защиты были в первую очередь направлены на отгораживание от сознательного переживания агрессивных импульсов. Способы защиты, которые, очевидно, использовал Фрэд, следующие.

Изоляция/интеллектуализация.

Этот процесс включает отделение от действительных событий соответствующих им аффектов. Фрэд дотошно и детально объяснял все виды переживаний, но он бы не позволил компонентам чувств, связанным с этими переживаниями, стать фактом его сознательного опыта. Это было способом сокрытия агрессивных чувств.

Аннулирование.

Аннулирование включает потребность производить определенное действие, чтобы избежать чувства страха. Часто это действие противоположно некоторому предыдущему действию, то есть происходит «аннулирование» именно этого последнего. Часто возникает навязчивая потребность в аннулировании. Фрэд испытывал много трудностей в школе, его бессознательное торможение работы реализовывало механизм аннулирования. Он был не способен выполнить задание по математике, потому что ему было необходимо многократно зачеркивать и перепроверять свои ответы. Внутренне (подсознательно) Фрэд боялся любого действия (в данном случае боялся отвечать на вопрос), которое бы было признаком его агрессивности. Он боялся, что любое действие может быть «ошибкой» (которая в его сознании была приравнена к садистическому акту), и он аннулировал его перечеркиванием своей работы снова и снова.

Формирование реакции.

Посредством формирования реакции импульсы изменяются на противоположные; этот механизм часто ассоциируется с аннулированием. Фрэда отталкивали «плохие запахи» еды и «комки» в ней, и они вызывали у него отвращение. Внутренне анальный ребенок находит огромное удовольствие от копания в грязи, и от этих импульсов, судя по всему, Фрэд интенсивно защищался. Кроме того, его кажущееся чрезмерным чувство справедливости и забота об окружающих во время первого периода жизни в Сэйджбруке вытесняли его внутренние желания причинить боль другим. В целом этот внутренне агрессивный ребенок на сознательном уровне был послушным и вежливым, подчинялся распорядку и обладал хорошими манерами.

Проекция.

При помощи этого механизма Эго приписывает опасный внутренний импульс кому-нибудь другому (или чему-нибудь другому). Животные Сэйдж-брука становились носителями опасного импульса к причинению боли, который изначально был свойствен Фрэду. Они, а не Фрэд, выражали «кусающие», атакующие стремления ребенка.

Смещение. Этот механизм также состоит в перемещении источника пугающих восприятий, но не затрагивает внутренние импульсы. Фрэд был панически напуган гневом отца, но стремился не допускать этого в сознание. Источником пугающих чувств вместо этого стал бык под кроватью, и так Фред «переместил» аффективное состояние (гнев) с образа отца на воображаемого быка.

Формирование реакции, аннулирование и изоляция зачастую выступают как совокупность, которая часто приводит к возникновению механизмов обсессивно-го невроза (Kessler, 1966). Эти механизмы были сильно развиты у Фрэда. Подобным образом механизмы проекции и смещения часто обнаруживаются вместе, и они создают основу для фобий, которые также проявлялись в патологии Фрэда.

Оценка Суперэго

Судя по изложенному клиническому материалу, Фрэда можно рассматривать как ребенка, «обремененного» своим Суперэго. Явственно прослеживается его борьба с агрессивными влечениями, для которой Фрэд использовал разнообразные механизмы защиты. Агрессивные импульсы активизировали реакции его Суперэго. По всей видимости, у него было жесткое, сверхкритичное и требовательное Супер-эго (он жил согласно очень высоким стандартам неагрессивного поведения).

Развитие его Суперэго питалось из нескольких мощных источников. Его сильные агрессивные и анальные влечения способствовали построению жесткой структуры его Суперэго. Фрэд также, казалось, идентифицировал себя со своим строгим, обсессивным отцом. Кроме того, ему было необходимо отрицать свои влечения, потому что отец так интенсивно реагировал, когда он выражал их.

Тревожное Суперэго Фрэда проявлялось различными путями. Его преследовали «тревоги» и плохие мысли. Он выражал сильное чувство вины (например, эмоции, связанные с пятном крови на дороге) и боялся наказания (нападающие животные из леса Сэйджбрука).

Генетико-динамическое определение

Центральной проблемой патологии Фрэда был его конфликт с агрессивными влечениями. Он, казалось, достиг фаллического уровня развития (тема соперничества), но в целом первично регрессировал к анальной структуре. На момент проведения диагностической оценки психотерапевт наблюдал, что способы защиты и черты характера были связаны с анальными конфликтами — формирование реакции (он был вежливым, послушным и т. д.) и подчинение распорядку (он пытался контролировать свою внутреннюю агрессивность).

Ряд значительных факторов способствовал преэдипальной борьбе Фрэда с его агрессивностью. Главным фактором был садизм отца и неконтролируемый гнев, направленный на Фрэда. Стиль способов защиты отца (его обсессивность, чрезмерная озабоченность чистотой) также вносил определенный вклад в выбор Фрэдом способов защиты через его идентификацию с отцом. Его мать также повлияла на его развитие. Она, судя по всему, испытывала затруднения из-за первых проявлений агрессивности Фрэда и позволяла его детскому гневу быть выраженным слишком часто. Также у психотерапевта возникал вопрос, не было ли у матери депрессии в первые годы жизни Фрэда. Может быть, и в чем-то еще она также была неспособна заботиться о нем.

Судя по истории болезни Фрэда, в раннем детстве он выражал свой гнев по отношению к братьям, сестре и детям в детском саду прямо и импульсивно. Отклонения в поведении сопровождались также страхами, особенно страхом отделения (ранние страхи одиночества как наказания). В начале латентного периода его поведение улучшилось, но стало очень симптоматичным. Когда его Суперэго было полностью сформировано и его Эго стало усиливаться в результате созревания, он стал способен сдерживать свои импульсы. Однако он затратил непомерное количество физической энергии, защищаясь против осознания своей внутренней агрессивной жизни. Это был ребенок, над которым на момент проведения диагностической оценки всецело господствовал невроз.

Диагностика случая Фрэда иллюстрирует проблемы ребенка, у которого развился невроз навязчивых состояний. Как мы можем отличать пациентов с обсес-сивным неврозом и пациентов с такими патологиями, как пограничные расстройства или психозы? Отличительной чертой является качество функционирования Эго ребенка. Дети с неврозами, такие как Фрэд, хорошо одарены, и их Эго функционируют на высоком уровне. Этот пример можно сравнить со случаем Мэттью (глава 8), который использовал обсессивные механизмы в пределах пограничного расстройства. Примитивная природа его мышления и структуры способов защиты очевидны.

Рекомендации к лечению

Стационарное лечение было рекомендовано из-за сохраняющихся тяжелых проблем дома, особенно проблем, связанных с патологией отца. Предпринятые ранее попытки амбулаторного лечения не оказались плодотворными. Кроме того, Фрэду была рекомендована раскрывающая психотерапия, чтобы помочь ему справиться с его «нестерпимыми» скрытыми агрессивными импульсами.

Курс лечения

Клинический материал: ранняя стадия работы

Характер воздействия невроза Фрэда на всю его личность стал яснее во время первого года лечения. Можно было проследить сглаживающие конфликт эффекты примитивных механизмов защиты, которые Фрэду требовалось применять: изоляции, аннулирования и магического мышления. Психотерапевт также мог наблюдать захватившее большую область эмоциональной жизни ребенка страдание, вызванное его суровым и требовательным Суперэго.

После 4 месяцев лечения проблема агрессивности начала проявлять себя прямо, хотя сначала и не на сеансах. Фрэд высказал внезапный острый интерес к играм в войну в коттедже и стал действующим исподтишка негативным лидером. Начались инциденты, в ходе которых Фрэд причинил младшим ученикам множество мелких травм. Попытка персонала указать Фрэду на его поведение была встречена протестом. Фрэд настаивал на том, что к нему просто пристают.

Он начал рассказывать о некоторых «очень странных» мыслях. У него был импульс бросить баскетбольный мяч в одного из товарищей по коттеджу; он хотел ткнуть маленького Джеффа ножом. Ему было неловко высказывать эти мысли, но это могло помочь ему раскрыться в диалоге, признавался он, и эти мысли у него действительно были. В это же время появился страх крыс. Фрэд начал видеть их вокруг Сэйджбрука, особенно в кустах. Некоторые из них были странной формы и казались гибридами нескольких маленьких зверьков.

На сеансе проявились и некоторые садистические воспоминания. Фрэд описывал, как они с другом нашли в лесу отрезанную голову оленя. Они ее спрятали и ежедневно возвращались, чтобы посмотреть, что за белые штуки ползают вокруг. Его уже бывший проблемным контакт с реальностью, казалось, ухудшился после выявления этих воспоминаний. Агрессивность Фрэда по отношению к младшим товарищам по коттеджу возросла, и персонал начал беспокоиться об их безопасности. Глена, мальчика 8 лет, Фрэд столкнул с качелей; маленький Джефф, залезая по веревочной лестнице на детской площадке, с трудом избежал опасного падения; Дэйвид, только что перенесший операцию на глазе, получил такой удар мячом, что чуть не лишился этого глаза. Агрессивность Фрэда иногда выходила из-под контроля, и персонал коттеджа предпринялтфямые шаги по изолированию Фрэда и надзору за ним.

Сначала Фрэд был абсолютно неспособен принять что-либо из того, что психотерапевт говорил о его поведении — например, что эти необузданные, гневные чувства, должно быть, пришли к нему откуда-то из прошлого. В это же время, после инцидента с Дэйвидом, Фрэд начал жаловаться на свои собственные глаза. Он был уверен, что доктор допустил ошибку в недавно выписанном ему рецепте на очки. Фрэд говорил: «Маленькая ошибка может нанести большой вред глазам». Психотерапевт указал на то, что, возможно, он имеет в виду, что его маленькая ошибка могла нанести серьезный вред глазам Дэйвида. Вдруг выплеснулось сильное чувство вины и страха; он боялся, что причинит кому-то настоящую боль; он даже пытался на самом деле каким-то образом ранить Дэйвида и не мог остановить себя; было так трудно сдержаться. Признаваясь во многих импульсах причинить кому-нибудь боль, он кричал, что лишь хотел немного ограничить того или иного ребенка.

Больше материала Фрэд предоставил относительно непосредственно общавшегося с ним персонала коттеджа. Он говорил, что маленький Джефф дурачит всех в коттедже и всегда выходит сухим из воды, потому что весь персонал считает его «прелестным». Если Джефф громко разговаривает, даже во время молитвы перед ужином (что является серьезнейшим нарушением правил в коттедже), воспитатели только хихикают. Он видел, как Джефф ворует печенье и мажет мылом зубные щетки. Психотерапевт заметил, что недавние вспышки гнева у Фрэда, должно быть, связаны с очень сильным чувством ревности. Когда это стало предметом обсуждений, страх крыс резко усилился, и Фрэд стал пугаться по ночам. Слышал ли он крыс в подвале или ему показалось? Прогрызут ли они кухонную дверь и смогут ли войти в коттедж? Уже засыпая, он вздрагивал и просыпался, представляя, что они грызут его щеку. Эти фантазии вызвали немедленную вспышку страха, и Фрэд захотел узнать точно: живут ли на самом деле крысы в Сэйджбруке или нет?

Интерпретируя, психотерапевт связал эти тревоги с мыслями о наказании, которое Фрэд придумывал для себя. Он заметил, что сознательная часть Фрэда придумывала страхи, потому что он считал себя «ужасным мальчиком».

Ревность Фрэда формировалась дома. Он чувствовал, что потерял свое место в семье. Он рассказал, что его комнату отдали сестре, а мебель сложили на чердак. Его преследовал один сон: он возвращается домой и, заглянув в окно, видит Брэ-да, своего младшего брата, и мать, сидящих рядом на диване. Фрэд выражал необычайно глубокую грусть, это был первый важный аффект за все время лечения. Он чувствовал себя заброшенным, покинутым и одиноким, и психотерапевт поинтересовался, не могут ли маленькие Джефф и Глен в коттедже представлять его брата. Возможность аффективно связать ситуацию в коттедже с чувствами, вызванными семьей и домом, и понять некоторые из значений его агрессивности была источником облегчения. Заметно уменьшилась боязнь животных и общий страх, так же как и проявления гнева по отношению к товарищам.

Коснувшись вопроса агрессивности, психотерапевт предоставил Фрэду некоторое осознание присутствия в нем садистических наклонностей. Фрэд стал осознавать, насколько глубоко его «внутренние чувства» и «внутренние мысли» (как он и психотерапевт начали это называть) влияли на его жизнь. Его разумное Эго свидетельствовало о понимании того, до чего он может дойти в своих влечениях и в какой мере он может постичь мысли, которые сами наказывают его. Он стал более заинтересован в том, что может сделать психотерапевт, чтобы привести его внутреннюю жизнь в порядок и дать ему облегчение; рабочий союз, очевидно, постепенно укреплялся.

В течение первого года лечения было иногда поразительно видеть быструю внезапную эскалацию страхов и симптомов. Сильное впечатление производили использование Фрэдом магических ритуалов и вера в их всемогущество, проявлявшиеся особенно во время праздников.

«Время праздников» в Сэйджбруке начиналось в ноябре и продолжалось до конца рождественских каникул. В течение этого насыщенного культурными событиями периода страх контактов с семьей и их прогнозирование часто становились основными явлениями эмоциональной жизни Фрэда и выражались в отреа-гировании.

В начале ноября мы заметили, что Фрэд специально звонит домой и умоляет своих родителей приезжать по выходным на дополнительные свидания. Если расходы были препятствием для этого, он предлагал родителям воспользоваться его банковским счетом. Ему надо было их видеть. Когда психотерапевт отметил на сеансе недавнее отчаяние Фрэда, он выразил огромный страх. Фрэда все больше тревожила мысль, что родители вообще не хотят навещать его. Его переполняли подозрения насчет прошлого визита, который был отложен. Да, он получил открытку из Оклахомы (где его отец руководил каким-то бизнесом в течение месяца), но он чувствует, что, несмотря на свидетельство, на самом деле открытка каким-то образом была отправлена из Айовы, из дома. Его родители просто не хотят приезжать. Во время ежемесячных родительских посещений он проследил за временем, которое они с ним провели, и у него сложилось впечатление, что визиты становятся короче. Было много знаков, как ему казалось, что родители не хотят побыть с ним. Психотерапевт постепенно начал подводить Фрэда к следующему вопросу: может быть, верно обратное, может, это какая-то часть Фрэда не хочет видеть родителей.

Каким образом психотерапевт выносит суждение о том, что выражаемое пациентом представление (например, тревога Фрэда о том, что его родители отвергают его) выполняет важную защитную функцию? Психотерапевту не было известно о каких-либо реальных изменениях в отношении родителей к ребенку. Тревога Фрэда казалась все более и более иррациональной (например, он получил от отца открытку из Оклахомы, но ему казалось, что на самом деле она пришла из дома, из Айовы). Тогда психотерапевт пришел к выводу, что необходимо попытаться выяснить, какой внутренний механизм создавал эту тревогу. Правдоподобная гипотеза состояла в том, что Фрэд защищался от собственной агрессивности, отвергая импульсы, направленные на родителей, и, используя механизм проекции, приписывал им свои импульсы.

Отрицавший первое время объяснения психотерапевта Фрэд стал гораздо лучше осознавать свои агрессивные чувства. Некоторое время он был чрезвычайно озабочен ножами, длинными кухонными ножами, которые видел и дома, и в Сэйдж-бруке. Он утверждал, что не может удержаться от этих мыслей. Он думал о том, чтобы зарезать психотерапевта, чтобы воткнуть в него нож; он просто не мог прекратить думать об убийстве. Поскольку Фрэд очень боялся подобных мыслей, психотерапевт выразил приятие их проявления и поощрил его разрабатывать их подробнее. Прямые страхи возмездия пришли быстро. Он начал бояться покидать кабинет психотерапевта, опасаясь, что его зарежут в коридоре. Примерно за неделю до ноябрьского родительского дня Фрэд начал делать в школе необычные для него ошибки. Он был вне себя от страха сделать ошибку. Он отлично выполнил задание по правописанию, за одним исключением. Вместо слова «bury» (хоронить) он написал слово «berry» (ягода). Его ассоциации были связаны с набором инструментов, который ему подарили родители. Однажды он закопал его в лесу в Сэй-джбруке, а когда вернулся, чтобы забрать, его уже не было. Возможно, он хотел избавиться от него. В тот же день он пропустил букву ««/» в слове «hundred» и с чувством огромного страха думал о том, что буква «d» обозначает слово «dead» (мертвец) — «bury the dead» («похоронить мертвеца»). Затем он признался в некоторых своих тревогах: он боялся, что его родители никогда не приедут в Сэйдж-брук, что по дороге случится авария. Он сам прокомментировал (с точки зрения рассудка) это как свою агрессивную мысль, но также это было (с точки зрения чувств) жутким страхом. Фрэд каждый день боялся сделать ошибки в правописании, наполненные страхом недели тянулись; психотерапевт попробовал ему объяснить, что он боится ошибок в мыслях. Возможно, смертоносные мысли об убийстве могли возникнуть по ошибке.

В этот период Фрэд перешел на новый уровень участия в диалоге. Причиной было то, что Фрэд снова переживал сильный страх после того, как он уже пережил облегчение, сообщив о своих чувствах психотерапевту. Хотя это был продуктивный период, важно понять, что темп психотерапии, как правило, то замедляется, то ускоряется. Часто бывали большие периоды (недели), когда удавалось узнать и понять совсем немногое.

Когда психотерапевт подготавливал Фрэда к своему отъезду на День Благодарения, Фрэд реагировал очень интересным образом. Хотя он знал, что у психотерапевта будет выходной день, он не мог по-настоящему в это поверить. Более того, Фрэд знал, что если доктор действительно пропустит сеанс, то не удастся избежать появления мыслей о его убийстве. Полились фантазии: психотерапевт попал в снежный занос или съеден раком легких. В этот период, когда Фрэд со страхом спрашивал психотерапевта, неужели тот думает, что Фрэд мог бы быть настоящим «убийцей», они начали обсуждать свойства волшебства и всемогущества, которые мальчик приписывал мыслям. У него много мыслей об убийстве и желаний убийства, объяснил Фрэду психотерапевт, и он действует, как будто эти мысли могут в действительности причинять боль. Точно так же как когда он был маленький, он сейчас путает свои мысли и поступки. Если он с неприязнью думает о том, что психотерапевт умрет от рака, он боится, что эта идея осуществится. Это привычный для него образ мыслей, который был силен, когда Фрэд был маленьким, и который до сих пор сохраняет силу. Но у каждого человека множество самых разных мыслей и чувств. В этот период Фрэда беспокоили нарушения пищевого поведения и страх крыс. Какое-то время его единственной пищей было молоко.

За несколько недель до декабрьского визита родителей у Фрэда возникла навязчивая привычка считать. На детском концерте он считал листья орнамента на потолке в зале, чтобы таким образом удержать крышу. Он считал цветные оконные стекла в часовне Сэйджбрука, также чтобы сохранить крышу невредимой. И каждый день он считал и пересчитывал, сколько дней осталось до приезда его родителей. Да, это было волшебство! Если он остановится, чего делать ни в коем случае нельзя, родители могут умереть по дороге. Затем он спокойно обсудил с психотерапевтом все планы, которые он продумал на тот случай, если это произойдет. Он будет жить у дедушки с бабушкой во Флориде, или со своей тетей в Чикаго, или с другой тетей в Южном Бенде. По мере того как приближался день посещений, у Фрэда появилось много «тревожащих» чувств, и в его шее случился прострел. Прострел в шее, как нам наконец удалось понять, был результатом борьбы: он боролся с желанием выглядывать в окно на проезжающие машины. Не увидит ли он катастрофу? Он сохранял жизнь своих родителей, напряженно глядя на психотерапевта. Осознав это, Фрэд справился со страхом и позволил себе выглядывать в окно. Его родители приехали вполне благополучно.

Когда мы прогнозировали рождественские каникулы, новый материал проявился в переносе. Мысли Фрэда, направленные на убийство психотерапевта, были активны и отчетливы. Психотерапевт заставлял его каждый день чувствовать свою беспомощность, пока он мучительно ждал начала сеанса. Постепенно к Фрэду приходили воспоминания о доме, и возникало сильно связанное с ними чувство беспомощности: чувство беспомощности он испытывал, когда хотел привлечь внимание матери (но у нее было время только на игру в карты с Брэдом); чувство беспомощности вызывал отец, когда начинал орать или швырять туфли или серебряные украшения сестры через всю гостиную; и чувство полнейшей беспомощности он ощущал, когда его отец стоял над ним, с лицом, красным от гнева.

Психотерапевт говорил с Фрэдом о единственном способе, который маленький беспомощный мальчик может использовать, чтобы справляться с подобными ситуациями, и попытался реконструировать ситуацию: маленький раздавленный мальчик может отомстить только при помощи волшебства. Он бы много фантазировал об убийствах, нанесении травм, о том, чтобы отомстить, и это были бы «внутренние» мысли о мщении, которые сейчас у Фрэда выходят наружу. Фрэд никогда не получал помощи в этом и так и не перерос этот застарелый гнев.

Не только во время праздников, но и вообще в ходе лечения у Фрэда была значительная проблема с его чувством преданности. Фрэд видел множество контрастов между домом и Сэйджбруком, и это провоцировало постоянное чувство вины, потому что Сэйджбрук часто был намного лучше. Чем сильнее он любил своего психотерапевта, тем сильнее откликался на интересы и тревогу персонала: чем лучше он видел их усилия по эффективному управлению, тем опасней становились его бесчинства и тем сильнее — разочарование в тех годах жизни, которые он провел дома.

Этот клинический материал освещает некоторые аспекты лечения Фрэда, которые далее будут обсуждаться: природу его сопротивления на ранней стадии лечения и способ вмешательства психотерапевта, работающего с актуальными конфликтами.

Как проявлялось сопротивление Фрэда? На первом году лечения Фрэд выказывал на сеансах целый ряд вариантов сопротивления Эго. На ранней стадии, когда Фрэд уже начал выказывать некоторые из своих проблем, связанных с агрессивностью, которую он направлял на товарищей по коттеджам, он делился с психотерапевтом «странными мыслями» об этих своих товарищах. Это были, в частности, желания «швырнуть баскетбольный мяч» в товарища или «зарезать маленького Джеффа». Наблюдения были произведены Фрэдом очень обстоятельно и будто бы со стороны. Психотерапевт увидел в способах защиты Фрэда (сопротивление Эго) интеллектуализацию и изоляцию аффекта.

Он отметил, что когда Фрэд поделился идеями о «причинении боли», он обсуждал их очень подробно, но при этом беспристрастно и интеллектуально. Психотерапевт предположил, что, возможно, Фрэд боялся позволить себе почувствовать гнев, и поэтому ему было необходимо вытеснить эти чувства с помощью особой манеры описания. Когда психотерапевт понял цель этого сопротивления Эго, он интерпретировал его функции для Фрэда. В начале лечения главной целью было постепенно помочь Фрэду приблизиться к внутренней агрессивности, которую он активно отталкивал. Интерпретации способов защиты могли бы помочь постепенно разрушить барьер, который Фрэд создал для своих аффектов.

Несколько позже на этом же этапе работы психотерапевт сфокусировал внимание на других способах сопротивления Эго. Во время праздников Фрэд беспокоился, что его родители не захотят навестить его. Психотерапевт видел здесь механизм «проекции» — выплескивание запрещенных импульсов наружу и приписывание их другому человеку. Когда психотерапевт проделал интерпретацию этого защитного способа: «Возможно, верно обратное: часть Фрэда не хочет видеть своих родителей», психотерапевт помог Фрэду сконцентрировать внимание на собственных агрессивных импульсах. Это привело Фрэда к последующему переживанию агрессивной фантазии о кухонных ножах и чувства чрезмерной озабоченности смертью родителей.

В эмоционально насыщенный период праздников у Фрэда возникло навязчивое влечение считать (например, листья на орнаменте потолка в музыкальном зале — для того чтобы удержать потолок от падения). Психотерапевт увидел здесь явное использование механизма «аннулирования». Фрэд был вынужден действовать (правильно считать листья), с тем чтобы при помощи волшебства не допустить несчастье (удержать крышу от падения). Психотерапевт объяснил Фрэду эти навязчиво повторяющиеся действия, обратившись к нескольким аспектам навязчивого поведения Фрэда. Казалось, Фрэд очень беспокоится о том, чтобы не допустить ошибки, и пытается исправить ее, считая и пересчитывая. Но что могло быть этой ошибкой? Фрэд беспокоился, что потолок упадет, — не должен ли он был «аннулировать» какое-нибудь другое несчастье, которого боялся? Возможно, это был страх перед тем, что его мысли могли причинить боль родителям. На ранних стадиях работы с Фрэдом психотерапевт помогал ему понять, как работает его Эго, как оно использует разнообразные способы защиты, чтобы отгородиться от аффектов.

В изложенном клиническом материале случая с Фрэдом мы можем проследить ход процесса вмешательства. Можно привести пример из ранней стадии лечения Фрэда, от момента, когда его хорошее поведение меняется и он «случайно» избивает некоторых из своих товарищей. Изначальная конфронтация привнесена персоналом коттеджа. Они делают ясным для Эго Фрэда, что он действует агрессивно по отношению к своим товарищам и пытается причинить им боль. Его внимание недвусмысленно обращается на это, хотя Фрэд не признается открыто в «инцидентах», направленных против товарищей. Фрэд приносит агрессивные чувства на лечебный сеанс и описывает целый ряд своих деструктивных импульсов (направленных на Глена, Дэйвида и так далее). Когда Фрэд описал эти инциденты, психотерапевт смог их прояснить, заострив внимание на этом феномене. Это агрессивное поведение не было направлено вообще на товарищей, но конкретно на младших детей. Агрессивные импульсы поэтому были более конкретны. Когда центром внимания стали маленькие дети, и особенно ребенок Джефф, которого Фрэд описывал как любимчика персонала коттеджа, появилась возможность произвести интерпретацию.

Функцией интерпретации является дать пациенту понимание поведения, которое контролируется подсознательными процессами. Психотерапевт заметил, что «Фрэд такой сердитый, потому что испытывает сильную ревность». Хотя эта интерпретация была довольно проста, Фрэд не имел ни малейшего понятия, почему он испытывает гнев. Его мотив был подсознательный и подавленный, и постепенное осознание этой динамики на протяжении следующих нескольких недель пробуждало материал, связанный с семьей.

Чувства ярости/ревности Фрэда были для него болезненны, потому что они сосредоточивались вокруг его младших брата и сестры, которых, как ему казалось, родители любят больше, себя он при этом чувствовал отвергнутым. Мотивом подавления было стремление избежать этого болезненного осознания. Когда была произведена интерпретация, эти воспоминания смогли стать доступными для его сознания. В ходе лечения он описывал свое чувство «замещенности» братом и сестрой, вспоминал свою мебель, сосланную на чердак, видел сны о своей матери и младшем брате Брэде, в которых они сидели рядышком на диване. Когда проявился этот материал, Фрэд пережил аффекты потери, отчуждения, ярости и желания убийства по отношению к младшим брату и сестре.

Психотерапевт теперь получил возможность проработать первоначальный ин-сайт, проследить дальнейшее осмысление пациентом интерпретации его ревности. Например, он указал Фрэду, что чувство ревности по отношению к братьям и сестрам довольно часто переживается в очень раннем возрасте и что оно вызывает сильную ярость и фантазии об убийстве (например, планы «положить младенца в мусорную корзину»). Эти идеи часто могут сохраняться и когда ребенок подрастает. Кроме того, может возникнуть много новых подобных ситуаций, которые вновь вызовут эти ранние чувства. Теперь они проявляются в «новой семье» с новыми «братьями и сестрами» в коттедже Сэйджбрука.

Важно понять, что интерпретация «ревности» для Фрэда была простой. Начинающие психотерапевты часто думают, что для того чтобы быть эффективной, интерпретация должна быть глубокой, и поэтому они придумывают много сложных идей для ребенка-пациента. В действительности простые идеи обычно являются самыми эффективными и легче интегрируются ребенком.

Как меняются люди? Оказывает ли обеспеченный инсайт какой-нибудь эффект на Фрэда и можем ли мы видеть здесь успешную «изменяющую интерпретацию»

(интерпретацию, которая производит изменение симптоматики)? Описанный процесс действительно облегчил состояние Фрэда (некоторые страхи и беспокоящие сны уменьшились), и это можно понять следующим образом. Несмотря на то что Фрэд подавлял свой гнев и садистические чувства, было ясно, что он подсознательно испытывает вину и переживает страх перед наказанием своего окружения. В ходе лечения он стал более сознательно и аффективно осознавать свои «жестокие чувства» и сильнейшую ярость по отношению к товарищам. Когда он и психотерапевт попытались понять его ярость, инсайт предоставил им новую перспективу. Эти актуальные садистические чувства были выражением его давно подавленных детских чувств замещения новыми братом и сестрой. Это были типичные чувства «маленького мальчика», которые он вынужден был полностью оттолкнуть от себя, а в настоящее время они вернулись с той же силой, с какой он их переживал, будучи маленьким ребенком. Эффектом этого этапа психотерапии было создание для возвратившихся чувств нового контекста. Вместо того чтобы быть для Фрэда доказательством того, что он был монстром-убийцей (реакция его жесткого Суперэго), теперь эти чувства были поняты в их истории и контексте, который мог смягчить жесткую внутреннюю реакцию. Признаки этого изменения проявились, когда Фрэд постепенно смог позволить себе проявлять более естественную агрессивность в своем повседневном общении с товарищами (он перестал постоянно вести себя «благовоспитанно» и «послушно», внезапно создавая «инциденты»), и его страхи на некоторое время исчезли. Его агрессивные чувства постепенно стали для него более приемлемы, и ему больше не требовалось, чтобы сознание мучило его за них.

Клинический материал: дальнейшая работа

На ранней стадии лечения Фрэда мы занимались в основном его агрессивностью, а на поздней (во второй год лечения) его сексуальными конфликтами. Его фаллические желания проявились таким образом, что их стало возможным использовать в лечении.

Сначала Фрэд был всецело поглощен трубкой, которую курил психотерапевт. Он надеется, что психотерапевт не разозлится на него (так предварил Фрэд свое замечание), если он скажет, что думает, будто это довольно плохая привычка. Разве доктор не знает, что так он может заболеть? Разве он не читал про то, как это вредно? Его отец бросил курить. Психотерапевт сказал, что мальчики часто думают о привычках доктора, когда озабочены собственными привычками. Когда были обсуждены его привычки, выяснилось, что среди них есть одна плохая: Фрэд грыз ногти. Это доставляло ему удовольствие, но он продолжал грызть до тех пор, пока его пальцы не становились воспаленными и не начинали болеть. Он не мог остановиться, даже когда мать говорила ему это сделать. Он грыз ногти, когда ему было скучно, например на уроках социологии в школе. Вместе со скукой приходило беспокойство. Несколько дней спустя он решил эту проблему. Беспокойство и скука полностью исчезали, когда он писал или его руки были чем-то заняты. Психотерапевт удивился: вот, оказывается, для чего нужны руки.

На последующих сеансах тема рук была центральной. Фрэд был крайне озабочен мытьем рук и говорил о них не переставая. Должен ли он пойти и помыть их? Он признавался в странных решениях этого вопроса. Иногда он по нескольку дней не мыл руки перед едой (делая вид, будто моет), а иногда он ловил себя на том, что снова моет руки, хотя только что уже сделал это для того, чтобы почувствовать себя лучше. Эта привычка развилась за год до его переезда в Сэйджбрук. Он случайно укололся острым карандашом, и на его ладони остался заметный след от грифеля. Он подумал о возможном заражении крови и попытался смыть след. С этой поры идея мытья рук иногда становилась очень сильной. Недавно ночью у него снова появилось беспокоящее, томительное чувство. Он встал и помыл руки, после чего ему полегчало. Фрэд был заинтересован в комментариях психотерапевта. Психотерапевт предположил, что ночью, должно быть, происходила какая-то «внутренняя» борьба. Может быть, ему необходимо было смыть что-то грязное?

Фрэда мучило много мыслей, которые вызывали у него отвращение. Он был озабочен смертью животных и постоянно вспоминал о том, как автобус переехал белку. Он не мог забыть научно-популярный фильм, которым им показывали в школе. В ходе операции у собаки удалили сердце. В кабинете по биологии он не мог смотреть на картинку, на которой в разрезе был изображен кролик. Также он беспокоился о том, что часто простужался за эту зиму. Вместе с психотерапевтом они отметили, что Фрэд озабочен ранами и своим телом, и психотерапевт сказал, что мальчики иногда беспокоятся из-за своих «привычек». Тревога, что привычка может каким-либо образом повредить организму, очень распространена. За несколько дней до этого Фрэд рассказал о повторяющемся сне: он забирался на крышу (иногда эта была крыша его дома, иногда его коттеджа в Сэйджбруке), но вдруг отвалилась одна черепица и он упал. Выяснилось, что Фрэд хотел бы залезть высоко-высоко (например, на гору, ведь это так здорово и по-мужски), но одновременно ощущал это желание как опасное.

Началось очень сильное избегание, первое в процессе психотерапии. Фрэд стал тихим и замкнутым. Время сеанса — самое мрачное время дня, он не мог дождаться, пока оно кончится. На каждом сеансе он просто ждал, когда пройдет время, и начал приходить на сеансы с опозданием (до этого он никогда не опаздывал). Психотерапевт прокомментировал это изменение: вероятно, Фрэд хочет, чтобы доктор прекратил лечение? Он боится, что доктор начнет испытывать отвращение к его отвратительным мыслям и отвратительным привычкам и выкинет его вон. По-видимому, Фрэд чувствует себя «отверженным».

Наконец, испытывая большой стыд, Фрэд рассказал о своей проблеме. Он уже давно перестал мочиться в постель, но иногда днем, при определенных обстоятельствах, вытекает несколько капель, и он ничего не может с этим поделать. Большинство людей, думал он, могут контролировать это уже между тремя и четырьмя годами. Ни у кого больше нет такой проблемы. Постепенно он рассказал о ситуациях, которые влекли за собой обмачивание: на уроке физкультуры до выполнения гимнастических упражнений, за которые выставлялись оценки; при ответе у доски перед всем классом. Он был действительно напуган предстоящей конфирмацией. Что, если это произойдет во время службы и его штаны будут мокрые? Он начал чувствовать, что определеннее действия вызывают у него сильную тревогу. Психотерапевт заметил, что в ситуации, когда ему нужно проявить свой интеллект или физическую силу, другая часть его неожиданно «ломается», «повреждается».

Психотерапевт свел вместе многие вещи: обеспокоенность Фрэда вредными привычками, от которых он не мог отказаться, его потребность в мытье рук, его страх ранения и его чувство угрозы в ситуациях, когда он чувствовал себя смелым. У мальчиков такого возраста часто появляются подобные чувства, когда они борются со своими сексуальными чувствами и сильным желанием трогать свой пенис и играть с ним.

Затем Фрэд сказал психотерапевту, что недавно мастурбировал. Он рассказал, что всегда беспокоился о том, все ли в порядке с его пенисом из-за проблем с недержанием мочи. Недавно у него были сильные боли в паховой области, а иногда у него бывают внезапные острые боли. Он слышал, что у мальчиков бывают боли, связанные с их взрослением, и открыто удивлялся тому, каким образом его плохие «привычки» могли бы повредить его телу. Фрэд и психотерапевт пришли к пониманию того, что его постоянная потребность трогать себя была вызвана постоянным желанием проверять, все ли там в порядке.

После этого пошел поток сексуальных вопросов: о человеческом строении, о его внешних и внутренних изменениях. Он размышлял о разнице между мужчиной и женщиной, о беременности, был обеспокоен проблемами эякуляции и своим низким ростом. Казалось, выражение этих мыслей принесло ему сильное облегчение. На время компульсивное желание мастурбировать снизилось и недержание мочи прекратилось. Психотерапевт чувствовал, что Фрэд сделал очень важный шаг вперед; Фрэд смог работать с фаллическим материалом.

В этот последний год лечения мы исследовали и другой аспект фаллической угрозы. Когда у Фрэда возникла ассоциация между маскулинными желаниями и достижениями в школе, он начал проявлять меньше активности.

В последний год пребывания в Сэйджбруке Фрэд сильно вырос и начал выглядеть как типичный подросток. Он менялся физически, начал интересоваться девушками и активно заниматься спортом. У него также начались некоторые проблемы в младшей средней школе, однако на сей раз они заключались не в ритуальной проверке и перепроверке работы: он просто «игнорировал» работы, которые ему нужно было сделать, он учился не слишком плохо, но явно ниже своих возможностей. Причиной этого были его сопернические чувства по отношению к отцу. Постепенно Фрэд и психотерапевт смогли понять, каким образом повлияли на Фрэда ранние садомазохистские взаимоотношения с отцом.

Теперь Фрэд открыто осуждал отца. Его отец добился успеха, не прикладывая практически никаких усилий. Он обедал целых 3 часа, целыми днями просто болтал с другими людьми, и вообще его дедушка помог отцу устроиться в жизни. Его отец на много претендует, а сам никогда не работает с бумагами, которые приносит домой. Его отец называет себя «президентом», а вся фирма состоит из одного человека. Он, Фрэд, будет другим. Он выучится настоящей профессии и будет помогать людям. Когда он узнавал, что его отца избрали президентом Объединенного фонда или назначили представителем местной республиканской партии, он всегда говорил, что они могли бы найти кого-нибудь получше.

Отношение Фрэда к его психотерапевту заметно изменилось, так же как и общее отношение к Сэйджбруку. Он начал сомневаться в компетентности психотерапевта. Он чувствовал, что каждодневный десятиминутный разговор с персоналом коттеджа помогает ему куда больше. Он начал использовать такие слова, как «тупой» и «профан», стал более прямо выражать свои мысли и вести себя вызывающе. Да, у него, естественно, есть мысли, но он не собирается делиться ими с психотерапевтом. Замечания Фрэда были крайне саркастичными. Если, например, на основе предоставленного материала психотерапевт начинал обсуждать тревоги Фрэда по поводу здоровья, Фрэд мог сказать, что у него есть замечательное решение этой проблемы: он начнет принимать витамины Картера, по одной пилюле в день. Он опаздывал на встречи и входил с довольной улыбкой на лице. Когда психотерапевт начинал давать «глубинные» интерпретации, он неожиданно вставал и уходил. Он может переспорить и перехитрить кого угодно, поэтому он станет блестящим адвокатом. И это все так замечательно и интересно, говорил, что он будет и дальше так себя вести.

В коттедже он рассказывал друзьям о том, какой «болван» этот Четик (психотерапевт), вызывал у них смех, повествуя о некомпетентности персонала в Сэйджбруке и отвергая все установленные им правила как нелогичные. Постепенно психотерапевт смог показать Фрэду, что, борясь с другими людьми, он на самом деле борется с отцом. Он как будто переживает заново прошлые отношения с отцом, с одной только разницей: раньше он был маленьким и не мог бороться или противостоять отцовскому гневу, теперь же он оказывает долго сдерживаемое сопротивление, которое было с ним все эти годы.

Фрэд нашел себе много жертв для осуществления мести. Он начал доминировать над более слабыми мальчиками в коттедже; он сдал в аренду свою бейсбольную перчатку одному пассивному мальчику за 25 центов в час; он заключал пари с другим беззащитным ребенком и всегда их выигрывал. Все это оправданно, объяснял он, так как сам всегда был жертвой. Он рассказывал, что когда персонал коттеджа бывал недоволен, то прибегал к физическим наказаниям. Он решительно сказал: «Если я смогу, я отомщу». Он вспомнил, каким униженным он себя чувствовал в свой последний приезд домой, когда его дядя переключил телевизор с программы, которую Фрэд смотрел, на футбол. Фрэд был беспомощен. Тут психотерапевт заметил, что эти чувства были так сильны, поскольку он испытывал сильное чувство беспомощности и малости в детстве из-за отца. Теперь, вместо того чтобы быть в роли испуганной жертвы, он предпочитает быть мучителем. Даже когда он испытывает сильнейшее чувство вины из-за своего поведения, для него более безопасным является не быть жертвой. Таким образом он отгораживается от воспоминаний и от повторного переживания унижения.

Нет, он преодолевает нанесенные ему ранее оскорбления, возразил Фрэд. Он всегда был маленького роста, и в детстве ему приходилось играть в бейсбол с более старшими мальчиками. Они называли его «тупым» и «слабаком», и когда он был отбивающим, то вынужден был отбивать мяч у себя над головой. Сейчас он стал хорошим бейсболистом и в будущем станет профессиональным игроком. В один прекрасный день эти мальчики, которые нападали на него, сильно удивятся, потому что он станет звездой. Однако он до сих пор тревожился из-за своего роста. Если из-за своего маленького роста в 18 лет он не сможет водить машину, потому что просто не дотянется до педали газа, он так разозлится, так разозлится, что его гневу не будет конца!

Однажды он пришел на сеанс в ужасном настроении и полностью обессиленный, потому что недержание мочи возобновилось. Вместе с Фрэдом психотерапевт удивился тому, что Фрэд, несмотря ни на что, до сих пор чувствует себя «маленьким». Он до сих пор сравнивает себя с отцом, каким тот был в его воспоминаниях. У его отца большой пистолет, а у него самого до сих пор маленький.

Постепенно Фрэд начал делиться воспоминаниями о том, как отец бил его. Его речь была крайне эмоциональной. Его отец гонялся за ним, а он убегал, так как был очень испуган. Отец складывал ремень вдвое и бил его, иногда безостановочно. Часто, до этого, отец просто смотрел на него, его лицо багровело, а глаза, казалось, сейчас вылезут из орбит. Во время побоев у Фрэда было одно сильное желание: вот если бы он сейчас умер, а воскрес уже после, настолько он боялся боли. В такие моменты он «окоченевал», был как парализован; он хотел сказать что-нибудь, но его голосовые связки отказывались ему служить. Однажды он смотрел фильм «Зов предков» по Джеку Лондону, там хозяин бил собаку до тех пор, пока не устал. Как там собака пыталась думать о чем-то другом! Много раз он чувствовал, что его родители — как древние римляне, они бросают его на растерзание львам и получают от этого большое удовольствие и громко аплодируют. Снова и снова Фрэд возвращался к описанию своей реакции: оцепенению, параличу, чувству нереальности происходящего. Иногда он говорил о том, что когда вспоминает, каково ему было, когда он был маленьким, то понимает, почему так сердит на окружающий мир. Когда был маленьким, он постоянно «влипал» в неприятности, постоянно провоцировал мать и братьев, что влекло за собой новые физические наказания.

Описание Фрэдом физических наказаний помогло нам понять многие паттерны его поведения. Он как будто призывал применить к нему силу. Фрэд описал несколько аналогичных случаев. Часто он не делал домашние задания до тех пор, пока за ним не начинал наблюдать кто-либо из персонала коттеджа. Он не работал на уроках, и учитель оставлял его заниматься после них. В то время когда мы прорабатывали этот материал, Фрэд иногда избегал сеансов. Казалось, он хочет вызвать у психотерапевта ответную реакцию, чтобы его выгнали из коттеджа, чтобы лечение прервалось. Теперь психотерапевт получил возможность показать Фрэду, что его желание побоев было таким же сильным, как и всегда, и что во многих отношениях он продолжал вести жизнь маленького ребенка, у которого доминирующий отец. Он пытался спровоцировать психотерапевта на принятие некоторых мер так же, как он делал это в других сферах своей жизни. Он часто чувствовал себя униженным, но часть его хотела, чтобы другие подчиняли его себе. По-видимому, у него были очень смешанные чувства по отношению к побоям, так как часть его наслаждалась ими.

Другим важным аспектом, связанным с побоями, был его страх перед проявлением активности. Иногда он не мог заниматься на уроках, особенно если нагрузка была велика. Он боялся много заниматься, так как это могло вызвать головные боли. Его фантазия заключалась в том, что перенапряжение от работы может повредить мозгу и разрушить его. Отношение Фрэда к экзаменам было амбивалентным; иногда у него было желание провалиться на экзамене, чтобы он в результате стал в жизни неудачником. В худшем случае он мог бы работать на своего отца. В школе он обычно делал много записей, больше, нежели остальные ученики, но не просматривал их перед экзаменом. Он не собрал коллекцию насекомых, которая была нужна для его научного доклада. Ему претило то, что пришлось бы «прокалывать их булавками», и он не чувствовал себя способным на это. В целом Фрэд был очень напуган своим честолюбием и влечениями, и часть его хотела, чтобы он оставался бездеятельным. Психотерапевт показал Фрэду, как похожий «паралич» (схожий с параличом при побоях) возникает, когда ему необходимо предпринять какие-либо действия. Каким образом он становится будто парализованным в школе на уроках, когда необходимо что-то выучить. Он становился страшно испуган, когда ему нужно было показать, на что он способен. Откуда все это взялось? Постепенно Фрэд и психотерапевт пришли к пониманию того, что Фрэд воспринимал гнев отца как атаку на свою активность. Например, его наказывали за то, что он залезал на крышу дома, но эти его действия были вызваны стремлением проявить свою мужественность. Его наказывали, когда он мочился в постель, но постепенно он начал считать, что его наказывают за его «мужские» мысли о возбуждении и половых органах. Теперь же, в любой сфере достижений, когда ему нужно было проявить себя, он становился «парализованным», так как думал, что его будут атаковать. Конечно, его честолюбие было сильно связано с желанием отомстить отцу, убив его. Бездеятельность сохраняла отцу жизнь. Мы работали над этим практически до окончания психотерапии.

Из представленного клинического материала видно, что у Фрэда возникла сильная реакция переноса. Мальчик, прежде подчинявшийся всем правилам, стал проявлять гнев и умалять достоинства психотерапевта. Четик стал «тупым» и «профаном», объектом насмешек и унижения. Качество отношения с психотерапевтом изменилось, и Фрэд испытывал такие эмоции к психотерапевту, которые не соответствовали их прежним психотерапевтическим отношениям.

Когда психотерапевт понял, что это изменение в отношениях свидетельствует о возникшем переносе, он почувствовал, что может постепенно довести это до сознания Фрэда (как было описано выше), поскольку это пойдет ему на пользу. Несмотря на гнев Фрэда по отношению к психотерапевту, у них был хороший психотерапевтический союз и долгая успешная совместная работа за плечами, которая уже приводила к положительным изменениям.

Что же было перенесено? Какие отношения со значимыми фигурами из прошлого были перенесены в настоящее? У Фрэда были значимые садомазохистские отношения с отцом, игравшие большую роль в возникновении его проблем. Теперь они заново возникли в настоящем, но Фрэд не осознавал этого. Фрэд пытался оправдать свое поведение по отношению к психотерапевту — он чувствовал, что психотерапевт отнимает у него время, что он полный профан. Такая ситуация (перенос) представляется опасной для психотерапевтического процесса. Одна из опасностей заключается в получении удовольствия. Когда Фрэд был маленьким мальчиком, он часто чувствовал себя беспомощным перед властным отцом и терпел от него унижения. Унижая психотерапевта (актуального авторитета), Фрэд испытывал сильное удовольствие, поскольку получил возможность отомстить и аннулировать прошлое. Теперь, по крайней мере, он мог принижать и унижать человека, облеченного большой властью. Осознание этого, вызванное психотерапевтом, устранило бы эту возможность — поэтому-то Фрэд и говорил с таким удовлетворением психотерапевту, что всегда может переспорить и перехитрить его и он не перестанет этого делать. Другую опасность представляли страхи Фрэда и его дискомфорт, возникшие в связи с местью. Естественно, он боялся того, что психотерапевт поддастся на его провокации и ответит на нанесенные обиды. Эта опасность была очень большой, так как страхи Фрэда коренились в его взаимоотношениях с отцом в детстве. В этот период Фрэд совершенно не слушал комментарии психотерапевта и не принимал в них участия.

Когда пациент нападает на психотерапевта, у последнего, естественно, возникают внутренние встречные реакции, с которыми ему необходимо справиться. Может быть, оценка пациента верна? Действительно ли я «тупой» и «профан»? Такие мнения представляют собой удар по нарциссизму психотерапевта и его самооценке. Часто возникают сильный встречный гнев и фрустрация. Как пациент может говорить и делать такое, когда я столько в него вложил? Такие мысли и внутренняя борьба обычны до того момента, пока психотерапевт не поймет, почему проявился такой материал. У начинающих психотерапевтов, не имеющих достаточного опыта, обычно возникают более сильные встречные реакции, так как они еще не уверены в своем профессионализме, но и опытные психотерапевты не свободны от таких внутренних реакций.

По прошествии некоторого времени, вмешательства психотерапевта стали эффективными; давайте проследим за их развитием. Сначала психотерапевт кон-фронтировал пациента — он заметил, что отношения изменились, поскольку на всех сеансах Фрэд боролся и был сердит, и спросил, оправданно ли такое поведение или у него какие-то другие причины. Поскольку Фрэд продолжал произносить ругательства в адрес психотерапевта, было сделано прояснение, чтобы сделать некоторые вещи очевидными для его Эго. Психотерапевт уделил много времени обсуждению взаимодействия между ним и Фрэдом. Кажется, Фрэду нужно унижать психотерапевта, как если бы он мстил таким образом за какие-то переживания в детстве. Фрэд ответил, что это может быть правдой, но эта ситуация разрешиться не может, она будет продолжаться и дальше. Очень важно правильно выбрать время для интерпретации. Должно установиться определенное качество переноса (поскольку удовольствие должно быть испытано и должна быть прочувствована его неадекватность).

Затем психотерапевт постепенно стал давать интерпретацию переноса, объясняя бессознательное значение борьбы с психотерапевтом. Фрэд борется с психотерапевтом (и другими «авторитетами»), и эта борьба имеет ту же форму, что его прежние отношения с отцом в детстве, из-за которых он часто чувствовал себя униженным и беспомощным. Эти воспоминания до сих пор живут в нем и причиняют неудобство. Теперь они снова вышли наружу, но с одной существенной разницей. Раньше он был маленьким мальчиком и не мог дать отпор, а теперь он изменил эти отношения на противоположные — он является агрессором и обидчиком. Сперва Фрэд открыто не признавался в этом, но описал, как мучает своих товарищей по коттеджу. Затем мы обсудили то, как он был унижен, когда дядя переключил канал. Постепенно Фрэду стали доступны многие воспоминания, связанные с физическими наказаниями в детстве и чувствами ужаса, паралича, гнева и беспомощности.

В процессе проработки Фрэд и его психотерапевт выяснили, как его ранний конфликт с отцом определил многие аспекты его личности и какое влияние оказывает на него сейчас. Были разработаны три темы. 1) Каким образом из-за прошлой травмы у Фрэда появился «резервуар» гнева и ненависти, которые быстро выходили наружу по малейшему поводу, предоставленному авторитетными лицами. 2) Они выявили паттерны актуальной провокации. Клинический материал свидетельствовал о постоянном желании Фрэда, чтобы к нему применили силу. Он пропускал сеансы, и персоналу коттеджа приходилось отводить его на них; в коттедже он вел себя агрессивно, что влекло за собой наказания; в школе он не готовился к урокам, и учителям приходилось реагировать соответствующе. Бессознательно Фрэд «вынуждал» людей, облеченных властью, применять к нему санкции и таким образом заново переживал паттерн провокации — унижения с сегодняшними «отцами». 3) Схожим образом Фрэд был напуган своим агрессивным поведением и самоутверждением. Он боялся демонстрировать свой интеллект, поскольку это означало бы соревнование даже в том случае, когда его поощряли проявить активность. Прошлый гнев отца, вызванный самоутверждающим поведением Фрэда, был причиной его актуальных страхов и безынициативности. Процесс проработки занял шесть месяцев.

Затем Фрэд уехал из Сэйджбрука (его пребывание там уже не было обязательным), но продолжал жить отдельно от родителей. Он посещал школу с довольно высокими академическими стандартами. Психотерапевт и Фрэд поддерживали контакт, и психотерапевт узнал, что Фрэд хорошо успевает в школе, у него нет симптомов обсессивного невроза и что он гетеросексуален. Он ведет активную жизнь и внутренне довольно спокоен.

Понятия психотерапевтического процесса, представленные в данной главе, обсуждаются и далее в связи с другими расстройствами.

Выводы

В этой главе мы рассказали о лечении ребенка с неврозом. Невроз был основан на внутреннем конфликте, конфликте между частями личности. Основным конфликтом был конфликт между его агрессивными влечениями (Ид) и сознанием (Суперэго). Этот внутренний конфликт привел к вытеснению/защите и возникновению симптомов в латентном возрасте.

Невроз обычно считают достаточно легким эмоциональным нарушением (Kessler, 1966), поскольку он хорошо поддается психотерапии. В данном случае были применены техники, ориентированные на инсайт. При неврозе прошлое ребенка (хранящееся в бессознательном) будто бы оживает в ситуациях, подобных ситуациям из прошлого. «Раскрывающий» процесс психотерапии помогает ребенку-пациенту увидеть, каким образом прошлое искажает реальную действительность. Поскольку у пациентов с неврозами области, не затронутые конфликтом, функционируют нормально, инсайт, который они получают относительно «искажения» актуальной ситуации, помогает им изменить свое поведение. Как только Фрэд осознал, что гнев, который в нем вызывают его младшие товарищи, на самом деле отражает его чувства, которые он испытывал по отношению к семье, когда был ребенком, он стал вести себя значительно менее агрессивно.

Глава 7. Лечение патологии характера

1

Прежде чем начать рассматривать процесс лечения патологии характера, полезно обсудить общую теорию характера и патологии характера. Как можно определить концепцию самого характера? Фенишел (Fenichel, 1945) описал характер как последовательную, упорядоченную часть личности, привычную форму адаптации, которую развило Эго. Другими учеными разработаны сходные концепции. Например, Абенд (Abend, 1983) определил характер как основное ядро личности, Стейн (Stein, 1969) определяет его как те аспекты, которые выражают индивидуальность своего обладателя. В целом характер — это склад личности, которому свойственны качества регулярности, стабильности и устойчивости.

Черты характера и невротические симптомы часто отличаются друг от друга. Черты характера обычно описывают как «эго-синтонные» (качества, которые личность ощущает как подлинную частью своего «я»), тогда как невротические симптомы описываются как «чуждые Эго» (качества, которые личность ощущает как нечто стоящее на пути и от чего нужно избавиться). Для личности черты характера являются настолько необходимыми, что они принимаются как сами собой разумеющиеся. Невротические симптомы обычно являются причиной недовольства и оцениваются подобно инородному телу. Например, Фрэд (глава 6), проявлявший некоторые симптомы обсессивного невроза, должен был «проверять и перепроверять» свою работу по математике; он должен был настолько концентрироваться на самом процессе чтения, что не мог сосредоточиться на содержании. Но его очень беспокоили эти симптомы, и он хотел избавиться от них. Поэтому он чувствовал, что они находятся на периферии его личности и не являются частью «настоящего Фрэда», у которого не должно быть этих «надоедливых» качеств. В противоположность этому, драчливость и вообще воинственность Марка (глава 1) намного ближе по природе к черте характера (общая контрфобическая позиция). Марк гордился своими «львиными чувствами», своей твердостью и «мужественностью». Это свойство личности защищало его от любых воображаемых нападений извне. Марк ощущал свою гипермаскулинность как свою сущность. Снова можно сказать, что черты характера описываются как эгосинтонные, в отличие от невротических симптомов, которые переживаются пациентом как эгодис-тонные, или чуждые Эго.

Когда мы обращаемся к концепции детского характера, мы обязаны учитывать текущий процесс развития. Характер является результатом сравнительно полного процесса развития и интеграции, и его нельзя считать полностью сложившимся, пока не стабилизировались все главные функции Эго и Суперэго (Abend, 1983). Это происходит, как отмечают некоторые авторы, к концу подросткового возраста. Тем не менее очевидно, что дети находятся в процессе развития черт характера. Мы обычно описываем их свойства как «стоящие на пути» к формированию характера или патологии характера, а не как полностью определившиеся.

Термин «патология характера», или «расстройство характера», используется, когда привычная форма адаптации, которую развил индивид, принимает патологическую форму. Обычно, когда большинство людей думают о расстройствах характера, в памяти возникает образ антисоциальной личности. Фактически существуют две главные категории патологии характера: импульсивное расстройство характера и невротический характер (Fenichel, 1945).

«Группа импульсивных патологий характера» определяется как склад индивидов, чья привычная форма адаптации инстинктивна, этот термин действительно приложим к описанию типичной антисоциальной личности. У таких детей или взрослых Эго привычно позволяет немедленное получение удовольствия. Они не могут отсрочить удовольствие, и их сознание не выстроило эффективно те реакции и механизмы торможения, которых можно ожидать от развитой личности. Эти индивиды становятся психопатическими взрослыми, людьми, испытывающими болезненное пристрастие к чему-либо (к алкоголю, наркотикам и т. д.), и личностями, которые склонны к серьезным социальным конфликтам (импульсивная агрессивность, склонность к дракам, разрушительным действиям, воровству и т. д.). Майкле и Стивер (Michaels& Stiver, 1965) утверждают, что в метапсихологиче-ской оценке этим людям свойственно хрупкое Эго, ограниченное формирование способов защиты, они требуют внешних ограничений, не принимают границ реальности и обычно показывают низкую способность к сублимации (способность к продуктивной работе).

В противоположность этому, группа людей с невротическим характером определяется тем, что над привычной формой адаптации у них господствует серьезный конфликт развития. Обычно эти взрослые и дети развивают фиксированную и всеобщую структуру защиты, которая охватывает всю личность целиком. Так, у ребенка, «идущего» к тому, чтобы развить у себя обсессивный характер (один из типов невротического характера), обсессивные свойства «проникают» в каждый аспект его функционирования. При обсессивном характере механизмы контроля не проявляются лишь в ритуалах или навязчивых идеях, но также присутствуют в осанке, манере держаться и походке ребенка. Его речь, как правило, ригидная и четкая. Таким образом, обсессивные качества не локализуются в различных симптомах, но находят выражение во всех проявлениях личности.

В целом лечение пациентов с патологией характера более затруднено, чем лечение пациентов с неврозами. Конфронтация с поведением или свойствами, которые являются частью характера, обычно представляет сильную угрозу для таких пациентов, потому что эти свойства являются центральными для их функционирования. Им часто кажется, что все их «ощущение бытия» или ощущение собственного «я» находится под угрозой. Поэтому психотерапевтические союзы трудно строить, и таким пациентам свойственно особенно сильное сопротивление.

Эта глава фокусирует внимание на наиболее типичной проблеме характера, обнаруживаемой у детей. В этом случае происходит смешение элементов импульсивного расстройства и невротического характера. Чаще всего в психиатрические клиники и амбулатории для детей направляются склонные к драчливости, открыто неповинующиеся и «не поддающиеся контролю» дети, которые очень сильно ориентированы на действие. Этот тип юного пациента представляет проблемы с дисциплиной дома, провокативные проблемы со сверстниками и, как правило, много проблем с поведением в школе. На всем протяжении первых лет жизни такого ребенка форма снятия напряжения через действие наблюдается очень часто. У значительного процента этих детей может развиться расстройство характера — они «идут» к закреплению паттерна перманентного антисоциального Характера в подростковом и раннем юношеском возрасте.

Наиболее важными для понимания этой группы детей нам кажутся мысли Фрейда, которые он высказал в своей книге Analysis Terminable and Interminable (Freud, 1937). Он описывает группу взрослых пациентов, «количественные факторы» личностей которых сильно затрудняют лечение; они борются с избыточной силой своих инстинктов, возникающей вследствие конституциональных факторов или переживаний развития, и находят, что на каждом этапе развития намного труднее «приручить эти инстинкты». Далее он обсуждает два главных последствия для развития, вызванные этой борьбой. Эти пациенты, как правило, имеют низкий порог фрустрации инстинктивных влечений и тем самым тяготеют к немедленному снятию напряжения. Во-вторых, они обладают низким порогом толерантности к страху. У многих из вышеописанных мной детей с открыто вызывающим поведением наблюдаются проблемы с уровнем инстинктивного влечения, низкой фрустрацией и проблемы с толерантностью к гневу. Эти аспекты в их развитии репрезентируют импульсивные компоненты их патологий характера.

Кроме того, эти дети также развивают мощные защитные структуры. Особенно заметен механизм «идентификации с агрессором», или способ защиты «из пассивного в активное». Эти механизмы обычно используются в детстве, когда маленький, беззащитный ребенок играет в «босса», «учителя» или всесильного супергероя. Он справляется со своим чувством беспомощности (естественным состоянием многих детей) путем временного превращения пассивного в активное, где он правитель или командир, а не ребенок, который должен подчиняться.

Из историй развития детей с вызывающим поведением мы видим, что они используют эти конкретные механизмы экстенсивно. Часто это проявляется в процессе развития Суперэго (сознания). Для того чтобы сформировать сознание, ребенок должен интернализовать родительские запреты. У таких детей родительское торможение вызывает огромный страх, и они чувствуют себя беспомощными и слабыми объектами сильной угрозы. Они «справляются» с этой угрозой с помощью механизма «идентификации с агрессором» — взамен образа личности, которой угрожают, они создают себе образ атакующей личности. Они отгораживаются от ощущения беззащитности и беспомощности, становясь атакующими.

Этот паттерн становится сильной и всеобъемлющей формой защиты, которая, как представляется, охватывает всю личность целиком.

Целью этой главы является: (1) описать относящиеся к данному типу случаи из практики, (2) описать процедуру диагностической оценки, (3) выявить некоторые типичные проблемы, связанные с лечением, (4) обсудить техники, использованные для преодоления сопротивления. К счастью, многие из пациентов не развили до конца «броню, обшивающую личность», пользуясь словами Райха (Reich, 1963), которая появляется со временем. Их способы защиты не до такой степени закоснели, как бывает со взрослыми, и страх как аффект все еще остается доступным для психотерапии. Принципы лечения, использованные в случаях этих детей, широко применяются в лечении патологии характера в целом.

Эти проблемы обсуждаются на примере Роджера Л. — красивого, энергичного ребенка с чрезвычайно вызывающим поведением, находящегося в позднем латентном возрасте.

Роджер: история болезни, первые сеансы

Манеры «мачо», не соответствовавшие возрасту, и преждевременная мужественность Роджера становились заметны с первого взгляда. У него была исполненная важности твердая походка, и он непринужденно и бегло сквернословил на первых встречах с психотерапевтом, несмотря на то что ему было только 10 лет. Роджер был средним ребенком в семье с тремя детьми: сестра была на 2 года старше его, а брат на 4 года младше. Его семья относилась к среднему классу, родители были специалистами с высшим образованием. Родители были обеспокоены сильными проявлениями у него гнева. Например, Роджер реагировал бешенством на требования отца. Требование сделать потише радио провоцировало оглушительный взрыв рок-музыки; в ответ на просьбу закрыть окно в машине он открывал его еще больше. Роджер часто попадал в неприятные ситуации в школе: он постоянно дрался, часто старшие ребята побеждали его, но он всегда принимал «вызов». За драки его задерживала полиция и регулярно временно исключали из школы. Он мог провоцировать свою учительницу, говоря ей «Привет, дура», входя в класс. Когда ему исполнилось 10 лет, родители уже были обеспокоены его сильной тягой к местной банде, группе молодых трудных подростков, которые были замечены в делах с наркотиками и мелком хулиганстве. В целом родители были сильными и способными действовать людьми, но Роджер часто провоцировал отца на встречную ярость (крик, скандал), а мать усвоила роль миротворца, которая помогала избегать неприятностей.

Согласно истории болезни, Роджер был очень активным младенцем, которого обожала вся семья. По словам матери, он был такой энергичный малыш, что за ним иногда трудно было уследить, но хотя Роджер был энергичным, он казался счастливым и бойким. Он был тем не менее очень напуган во время приучения к горшку, избегал его, и потребовалось 6 месяцев, чтобы он научился проситься на горшок к возрасту 2,5 года. Его матери казалось, что она не давила на Роджера, и поэтому она была удивлена возникшей борьбой. Оба родителя считали поразительным то, что он очень боялся и некоторым образом чуждался своего отца в это время; особенно Роджер пугался глубокого, громкого и рокочущего голоса отца и его усов. В возрасте 3,5 года возник описанный выше паттерн открытого неповиновения и затем распространился на все сферы поведения. Роджер больше не боялся своего отца, он его просто ни во что не ставил. Он отвечал на повседневные требования характерным: «Нет, не буду. Ты не можешь меня заставить». При сохранявшейся в течение тех лет контрфобической позиции случались недолгие периоды, когда проявлялись симптомы. Периодически возникали проблемы со сном, энурез и тики, которые длились иногда в течение нескольких месяцев.

С самого начала Роджер знал, что его привели к психотерапевту из-за «плохого характера». Он описывал, как его донимали одноклассники, так что его самозащита была только естественной. Подобным образом провоцировали его брат и сестра, и он был вынужден платить тем же. Когда он описывал свои «ответные действия», его лицо выражало характерное удовольствие.

Он злился на мать, которая всегда опекала его и беспокоилась о нем и которая, как он думал, была ужасна. Он «просто хотел», чтобы она «слезла с его шеи». С удовольствием он описывал некоторых мальчиков из банды Лепке; он чувствовал большую гордость, что был полноправным ее членом, несмотря на то что был самым младшим. Он рассказывал об огромной коллекции журналов «Плейбой», которую собрала группировка.

Роджер сказал психотерапевту во время оценочных сеансов, что не собирается больше приходить. Доктор скучный, и вероятно, слишком занят и не может заставить его остаться. Однако он закончил эти первоначальные сеансы рассказом о недавнем ночном кошмаре — сне, в котором отрезанная голова его матери вкатывалась в гостиную. Он был явно напуган и возбужден, когда описывал этот сон. Вызывающее поведение и оппозиция могли время от времени чередоваться с ощущениями страха и ничтожности, это было характерно для Роджера в первые месяцы лечения.

Диагностическая оценка

Оценка влечения

Заметной чертой в представленных семьей проблемах была агрессивность Роджера. У него был «вспыльчивый» характер, крайне высокая способность к провокации и стремление доказывать свою «крутизну». Главный источник его трудностей с агрессивным влечением, по всей видимости, возник на фаллическом уровне развития. Первичный конфликт проявился в отношениях с отцом, который в восприятии Роджера представлял образ главной угрозы и «кастратора». Роджер, видимо, остро переживал чувство стыда, унижения перед отцом и собственной незначительности, выражая это в чрезмерной контрреакции. Таким образом, мы видим здесь интенсивный защитный процесс. Возникло также предположение о том, что Роджер боролся с импульсами жестокости и садизма, которые являются компонентами агрессивного влечения в анальной фазе развития. Его борьба с отцом проявилась в ходе приучения его к горшку в возрасте 2,5 года. Дополнительно усиливали проблемы Роджера с агрессивностью его способности. Его описывали как ребенка решительного, энергичного от самого начала его жизни, что предполагает сильное конституциональное наследие инстинктивных влечений. Его способности могли вносить свой вклад в возникновение конфликта, связанного с агрессивностью, на всех этапах развития.

Несмотря на импульсивное поведение Роджера и его откровенное безразличие к другим, проявлявшиеся в его нападениях и неуважении к правилам, имелся признак относительно более высокого уровня способности к объектной привязанности. В первые годы его жизни между родителями и ребенком установилось хорошее и «счастливое» взаимодействие. Кроме того, Роджер, по всей видимости, проявил в диагностической оценке аффект вины. Он был необыкновенно встревожен своим сном, в котором видел отрезанную голову матери. Представляется, что он чувствовал вину вследствие агрессивных импульсов, направленных на мать, которые проявились в этом сне, хотя его чувство нашло выражение в страхе и возбуждении.

Оценка Эго

Роджер проявлял хорошее функционирование своего Эго в различных сферах. Несмотря на нарушения правил поведения, школьная успеваемость была высока, и он показывал хорошие результаты по контрольным тестам. В основном функции его Эго были хорошо развиты — такие как восприятие, память, вторичные процессы мышления, способность к абстрагированию и т. д. Он также проявлял способность к выполнению школьных заданий, когда конфликтная сфера не затрагивалась (например, когда его мужественности ничего не угрожало). Однако в ходе диагностической оценки возникло несколько предположений о периодически возникавшей слабости Эго Роджера перед силой его агрессивных влечений. Он с легкостью поддавался своей агрессивности и получал большое удовольствие, устрашая товарищей (например, одноклассников или брата с сестрой).

Очень заметной чертой функционирования Эго Роджера был способ его реакции на скрытые конфликты, связанные с агрессивностью. Судя по всему, фаллические агрессивные желания Роджера обеспечивали прогнозируемую форму реакции — страх, что он будет атакован полновластным авторитетом (кастрирующим отцом). Очевидно, у Роджера в ходе развития возник очень сильный страх кастрации. Он отвечал на эту «угрозу» соответственно силе своего страха. Он использовал защитный механизм идентификации с агрессором (или превращения пассивного в активное), и этот защитный процесс стал важным, фактически центральным механизмом в жизни Роджера. Действительно, на момент проведения диагностической оценки Роджер мог быть охарактеризован как антиавторитарная личность типа «мачо».

Оценка Суперэго

Проблемы в развитии Суперэго, судя по всему, соответствовали общей картине. В своем развитии Роджер переживал аффекты стыда, унижения и вины, которые, как правило, ведут к интернализации запретов, исходящих от родителей и других авторитетов. Однако Роджера интенсивность чувств стыда, унижения и вины привела к другим результатам. Страх, продуцируемый этими аффектами, был так силен, что" Роджер должен был защищаться от них. Он идентифицировал себя с угрожающим объектом (отцом) или предметом страха и трансформировал себя в угрожающую фигуру.

Важное отличие между потенциально психопатическими детьми и детьми с невротическими расстройствами характера состоит в том, как переживаются аффекты стыда и вины и переживаются ли вообще, поскольку эти аффекты являются «структурными элементами» сознания. Роджер действительно переживал эти аффекты, а затем отгораживался от них. Одной из задач лечения было помочь Роджеру переживать их более легко (см. далее).

В историях с такими детьми, как Роджер, часто бывает сложно реконструировать роль воспитания в первые годы жизни пациента и ее отношение к роли природных задатков. С одной стороны, врожденные задатки Роджера, видимо, были значительным фактором при возникновении его агрессивности. С другой, психотерапевт постоянно задавался вопросом о способности родителей к эмпатии в его первые годы жизни. Эти родители на момент проведения диагностической оценки явно были мыслящими, интересующимися психологией людьми. Однако история приучения Роджера к горшку создавала впечатление, что они упорно давили на ребенка, добиваясь выполнения требуемого, несмотря на его страхи и интенсивные реакции. Выражало ли это определенную неспособность понять значение страха своего ребенка? Подобные вопросы о роли родителей часто трудно полностью разрешить.

Курс лечения

Клинический материал: ранняя стадия

Роджер приходил на сеансы дважды в неделю в течение примерно полутора лет; курс его лечения описывается соответственно его этапам. В первые месяцы лечения Роджер рассказывал о своих хулиганских подвигах с огромным удовольствием, возбужденно и придавая им черты определенного геройства. Он был в совершенном восторге от действий банды Лепке: они были умелыми уличными разведчиками, постоянно разрабатывали планы ограбления супермаркетов, аптек, и т. п. У них постоянно имелся большой запас выпивки, сигарет и марихуаны «для внутреннего пользования». Они «охраняли» территорию микрорайона, не позволяя чужим подросткам играть на детской площадке или проезжать на велосипеде по улицам. Они обожали атаковать богатых. Например, бросание яиц в «кадиллаки» было для них «классным спортом». Подобные подвиги совершались в школе: Роджер обсуждал с психотерапевтом, как он защищал девочек от старших ребят, используя шарики из жеваной бумаги и т. п. Больше всего на свете он презирал пугливых и слабых мальчиков. Он замечал с пренебрежением, что от «шестерок» и «слабаков», которыми набита школа, его тошнит.

У Роджера, по всей видимости, был ряд мотивов для предоставления этого «героического» материала». Ему нравилось выставлять напоказ свои подвиги. Он также демонстративно испытывал психотерапевта, чтобы посмотреть, отреагирует ли он санкциями и увещеваниями. Для психотерапевта было важно сохранить свой относительный нейтралитет. Привязанность к группировке была частью важного паттерна, который психотерапевт и Роджер должны были понять по мере продолжения психотерапии.

Изредка случались сеансы, которые резко контрастировали с происходящими в эти дни «подвигами». Роджер тогда был крайне возбужден и сильно расстроен. Например, его одолевали мысли о том, что его отец попадет в автомобильную аварию или будет долго и мучительно умирать от болезни сердца. Он ненавидел эти мысли и хотел, чтобы психотерапия избавила его от них прямо сейчас. Ему казалось, что они могут свести его с ума. Он хотел уехать, поменять школу, переселиться в другое место, где были бы мир и спокойствие. Те редкие случаи, когда вина и страх достигали его сознания, порождали у него невыносимые чувства. Психотерапевтической задачей было связать эти отдельные случаи отчаяния с его более типичным агрессивным удовольствием.

Психотерапевт начал искать случай установить такие связи. Например, банда Лепке вместе с Роджером «доставала» пожилую пару по соседству, пару, которая Роджеру на самом деле очень нравилась. Он доставлял им почту и подстригал газон. Кто-нибудь из банды звонил в дверь и прятался. Удовольствие хулиганов состояло в том, чтобы наблюдать, как эти люди ворчат и все больше расстраиваются. Роджер с готовностью отреагировал на слова психотерапевта о том, что он должен был чувствовать себя неловко, нападая на этих людей, но при этом какое-то очень важное чувство заставляло его участвовать в хулиганстве.

Ни под каким видом Роджер не мог выносить обвинения в трусости. Он всегда действовал так, чтобы уничтожить любую возможность намека на ребяческие чувства «шестерки-слабака» в себе.

Этот мотив борьбы с возможностью любого чувства «шестерки-слабака», неважно какой ценой, стал привычным рефреном. Он часто реагировал на тревогу своей матери за последствия поведения Роджера тем, что кричал на нее и ломал что-нибудь. Роджер постепенно смог выслушать психотерапевта, говорившего, что ему, Роджеру, при этом казалось, что мама ему внушает, что он лишь беспомощный маленький мальчик. Его яростная реакция была демонстрацией собственной «крутости». Стиль его отца, иногда уместный, обычно заставлял его чувствовать себя «маленькой дрянью», и он был вынужден действовать так, чтобы истребить это чувство. Фактически психотерапевт предлагал снова и снова объяснение для ежедневных «подвигов»: они должны были снять его внутреннее беспокойство относительно «шестерки-слабака-труса». На одном сеансе этой стадии Роджер признался в том, что, когда был маленьким, он боялся, что его призовут в армию и убьют на войне, а еще он боялся того, что его отец служил в Национальной гвардии. Он, очевидно, прислушивался, когда психотерапевт отвечал ему, что все маленькие дети, пока растут, пугаются, глядя на большого огромного папу — усатого мужчину, и что на самом деле это не превращает их в шестерок-слабаков.

Похожие темы проникали в перенос. Роджер может злиться на психотерапевта, сколько пожелает, заявлял он, и не обязан слушать, как «всякие там» порют чушь, вроде той, которую рассказывает ему психотерапевт. Много сеансы провоцировали Роджера на вызывающие действия. Время от времени он выходил из кабинета или зажигал сигарету. Он не только уходил, когда ему вздумается, но также объявлял, что никогда не вернется. Психотерапевт научился искусно давать понять свою заинтересованность «крутой группировкой Лепке». Он сказал Роджеру, что есть внутренняя необходимость продумать, что заставляет его быть таким «крутым». Возможно, Роджер бывал задет психотерапевтом, если рассказал ему о страхе перед армией или словно бы слишком много «жаловался», приходя на свои сеансы вовремя. Эти действия могли иметь значимость «шестерки-слабака» в глазах Роджера и могли стимулировать интенсивный аффект стыда. Роджер в таких случаях реагировал характерным вызывающим поведением. Психотерапевт начал формулировать эти изменения на сеансах, по мере того как они становились предметом переноса. Например, в одном случае, после серии хороших сеансов, Роджер первые 20 минут плевал в корзину для бумаг и путался в словах и мыслях. Психотерапевт прокомментировал, что «группировка Лепке определенно присутствует здесь сегодня во всей красе». Он подумал, что это могло проявиться, так как Роджер стал тревожиться о том, что происходит в ходе лечения. Все шло слишком «хорошо». Если все продолжится таким же образом, что произойдет с его «плохим характером»? Психотерапевт поинтересовался, беспокоится ли Роджер, что без «характера Лепке» он будет чувствовать себя слабым и беспомощным. Роджер проинтерпретировал: «Вы имеете в виду, что я могу стать пай-мальчиком. Нет, из-за этого я не беспокоюсь». — И он широко улыбнулся. После этого Роджер успокоился до конца сеанса.

Обсуждение

Какие техники применял психотерапевт, когда имел дело с формой характера, которую экстенсивно проявлял Роджер? Психотерапевт понимал, что импульсивное «отреагирующее» поведение Роджера происходило из внутреннего конфликта — он не мог выносить чувства собственной «малости» и беспомощности и был одержим уничтожением этого внутреннего образа.

Концепция анализа способов защиты — многократные, повторяющиеся вмешательства, направленные на проработку проявлений неадекватного поведения, которые имеют характер всеобъемлющего сопротивления — это ключевой тип вмешательства в работе с детьми с патологиями характера. Одна часть ранней работы Вильгельма Райха по анализу характера (Reich, 1963) особенно подходит к данному случаю. Если мы приглядимся пристальнее к предыдущему клиническому материалу, мы сможем отметить серию произведенных вмешательств в ходе анализа способов защиты у Роджера. Этот процесс включает в себя 4 этапа: (1) сделать конкретный способ поведения (черту характера) эксплицитным для Эго пациента; (2) сделать эгосинтонный способ поведения (черту характера) в какой-то мере чуждым пациенту; (3) сделать внутреннюю мотивацию данного способа поведения сознательной для пациента; (4) сделать эти мотивации, ранее пугающие, приемлемыми для пациента.

Сначала психотерапевт определил способ поведения Роджера. Доктор проявил конфронтацию к рассматриваемым действиям и прояснил их: «Роджеру часто надо действовать круто»; «Роджеру необходимо бросать взрослым вызов, нарушать правила в доме и в школе»; «Роджеру необходимо доказывать, что он такой же крутой, как другие ребята». Общая позиция Роджера и взаимосвязанные способы поведения были эксплицитно представлены его вниманию. Это качество было определено как «крутая позиция шайки Лепке», метафора стала применяться на сеансах.

Важнейшей целью раннего этапа работы с Роджером было сделать некоторую часть его эксплицитного поведения чуждым его Эго, притом что раньше оно приносило ему громадное удовольствие. Чувства неудовольствия, которые испытывал Роджер (потеря самооценки, вина, потеря родительской любви), были теми аффектами, которые проявлялись, но были отделены от действий Роджера и не виделись как связанные с ними. Было очень полезно ясно соотнести повседневное поведение с некоторыми скрытыми пугающими Роджера последствиями это--го поведения. Так, психотерапевт прояснил для Роджера тот факт, что провокации пожилой соседской пары действительно заставляли его испытывать сильное чувство вины. Потом он чувствовал себя плохо и ему было нелегко с самим собой. Подобным образом пугающие фантазии о здоровье отца часто появлялись после того как Роджер доставлял ему много огорчений. Судя по всему, его тревожило, что проблемное поведение по отношению к отцу могло плохо повлиять на этого человека, и он ненавидел себя за проблемы, источником которых был. Подобным же образом он часто казался очень огорченным после большого скандала с матерью. Скрытая внутренняя расплата за его, импульсивные «подвиги» стала яснее для Роджера, и она отчасти испортила чистое удовольствие от его имиджа «мачо».

Ясные и повторяющиеся интерпретации психотерапевта комментировали «крутое» поведение Роджера: оно отталкивало нормальные внутренние аффекты детства (переживание беспомощности). Как было замечено ранее, процесс «идентификации с агрессором» отгораживал его от чувства слабости и беспомощности, которые индуцировали стыд и унижение. Постепенная вербализация образов, которых боялся Роджер (страх роли «шестерки-слабака»), и обеспечение для них приемлемого контекста, включающего перспективу развития, стали ключевыми элементами процесса лечения. Любая команда или просьба родителя, учителя или психотерапевта рассматривалась Роджером как атака на его самооценку, попытка поставить его на колени. Эти «унижения» заставляли его действовать быстро и вызывающе. Постепенно Роджер пришел к принятию того, что чувство «малости» (он может чувствовать себя маленьким при получении задания от учителя или поручения по дому от отца) типично для всех детей. Однако он тяготел к переживанию этих просьб как нестерпимых оскорблений и реагировал на них соответственно. Для того чтобы проработать чрезмерные защитные реакции Роджера, эти интерпретации часто повторялись. Это было особенно эффективно в переносе — когда Роджер принимал на сеансе «крутой» имидж, психотерапевт искал тот материал сеанса (или предыдущего сеанса) который мог вызвать чувство унижения.

Почему психотерапевт здесь изначально ограничен анализом способов защиты?

Значительная часть основной работы предполагает, что терапевт будет иметь дело с экстенсивными вариациями конкретных форм неадекватного поведения. Оттого что Роджер использовал свой основной способ защиты тотально, повторяющиеся вмешательства стали необходимы. Кроме того, дети с патологией характера не выносят экстенсивных реконструкций прошлого, которое изначально способствовало развитию потребности во всеобъемлющей защитной реакции. Можно допустить, что причиной интенсивности фаллической и эдипальной борьбы Роджера с «кастрирующим» отцом стала его скрытая потребность в зависимости и фемининные желания. Можно также предположить, что для Роджера и подобных ему детей переживания раннего детства могут быть более отягчены сильными страхами, чем для детей с неврозами, поскольку они прибегают к обширным защитным реакциям. Состояние интенсивного страха препятствует развитию когнитивного функционирования и росту способности к вербализации и символизации. Эти факторы могут еще более затруднить процесс реконструкции в случае патологии характера.

Клинический материал: дальнейшая работа

Работа с Роджером в течение первого года лечения включала не только идентификацию его потребности действовать так, чтобы отгородиться от аффектов беспомощности. У него также было много трудностей просто со сдерживанием накапливаемого гнева. Психотерапевт увидел уже знакомый паттерн: взрыв гнева, затем, казалось бы, не связанное с ним отвращение к себе. Например, однажды вся семья посетила сольный фортепианный концерт сестры Роджера, которая была вполне сложившимся музыкантом. Позже в ресторане, во время праздника, Роджер устроил невероятную сцену, демонстративно разоравшись из-за незначительной просьбы отца. Он закончил, выкрикнув: «Ненавижу семьи», — и семья Л. была вынуждена поспешно покинуть ресторан. Когда психотерапевт обсуждал это событие с Роджером (доктор получал от родителей «обзор новостей за неделю»), Роджер сконцентрировал внимание на отвратительном поведении отца. Однако когда психотерапевт попытался произвести реконструкцию его чувств в тот вечер: как же сильно он, должно быть, ненавидел свою сестру, каково было его желание, чтобы она сделала ошибку во время выступления и провалилась, и как хорошо он себя почувствовал, когда наконец испортил ей день и выплеснул наружу все гневные чувства, появилась характерная улыбка удовольствия. Психотерапевт предсказал, что позже у него будет сильное ощущение своей вины. Роджер немедленно ответил, рассказав о сне, который он недавно видел, сне о собаке, когда-то жившей у них в семье. В этом сне собака «писала и какала» по всему дому, и отец, взявшись за ошейник, отвел ее в Общество защиты животных. Было ясно, что Роджер чувствовал себя, как неисправимая собака, которую выбросят из семьи и убьют. Ежедневный гнев по отношению к сплоченной семье, его сильное удовольствие от причиненного огорчения, сильные ощущения собственного «аутсайдерства» стали привычными темами.

Роджер начал больше рассказывать о своей внутренней жизни. Он говорил о рассказах и книгах, которые прочитал. Отчетливо выделялись истории о белом мальчике, выращенном индейцами, и о ребенке, потерявшем родителей во Второй мировой войне и спасшемся в концлагере. Когда его ощущение «заброшенности» было обсуждено, Роджер поделился с психотерапевтом своей убежденностью в том, что на самом деле он был усыновлен, и рассказал, что часто ищет в доме свои «бумаги». Он смог идентифицировать это как проявление чувства «себя-как-пло-хого» и начал также осознавать, что его ежедневный гнев действительно заставлял обращаться с ним в семье по-другому. У Роджера постепенно выработалось осознание того, что его собственное поведение и родительские контрреакции были причиной появления фантазий о том, что он чужой, что он усыновлен, что он отвергнут. С помощью этого материала на исходе года работы поведение Роджера стало меняться. Он начал сотрудничать с отцом на тяжелых «мужских» работах по перестройке дома и перепланировке мебели в своей комнате. Его отец обнаружил, что Роджер — удивительно энергичный работник.

В течение последних 6 месяцев курса психотерапии происходило много колебаний в поведении Роджера — от плохого Роджера к хорошему, с увеличивающимися периодами самоконтроля. У него до сих пор были многочисленные проблемы на школьной игровой площадке, и он, улыбаясь, говорил психотерапевту, что у него в кармане лежит магнит, который притягивает драки. Психотерапевт заметил, что ему было трудно выносить чувство (идентификацию) «себя-как-хоро-шего». Доктор придумал фразу: «Драка гонит от меня шестерочные чувства». Весьма показательным был случай, когда он продемонстрировал деструктивное поведение по отношению к учительнице, которая начинала ему нравиться. Однажды он придумал приветствовать миссис Дж., учительницу немецкого происхождения, словами «Хайль Гитлер» и отвечать на все ее вопросы «Яволь». Со временем стало ясно, что она нравилась ему все больше и больше, она назначила его старостой класса, и он был ошеломлен чувством своей роли «подлизы». Его реакция была направлена на разрушение своей новой — зависимой, заботливой и нежной — личности.

Роджер все чаще обсуждал чувства, смущавшие его. У него было несколько тревог на этот момент. Он до сих пор боялся армии и явно испытал облегчение, когда узнал, что обязательного призыва больше не существует. Иногда у него бывали плохие сны. После просмотра фильма «Челюсти» его одолевали сны об акулах. Он вспомнил о некоторых других своих детских ночных страхах: белая рука, пытающаяся его задушить, или пираты, которые мечами отрезали конечности. Попытки раскрыть его скрытые сексуальные страхи и мастурбацию были встречены интенсивным сопротивлением. Например, когда психотерапевт предложил подумать о том, что тревоги парней о поврежденных конечностях часто имеют отношение к их страхам собственного прикосновения к себе, Роджер не смог работать с этим видом скрытого материала. Но повседневное самонаблюдение Роджера усилилось. Он рассказывал об имевших место потенциальных «вызовах», которые прежний (до лечения) Роджер принял бы. Например, в прошлом он часто прерывал игру в футбол старших мальчиков, перехватывая пас и убегая. Несмотря на то что у него бывали сходные побуждения, сейчас он воздерживался. Он знал, что это побуждение было направлено лишь на то, чтобы доказать, что он не боится. Теперь это стало для него глупой идеей, потому что его всегда за это били.

Поскольку длительное время Роджер хорошо функционировал, началось давление с его стороны и со стороны родителей с целью прекратить лечение. Завершая курс, психотерапевт предположил, что в будущем могут произойти обострения, и предложил в случае кризиса любую возможную помощь.

Обсуждение

В рассмотренном лечебном материале был описан перелом в ходе работы. Роджер сам активно идентифицировал свои провокационные паттерны и наблюдал процесс этой идентификации. Например, он комментировал возникавшее искушение провоцировать старших ребят на школьном дворе и свое сопротивление ему. Привычные паттерны стали более чуждыми его Эго, потому что он намного сильнее осознавал последующее чувство «себя-как-плохого» (его собственное наказывающее Суперэго). Однако когда психотерапевт указывал приводившие к отреаги-рованию страхи перед проявлением нежных, заботливых чувств (например, по отношению к учительнице), Роджер был в состоянии лишь ограниченно выносить исследование угрозы со стороны его «добрых» чувств.

На позднейших стадиях лечения Роджер смог выносить производимые психотерапевтом описания и вербализации его атавистического гнева и разрушительных действий. Например, психотерапевт реконструировал день сольного концерта — ненависть Роджера, направленную на сестру, его желание, чтобы она сбилась во время выступления, и его жажду разрушить праздник в ресторане. Психотерапевт отметил нормально свойственную человеку динамику — Роджер испытывал эти чувства, потому что ревновал, а это является обычным переживанием братьев и сестер. Целью вербализации этих конструкций и придания им контекста было смягчить острые внутренние реакции Роджера на эти деструктивные желания.

Имеется несколько важных встречных реакций и связанных с ними проблем, которые обычно появляются у психотерапевта, когда он противостоит затяжному провокативному поведению таких детей. Каковы будут внутренние реакции психотерапевта, которому в лицо выпустили клуб дыма, каково ему видеть ругательства, написанные на каждом доступном клочке газеты, и постоянно выслушивать рассуждения о бесполезности психотерапии? Три важные контрреакции возникают в ходе психотерапии таких детей, как Роджер. Обычной реакцией является гнев, с которым психотерапевт часто справляется путем выражения этого гнева в процессе лечения прямым или косвенным образом или путем вытеснения этих «неприемлемых» чувств. При наличии реакции, питаемой естественным гневом, которую вызывают эти пациенты, непросто произвести прямое, мощное вмешательство. На одном сеансе психотерапевт описал, насколько Роджер был изолирован от сверстников из-за своего поведения. Психотерапевт осознал, что, описывая переживаемое Роджером отчуждение, он «поворачивал нож», так чтобы Роджер мог испытать боль в полной мере. Изучив свои реакции, психотерапевт понял, что мотивом этого «вмешательства» была месть.

Другой важной реакцией является косвенное восхищение этими детьми, которые внешне, кажется, ничего не боятся. Отчасти психотерапевт находится под впечатлением их «маскулинности». Третьей типичной контрреакцией является чувство усталости вместе с желанием совершенно прекратить поиск эмпати-ческого ответа. Транзактная динамика состоит в том, что ребенок оказывает давление на психотерапевта, чтобы вызвать повторение прошлых отношений, провоцируя взрослую авторитарность и гневную встречную реакцию. Ощущение экспансии для ребенка часто является интенсивной внутренней реакцией, которая может привести к прекращению психотерапевтического процесса. Понимание психотерапевтом внутренних динамик пациента поэтому является жизненно важным для работы с контрреактивными тенденциями. Например, когда Роджер выходил из кабинета психотерапевта, говоря доктору, что у него были дела и поважнее, становилось ясно, что он пытается заставить психотерапевта почувствовать себя маленьким и беспомощным. В этот момент происходило что-то, что индуцировало неприемлемые чувства «малости» и беспомощности в Роджере, и Роджер пытался изменить ситуацию свойственным ему образом. В этом случае психотерапевт может использовать информацию (попытка Роджера экстернализовать свои чувства беспомощности), чтобы понять текущую борьбу Роджера. Подобные механизмы являются обычными парадигмами переноса в случаях этих детей.

Трудности, которые обычно испытывает психотерапевт со своей способностью к эмпатии в случае пациента-ребенка с сильно провокативным поведением, приводят нас к некоторым диагностическим соображениям, обсуждавшимся выше. Я говорил о некоторых из приобретенных и природных составляющих патологии этих детей. Таких детей, как Роджер, обычно описывают как «энергичных», «активных», «импульсивных» от рождения, и это говорит об особой одаренности, которую мы часто видим у таких детей. Они энергично подходят к задаче каждого этапа развития. Так, когда Роджер решал проблемы развития автономии и установления границ, он казался решительным и агрессивным (а не испуганным и иногда паникующим) по отношению к своим родителям. Хотя его родители в определенной мере реагировали насилием (например, приучая к горшку), а не пониманием, можем ли мы сказать, что имел место существенный недостаток родительской эмпатии, вследствие которого развитие Роджера потребовало вмешательства психотерапевта? В моей практике случаи таких детей, как Роджер, всегда ясно показывали, что здесь необходимы необыкновенно толерантные и способные к эмпатии родители, чтобы ребенок хорошо развивался, обычные родители часто причиняют вред своим детям, которым требуется нечто большее.

Выводы

Суммируя все сказанное, можно добавить, что существует целый ряд важных сходств, трудностей и ограничений в лечении детей с патологией характера по сравнению с детьми, страдающими неврозом. Во многих случаях работа с детьми с проблемами характера ориентирована на инсайт. По существу, в работе с Роджером психотерапевт помог ему получить инсайт подсознательной мотивации паттерна его характера. В этом смысле психотерапия была «раскрывающей» и «интерпретирующей» (доводящей до сознания то, что прежде было подсознательным), как это имеет место при лечении детей с неврозами. Однако здесь имеется много трудностей. В работе с патологией характера инсайт изначально ограничен анализом способов защиты и минимумом контент-анализа (исследование скрытых желаний и фантазий и помещение их в контекст истории болезни). В процессе лечения Фрэда, ребенка с неврозом (глава 6), лечение в большей его части было направлено на преодоление защитных механизмов (сопротивлений) посредством анализа механизмов интеллектуализации, изоляции и т. д. Кроме того, однако, был использован в значительном объеме контент-анализ, и Фрэд более глубоко прослеживал корни своей агрессивности, желания зависимости, сексуальных и мазохистских стремлений, используя воспоминания и сны, которые воссоздавали его прошлое. Такое более полное исследование намного в меньшей степени доступно при работе с детьми с патологией характера.

Глава 8. Лечение ребенка с пограничным расстройством

В этой и последующих главах в центре нашего внимания будет лечение детей с пограничными и нарциссическими расстройствами. Это более тяжелые виды детской психопатологии. Наука склонна рассматривать их как расстройства, связанные в основном с первым этапом объектного развития (отношениями с опекающим взрослым в раннем детстве). Поэтому, для того чтобы стала ясна существующая стратегия лечения этих детей, полезно сделать некоторый обзор теории объектных отношений на раннем этапе развития, с тем чтобы у психотерапевта была в распоряжении определенная его концепция.

Кроме того, в этих главах описан процесс лечения подобных расстройств. В случае тяжелой патологии используемые техники лечения должны быть скорее «поддерживающими», а не «раскрывающими», подобно тому как это бывает в случае ребенка с неврозом. Чем с более хрупкой личностью приходится работать, тем опаснее может быть «раскрытие» ее инстинктивной жизни. Поддерживающие техники имеют целью «укреплять» или строить Эго пациента. Это достигается стабилизацией процесса развития функций Эго (такой, например, как установление соответствия реальности какого-либо представления) или его способов защиты, а также содействием этому развитию.

Поэтому в изложении данных случаев содержатся две важные темы: ( 1 ) связь патологии с проблемами объектной привязанности и отделения от объекта и (2) формирование Эго и поддерживающие техники, которые применяются в случае пограничного расстройства.

Обзор теории формирования объектных отношений: контекст развития пограничных и нарциссических расстройств

Самая первая работа Маргарет Малер (Mahler, 1952, 1968), тщательно переработанная Фьюрером и Сеттледжем (Furer; Settledge, 1977), а затем Пайном (Pine, 1974), фокусирует внимание на ранних этапах развития младенца, особенно на этапах формирования привязанности и отделения от объекта (опекающего взрослого). Сложившаяся теория объектных отношений и отделения от опекающего взрослого в первые годы жизни имеет сходную с теорией влечений структуру. Теория влечений описывает фазы развития (оральную, анальную, фаллическую, эдипальную, латентную, подростковую), которые ребенок должен пройти. Для успешного развития ребенку необходимо успешно решать конфликты каждой фазы развития. Задержка или фиксация (отсутствие продвижения в формировании сексуального или агрессивного влечения) на любой фазе может создать основу патологии во взрослом возрасте. Например, проблемы в оральной фазе могут стать основой для нарушения пищевого поведения в подростковом и взрослом возрасте (булимия, анорексия, ожирение). Проблемы, возникающие в оральной фазе, могут также иметь следствием навязчивую идею, находящую в дальнейшем выражение в разнообразных симптомах и отклонениях в поведении. Например, мать, испытывающая депрессию или просто часто отсутствующая, может способствовать закреплению страха голодной смерти. Этот «оральный страх» затем может превратиться в озабоченность, которая проникнет все сферы жизни, в сформированную интенсивностью проблемы орального уровня навязчивую идею. В первые годы жизни ребенок может пытаться побороть страх, постоянно переедая. В дальнейшем любое переживание страха может вызывать «симптом» переедания. Навязчивая идея раннего возраста наследуется взрослой психопатологией, что приводит к ожирению, или к постоянному страху, или к связанным с пищей тревогам.

Подобно тому как это было сделано в теории влечений, Малер наметила (Mahler, 1952, 1968) в общих чертах фазы формирования привязанности и отделения, которые должен пройти в своем развитии младенец и маленький ребенок. Задержка или фиксация на одной из фаз создают возможность тяжелых детских патологий развития.

Далее представлен краткий обзор прохождения этих этапов. На первых неделях развития (до достижения 2-месячного возраста) все новорожденные переживают «нормальную аутичную» фазу, на которой они пока что не привязаны к объекту (матери). На этой стадии у новорожденного отсутствует связь с объектом, которая затем создается заботой и уходом со стороны опекающего. Нормальную аутичную фазу Малер рассматривает как безобъектную фазу.

При нормальном развитии, при посредстве действия принципа удовольствия (благодаря заботе, кормлению, игре и т. д., удовольствие от которых переживается ребенком), ребенок «привязывается» к фигуре родителя. Природа этой ранней привязанности является симбиотической, в ней новорожденный не способен отделить себя от объекта. Эта вторая фаза объектного развития определена Фрейдом (Freud, 1914) как «фаза первоначального нарциссизма», Малер называет ее периодом «симбиотического союза» (Mahler, 1968). В течение этой фазы (1) ребенок не может отличить себя от других, (2) переживает растущее ощущение всемогущества и связанного с ним удовольствия, и (3) все хорошие переживания интегрируются в возникающее «я», в то время как плохие переживания выталкиваются из «я».

На этих ранних месяцах ребенок неспособен провести физическую границу между собой и матерью. Например, к 9-10 месяцам он уже, возможно, будет понимать слово «носик». Однако только через несколько месяцев он начнет различать «свой носик» и «мамин носик». На фазе симбиотического союза происходит естественное слияние физических границ ребенка и опекающего взрослого.

На этой стадии своего развития ребенок также переживает чувство всемогущества и связанное с ним удовольствие. Большинство матерей очень чувствительны к потребностям своих новорожденных детей и хорошо понимают их сигналы. Они видят разницу между сигналами «накорми», «перепеленай меня» и «возьми меня на руки». Маленький ребенок воспринимает уход матери и удовлетворение своих нужд как волшебство и свое всемогущество (если у меня есть потребность, ее удовлетворят).

Окружающий ребенка мир видится ему «вполне приятным», и он выталкивает любую фрустрацию во «внешнее» или в «не я». Мы говорим об этом периоде как о времени, когда нормально происходит «расщепление», при котором «хороший» мир окружает «я» и проникает в него, а «плохой» мир отторгается. Поскольку фаза первичного нарциссизма или симбиотического союза — нормальная часть развития, все сохраняют потребность и способность создавать себе «Эдем», в котором нет фрустрации и удовольствие бесконечно. Например, один из образов «идеального отдыха» — лежать на пляже, наслаждаясь теплым солнцем и горячим песком, никаких повседневных забот, отличная еда и так далее — кажется, воплощает характеристики периода первоначального нарциссизма.

Если в этой фазе развития возникают существенные проблемы (из-за внутренних органических факторов или факторов окружающей среды), может произойти задержка или фиксация на симбиотической фазе. Ранняя форма детского психоза — «симбиотически-психотическая», по утверждению Малер (Mahler, 1968), является одной из тяжелых психопатологий развития. Такие дети имеют проблемы в определении границ своего тела. Например, один мой ребенок-пациент боялся, что черты его лица могут измениться. Он боялся смотреть в зеркало, потому что его лицо могло превратиться в лицо его матери. Другой ребенок боялся заходить в воду, потому что он не мог видеть своих ног. Он боялся, что ноги исчезнут, если не будут находиться в поле его зрения. У него не было ощущения прочности физического «я». У этих детей часто бывают похожие проблемы с границами вне тела (физическими границами в пространстве) и с размерами. Они боятся, что здания могут исчезнуть, или комнаты вдруг изменятся. Часто для таких детей не существует прочности мира в целом. Эти страхи выражают трудность слияния, характерного для периода симбиотического союза. Патология этих детей тяжела и может быть квалифицирована как детский психоз. Благодаря тому что у них развиваются нарушения восприятия, значительно затруднена функция установления соответствия реальности (способность видеть разницу между внешним восприятием и внутренним осознанием или мышлением). Именно интактная функция установления соответствия реальности отличает психотического индивида от непсихотического.

Постепенно, начиная со второй половины первого года жизни, ребенок, как правило, проходит от симбиотической фазы к периоду отделения-индивидуации. Этот процесс охватывает целый ряд шагов или подфаз (созревание, обучение, сближение, либидозная объектная устойчивость) и завершается к концу третьего года жизни. В нем ребенок движется от волшебного мира к реальности и от нормальной нарциссистической стадии к миру, разделенному на субъекта и объекта (родители, братья, сестры и товарищи). Существует ряд задач, которые маленький ребенок должен решить, чтобы совершить переход к реальности: ( 1 ) постепенная утрата ощущения всемогущества, (2) обретение способности отделить себя от объекта, так же как (3) способности синтезировать «хорошие» и «плохие» аспекты объекта и, с другой стороны, своего «я». Значительная часть импульса для от-деления-индивидуации создается благодаря способности ребенка передвигаться (ползание, вставание, хождение) и огромному удовольствию, доставляемому ощущением своих достижений в реальных действиях. Например, когда ребенок хочет получить мяч, который он видит в другом углу комнаты, и он ползет или идет, чтобы самостоятельно взять его, он переживает удовольствие от выполнения этого действия. Это удовольствие от автономности своего «я» растет и способствует отделению от объекта, благоприятствуя появлению чувства индиви-дуации.

В течение последних 10 лет исследователи раннего детства пересмотрели некоторые из концепций, предложенных Малер, особенно концепции самых первых младенческих фаз развития. Значительная часть исследователей в настоящее время ставит под вопрос наличие «нормальной аутичной» фазы и утверждает, что младенец социален и активен с самого рождения. Эти исследователи, отмечал Стерн (Stern, 1985), рассматривают период от рождения до 2 месяцев как фазу нормального появления или пробуждения, а не как безобъектную.

Подобным же образом, в понимании периода от 2 до 7 месяцев, периода «сим-биотического союза», предшествующего отделению-индивидуации, также происходят изменения. В раннем детстве определенно наблюдается процесс слияния «я» с другими, так же как формирование индивидуального «я». Однако эти процессы теперь рассматриваются скорее как разворачивающиеся одновременно с ранних месяцев, чем как отдельные, следующие друг за другом фазы. Тем не менее, каково бы ни было их «расписание», процессы симбиоза и отделения-инди-видуации действительно происходят.

Воздействия на процесс отделения-индивидуации (конституциональные факторы, тяжелые болезни в детстве, серьезные проблемы в отношениях родителя и ребенка) могут повлиять на это движение и заложить основу дальнейшей тяжелой детской патологии. Проблемы в фазе отделения-индивидуации могут быть источником «пограничных» и «нарциссических» расстройств (Chethik & Fast, 1970; Chethik, 1979; Settledge, 1977; Meissner, 1978). Пограничное расстройство отражает неполный переход от симбиотического союза к следующей фазе. Ребенок с пограничным расстройством способен отделять свое «я» от остального мира, и поэтому у него нет проблем с установлением границ тела или границ во внешнем пространстве. У него не наблюдаются психотические процессы, подобные тем, которые развиваются у «симбиотически-психотического» ребенка. Однако он терпит неудачу при решении некоторых других задач. У ребенка с пограничным расстройством сохраняется «расщепление»: и объекты и саморепрезентации делятся на «хорошие» и «плохие». Кроме того, сохраняются некоторые аспекты переживания всемогущества.

Полезно более полно рассмотреть значение «расщепления». Расщепление — это нормальный механизм раннего детства. Маленький ребенок отталкивает любое проявление «сердитой матери» (она не моя мама, она — это кто-то другой) и сохраняет чувство безопасности, усваивая только позитивный образ матери. Это отражается в восприятии детьми сказок, они их обожают, потому что сказки выражают их собственную внутреннюю борьбу. Добрая фея-крестная символизирует мать, дающую тебе абсолютно все, тогда как злая ведьма или злая мачеха («Золушка», «Гензель и Гретель») становится символом фрустрации и проекцией наказания, ожидаемого от объекта. Мир делится на хорошее и плохое. Маленький ребенок расщепляет материнский образ на эти полюса. В фазе отделения-индиви-дуации задача растущего ребенка — постепенно научиться соединять различные образы матери. Образы «сердитой матери» или «постоянно ворчащей матери» должны войти в образ родителя-кормильца в целом. Достижение этого реалистичного взгляда на объект зависит, в частности, от характера фрустрации, источником которой объект является — как он или она отказывает и требует, как устанавливает дисциплину, — так же как от внутренних качеств субъекта. Ребенок с пограничным расстройством терпит неудачу в выполнении этой задачи.

Мы проследим в свете вышесказанного процесс лечения ребенка с пограничным расстройством, 10-летнего Мэттью, находящегося в стационарном лечебном центре.

Мэттью: описание симптоматики, история болезни, вопрос диагноза

Мэттью был помещен в лечебный центр Сэйджбрук вследствие постоянных проблем, делавших его неспособным к социальному функционированию. В классе его считали «странным» и «не от мира сего». У него была привычка нечленораздельно бормотать, он казался неспособным к учебе (несколько лет он учился по специальной программе) и неохотно говорил с учителем. Иногда, без видимой причины, он становился возбужденным, панически испуганным и начинал вести себя импульсивно и совершенно неуправляемо. В таких случаях было очень трудно его успокоить.

Так же спонтанно дома он укрывался в своей «безопасной» комнате и сопротивлялся любым попыткам заставить его выйти из дома. Его растущие изоляция и самоизоляция вызывали у родителей все большую тревогу.

В лечебном центре все эти проблемы проявились в первые несколько месяцев после госпитализации. Другие дети из коттеджа вскоре дали Мэттью прозвище Мальчик-мультик. Он был совершенно поглощен собой, сидя каждый день в углу комнаты и играя в мультфильмы. Он напевал мелодию из фильма «Ненормальные»

(Looney Tunes), изображал звуки погонь, драк, победные кличи персонажей, когда мультфильм завершался, последние ноты вступительной мелодии повторялись, затихая. Его герой, Попай (Лупоглазый, Рореуе) был представлен маленькой пластиковой фигуркой, которая энергично боролась с монстрами и торнадо, и все это ребенок проделывал чрезвычайно увлеченно. Когда распорядок дня препятствовал продолжению игры — например, когда Мэттью звали к ланчу, — он объявлял «перерыв» и очень неуверенно и боязливо присоединялся к своим товарищам по коттеджу.

В первые годы жизни Мэттью, судя по всему, страдал конституциональной уязвимостью. Его мать, рассудительная женщина, которая очень хорошо справлялась с воспитанием двух других детей, описывала кошмарный первый год Мэттью. Сначала он не мог сосать, весь день плакал. Часто его страдание становилось невыносимо, он заходился в крике, и все это без всяких видимых причин. Его родители в конце концов обнаружили, что успокаивался он, только когда его везли в машине. Даже во сне Мэттью был чрезвычайно беспокоен.

В первый год жизни Мэттью становился крайне напряжен, когда мать держала его на руках. Он выгибал спину, отстраняясь от нее, и мать не могла его успокоить и накормить. Когда ему исполнился год, Мэттью отказывался жевать и пить что-нибудь, кроме молока и какао.

В 4 года Мэттью стал неуправляем. В супермаркете он бегал по всему залу, стягивал вещи с полок, прыгал и лазал по прилавкам. Мать не могла брать его в гости из-за его импульсивности, требовавшей постоянного контроля.

Иногда Мэттью кричал как младенец, а вспышки гнева из-за ничтожных запретов случались ежедневно. В присутствии Мэттью мать не могла уделить внимание кому-либо другому. Он явно ревновал и мешал, если она говорила по телефону. Кроме того, Мэттью отказывался начинать самостоятельно следить за собой — например, отказывался попробовать расстегнуть свою куртку и ждал, чтобы мать раздела его.

В отличие от обычной необузданности, в своей знакомой комнате Мэттью мог спокойно играть часами. Он мог сидеть и снова и снова слушать свои записи и подолгу играть в солдатики. Однако его мать часто пугалась, когда, играя, Мэттью испускал странный вопль. Его мать также заметила, что Мэттью время от времени силится сдержать себя. Он сжимал кулаки и издавал сдавленный звук, как если бы хотел удержать себя от того, чтобы сломать что-нибудь.

У Мэттью проявлялось затяжное расстройство развития. В историях болезней детей с пограничными расстройствами, как правило, отражены серьезные нарушения на первом году жизни. История болезни Мэттью содержала младенческие нарушения пищевого поведения и существенные трудности во взаимоотношениях с объектом. У него были нарушения трех важных сторон общего развития: развитие влечений, развитие Эго и развитие объектных отношений.

Диагностическая оценка

Оценка влечения

Мэттью, подобно многим детям с пограничными расстройствами, с трудом усваивал свою примитивную прегенитальную агрессивность

(Kernberg,

1975). При нормальном развитии, когда исчезает механизм «расщепления» на хорошее и плохое, «плохой» и агрессивный мир становится менее пугающим. Например, образы «сердитой матери» и «ворчащей матери» могут стать частью образа «хорошей матери», так что «сердитая мать» становится не такой пугающей. У детей с пограничным расстройством происходит иначе. Плохой «внешний» мир продолжает вызывать первичный ужас, который остается проблемой ребенка и в дальнейшем.

Мэттью пытался победить этот пугающий мир с помощью выдуманного «мультипликационного» мира. Игра, судя по всему, выполняла две функции: он уходил от реального, «пугающего» мира в собственную выдуманную жизнь, а внутри этого выдуманного мира искал способы справляться с опасностью. Его выдуманный мир был наполнен агрессивными монстрами и смерчами, репрезентациями «плохого» мира нарциссической фазы развития. Он справлялся с опасностью, превращаясь в Попая, который мог стать супергероем, проглотив банку шпината. Мэттью сохранял магические практики, типичные для нарциссического периода жизни. Так или подобным образом дети с пограничным расстройством постоянно борются с примитивной агрессивностью и не достигают нейтрализации (ослабления) естественного агрессивного влечения.

Оценка Эго

История болезни Мэттью говорит об общей затрудненности функционирования Эго, что обычно для многих детей, страдающих пограничными расстройствами. Это задача именно нормально развивающегося Эго — взаимодействовать с «угрозами» «я», которые исходят либо из внутренних, либо из внешних источников, и справляться с ними. Например, нормальный 4-летний ребенок может адаптироваться к новому детскому саду, функционировать и обучаться там, несмотря на то что он отлучен от матери. Эго маленького ребенка, как правило, справляется с потенциальными угрозами этого нового окружения. Старшие и агрессивные дети не будут для него неразрешимой проблемой, поскольку ребенок обычно доверяет новым заместителям матери в детском саду.

Эго большинства детей с пограничными расстройствами не обладает способностью приспосабливаться к новому окружению. В возрасте 4 лет Мэттью постоянно испытывал страх перед любым новым окружением. Он становился неугомонным в супермаркете даже в присутствии своей матери. Все новые раздражители панически пугали его, и он чувствовал себя в безопасности только в замкнутых пределах комнаты. Он, судя по всему, постоянно испытывал стрессы и не обладал эффективной адаптивной или защитной системой, чтобы взаимодействовать с повседневным окружением. Он выстроил стену фантазии (мир мультфильмов), которая все больше и больше физически отделяла его от реального мира. Он стремился к слиянию с внешним объектом — в данном случае с матерью, чтобы она управляла им, функционировала как вспомогательное Эго и обеспечивала его безопасность.

Оценка объектных отношений

Дети с пограничными расстройствами обычно строят отношения с объектами на основе «удовлетворения потребностей», что является ранней формой объектной связи, свойственной нарциссической и симбиотической фазе развития. Полностью «хороший» объект должен исполнять все желания, а беспомощный ребенок становится полностью зависим от этого объекта. Эта форма отношений часто сохраняется ребенком, страдающим пограничным расстройством, в течение всего детства, а в дальнейшем у взрослого человека с пограничным расстройством.

Из истории болезни видно, что Мэттью продолжал требовать от матери исполнения роли «дающего» объекта раннего этапа развития. Она должна была постоянно проявлять внимание к Мэттью, и даже телефонный разговор воспринимался как угроза. Мэттью боялся любого независимого шага, который необходимо было предпринять, как если бы он мог отлучить его от матери. Поэтому, например, ей приходилось застегивать его куртку спустя долгое время после того как он вырос достаточно, чтобы самому справляться с этой задачей. Дети с пограничными расстройствами часто испытывают панический страх отделения от «объекта», который обеспечивает их безопасность, также они принуждают объект выполнять определенную роль. Они требуют постоянного внимания, потому что боятся, что независимо действующий объект может покинуть их.

Часто такие дети отдаляются от объектов из-за испытываемой боли и недостатка удовлетворенности реальным миром и реальными привязанностями. Они населяют свою выдуманную жизнь всемогущими, защищающими, дающими объектами, в которых они нуждаются. Для Мэттью Попай был волшебным защитником. Фрустрации, испытываемые в отношениях с реальными объектами, толкали Мэттью к тому, чтобы создавать большой выдуманный мир и развивать шизоидный тип отношений с реальностью, уходя в нарциссическую иллюзорную жизнь (мир мультфильмов). Это типичный выбор многих детей с пограничными расстройствами.

В первый раз Мэттью подвергся обследованию более 10 лет назад. Он прошел целый ряд клинических неврологических исследований с целью постановки диагноза, включая электроэнцефалограмму (ЭЭГ) и неврологическое обследование. Не было никаких явных повреждений мозга. За последние годы, однако, произошло значительное усовершенствование диагностических инструментов для обнаружения малых дисфункций мозга. Такой ребенок, как Мэттью, в настоящее время получал бы и медикаментозное лечение, чтобы усилить эффект психотерапии, поскольку теперь имеются новые действенные лекарства для помощи таким детям. Медикаменты в таком лечении использовались бы совместно с психотерапией и госпитализацией (стационарное лечение).

Сейчас мы сосредоточимся на проблемах, с которыми обычно сталкивается психотерапевт в работе с ребенком, страдающим пограничным расстройством, на техниках и видах вмешательства, которые он должен применить. Лечением Мэттью проиллюстрированы следующие пункты:

1 ) нарциссический иллюзорный мир пациента;

  1. проблема отсутствия вытеснения;

  2. потребность к принуждению в объектной связи;

  3. проблемы недостаточной структурализации.

Курс лечения

Работа с нарциссическим иллюзорным миром

Клинический материал

Когда лечение только начиналось, Мэттью обычно сидел в дальнем углу кабинета, повернувшись к психотерапевту спиной, гримасничая и издавая рычание и вопли, которые сопровождали действие его воображаемого мультфильма. Мэттью явно панически боялся психотерапевта. Он полностью ушел в мир мультфильмов, и в течение многих недель не было заметно ни малейшей реакции на присутствие психотерапевта. Психотерапевт записывал мультфильмы, возникавшие в игре Мэттью на каждом сеансе. Все мультфильмы были выписаны в порядке появления в игре. Однажды Мэттью наконец покинул угол комнаты и, отвечая на интерес, проявленный психотерапевтом, развернул программу на его столе. Он исправил некоторые имена персонажей и назвал каждый мультфильм. Они с врачом складывали программы в специальный ящик; Мэттью доставляло удовольствие перечитывать старые программы и составлять новые. Это установление контакта заняло 4 месяца.

В конце этого долгого периода Мэттью решился на изменение — включить несколько полнометражных фильмов в программу своего кинотеатра. Особенно ему хотелось добавить приключенческий сериал и дать в нем психотерапевту важную роль. В этом фильме психотерапевт — большой защитник — вместе с маленьким мальчиком принимал вызов очень страшных стихий. Они совместно противостояли привидениям, сильным ветрам и ураганам, плохим докторам, которые делали ужасные уколы. У Мэттью получился длинный фильм под названием «Вторая мировая война». Психотерапевт (под руководством Мэттью-режиссера) спасал мальчика от торпедных катеров, артиллерийского огня и бомбардировщиков.

Примерно спустя 8 месяцев работы психотерапевт ввел в программу собственную вариацию, идею документального фильма. Он сказал, что в любом хорошем кинотеатре показывают документальные фильмы. Он настоял на том, чтобы этот документальный фильм был настоящим документальным фильмом — правдиво отразил подлинное событие. Хотя Мэттью охотно согласился, он при этом ловко сопротивлялся нововведенному правилу. Например, Мэттью сделал сводку погоды на чудесный весенний день и в ней упомянул глубокий снег, гололед и т. д. Или же он описывал разных рыб, которых видел во время посещения аквариума, но добавлял им крылья и заставлял летать. Психотерапевт стучал по столу, замечая, что Мэттью нарушает идею документального фильма, и репортажи о рыбах не были приняты до внесения исправлений.

Разговоры о «правдивости» документальных фильмов получали все более заметную роль. Они начали отражать имевшийся в действительности аффект. Мэттью представлял документальные фильмы, названные «Тоска по дому», «Дом, милый дом», «Открытие Сэйджбрука» и т. п. Мэттью описывал свое чувство утраты дома, свой нынешний ужас и задавал свои вопросы о жизни интерната.

В работе над документальными фильмами о Сэйджбруке наблюдающее Эго мальчика начало расти, и появились некоторые приметы возникающего психотерапевтического союза (в отличие от прежних отношений, требовавших всемогущего защитника). «Мальчик-мультик» Мэттью чувствовал, что у него нет друзей в коттедже; он был очень одинок и хотел нравиться другим мальчикам. Мэттью рассказал, что ненавидит прозвище «Мальчик-мультик», и заключил с психотерапевтом особый контракт о том, что «мультфильмы» в конце концов прекратятся. Он даже установил точную дату — несколько месяцев после дня заключения контракта. Затем Мэттью принес на сеанс новый фильм — «Спортивная короткометражка», в которой он выступил великим бейсбольным героем и игроком в футбол.

Психотерапевт объяснил это огромным желанием Мэттью нравиться другим мальчикам, играть с ними и развивать свои способности и умения. Изменения в характере сеансов отразились и в повседневной жизни Мэттью. Он боролся со своей привычкой к «мультфильмам» и сократил время, которое проводил за этой игрой в своей комнате. Он занимался бейсболом и футболом с воспитателем, который был ему наиболее близок и начал участвовать в общих вечерах в коттедже.

Обсуждение

Психотерапевтическая работа — лишь маленькая часть курса лечения. Поворот Мэттью к реальности и самонаблюдению не мог бы произойти без параллельной и очень активной «терапии окружающей средой»

(Bettieheim, 1971). Используя термин Носфитца (Nosphitz, 1971), ребенка со слабым Эго надо «окунуть» влечение — не на 1 час три раза в неделю, а делать это каждый день по нескольку часов. Центр стационарного лечения или больница предоставляют такую возможность. Психотерапевту необходимо теснее сотрудничать с другими окружающими ребенка людьми, чтобы помочь им понять его внутреннюю жизнь и разработать совместную стратегию решения проблем.

Мэттью был напуган собственным деструктивным потенциалом и потенциалом окружающей среды. Персонажи, с которыми он себя идентифицировал, побеждали каждую опасность, бывшую проекцией его страхов. Он отстранялся от неприятной и пугающей реальности, концентрировался на выдуманной жизни. Мэттью устранял свою беспомощность посредством волшебства: Попай всегда имел с собой банку шпината, который придавал ему силу справиться со всеми неожиданными опасностями. Для Мэттью мультфильмы были защитой от непредсказуемой реальности.

Функция первичной терапии окружающей средой, таким образом, состояла в том, чтобы сделать реальность предсказуемой и определенной. При помощи психотерапевта стабилизация и структурированность окружения были обеспечены в повседневной жизни Мэттью. Персонал коттеджа каждый день планировал с Мэттью распорядок на завтра. Сначала расписание составлялось почти на каждый час; Мэттью сообщали, какие сотрудники уходят, какие приходят на работу. Любые изменения в режиме, или ожидаемые визиты, или перестановка мебели, обсуждались с Мэттью заранее. Раньше Мэттью составлял программу своих мультфильмов, теперь он записывал распорядок жизни коттеджа, и возможность предугадывать события и изменения позволила ему постепенно «вписаться» в группу. Только благодаря наличию этого постоянно создаваемого фона (окружающей среды) и участию в его конструировании психотерапевта работа могла успешно продолжаться. Этот процесс интерпретации внутренних страхов вкупе со страхами из окружающей среды и создание структуры, препятствующей этим страхам, являются существенной частью работы со многими детьми, страдающими пограничными расстройствами.

Работая над сближением Мэттью с реальностью, важно было также понять функцию его выдуманного мира. Как было замечено ранее, Мэттью боролся с возникшими в результате «расщепления» паническими страхами, которые он был не способен интегрировать. Он пытался справиться с реальным миром, используя магические механизмы нарциссической фазы развития. Психотерапевт постепенно входил в его мир, понимая и объясняя мальчику смысл его «мультипликационных шоу». Спустя некоторое время они собрали более 100 «программ мультфильмов». Получение доступа к иллюзорной жизни часто является решающим шагом на пути к излечению. Иллюзорный мир ребенка с пограничным расстройством часто бывает наиболее катексисной областью психического опыта ребенка, и первоначальной задачей психотерапевта является стать значимой частью этой внутренней жизни.

Мэттью, получая все большее и большее удовольствие от растущего совмест-ного кинопроизводства, решил расширить свою деятельность, а также включитьи психотерапевта в создание полнометражных сериалов. Он использовал психо-терапевта в этой игре как дающего «защитника» нарциссической фазы. В своихфильмах Мэттью давал психотерапевту роли спасителя маленького мальчика, за-щитника от акул, смерчей и плохих докторов. Это похоже на функцию ухода в«мир мультфильмов», они вместе с доктором боролись с «плохим» миром — про-дуктом расщепления; но Мэттью при этом устанавливал сильную либидознуюсвязь с психотерапевтом. «

С развитием их отношений психотерапевт постепенно начал требовать, чтобы Мэттью встраивал их и в реальный мир. Он сказал мальчику, что в каждом кинотеатре показывают мультфильмы и полнометражные фильмы, но только в очень хороших кинотеатрах показывают и документальные фильмы. Психотерапевт начал функционировать как фасилицирующий родитель, который помогает своему испуганному малышу интегрировать аспекты «пугающего» мира. Хотя Мэттью сначала сопротивлялся идее документального фильма, постепенно он стал использовать этот жанр в создании своих историй «Дом, милый дом» и «Открытие Сэйдж-брука». Выход в реальный мир под защитой психотерапевта был не таким пугающим. Затем постепенно Мэттью пришел к решению совершенно оставить «мир мультфильмов», желая доставить удовольствие психотерапевту и идентифицировать себя с ним, а еще потому, что он все отчетливей видел в этой игре преграду на пути к внешнему миру. Кроме того, реальные отношения с людьми в Сэйджбруке начинали доставлять Мэттью удовольствия, которые выдуманный мир предоставить ему не мог. Этот процесс происходит параллельно тем большим шагам, которые делает маленький ребенок в контексте его либидозной привязанности к родителям. Первичной психотерапевтической задачей в работе со многими детьми, страдающими пограничными расстройствами, является развить в них значимую либидозную связь в контексте терапевтического общения. Терапевт может достигнуть этого, установив контакт с иллюзорным миром ребенка.

Проблема отсутствия вытеснения

Клинический материал

После того как Мэттью успешно установил контроль над «миром мультфильмов», гораздо в большей степени проявилась прямая агрессивность. В этот период Мэттью часто устраивал беспорядок в кабинете психотерапевта: он пинал ногами мебель, разбрасывал игрушки и медицинский инструментарий по всей комнате. В интернате он, казалось, предпочитал атаковать младших девочек, иногда пытаясь поцарапать их или придушить. Наряду с этими нападениями, он проявлял тенденцию к саморазрушению — он прыгал в грязь, колотился головой о стену и просил отрезать ему пальцы и так удержать его от того, чтобы он не царапался.

Центральным событием курса лечения стал выход его «сумасшествия» наружу. «Сумасшествие» проявлялось в кошмарах, повторявшихся каждую ночь, и снах, продолжавшихся целую ночь, Мэттью чувствовал необходимость подробно рассказывать о них на сеансах. Сначала сюжет его снов состоял в боли, испытываемой маленькими девочками. Они спотыкались, ранили коленки и должны были отправляться в больницу «Маунт Синай». Рядом с больницей была специальная скала; эта скала превращалась в чудовище, она закатывалась в больницу и принималась лупить и колошматить маленьких девочек, пока они все не умирали.

Спустя некоторое время маленьких девочек в снах сменила одна определенная маленькая девочка, сестра Мэттью, Джуди. В своих кошмарах Мэттью обманом заставлял сестру зайти в ракету. Его мать, чувствуя опасность, тщетно пыталась помешать ему. Ракета взлетала в космос, врезалась в метеориты и разваливалась, Джуди гибла. Ракета летела долго, и все это время Джуди кричала от ужаса. Был вариант сна, в котором Мэттью заманивал в ракету мать. На сеансе он энергично разыгрывал полет в ракете, разбивая ее о стену, изображая вопли и просто-таки растерзывая Джуди и мать после крушения.

В возбуждении Мэттью часто комментировал развитие игры. Например, он говорил: «Не смотрите, это очень плохая игра» или «Заткните уши и не слушайте». Он не мог решить, было ли это приключением или кошмаром, испытывает он удовольствие или испуг, и долгое время яростно противоборствовал любой попытке прервать поток его фантазии; когда психотерапевт пытался его контролировать, Мэттью кричал: «Вы болтали, и теперь у меня нет времени закончить свой сон!», «Вы не хотите слушать мои сны», за этим следовали вспышка гнева и от-реагирование. Однако иногда можно было услышать откровенную мольбу: «Пожалуйста, управляйте мной, мистер Четик. Если вы сможете управлять мной, я смогу управлять ракетой».

В это время Мэттью часто говорил, что оставаться в Сэйджбруке ему очень тяжело, просто невыносимо. Он часто говорил также, что ему просто необходимо вернуться домой. «Сны о ракете» часто чередовались со снами о наказании. За Мэттью и его друзьями охотились мумии, эти мумии кусались. Они ловили детей, раздевали их и впивались в их тела. Детям удавалось убежать, открыв люк, ведущий к центру земли. Однако когда они спускались по длинному тоннелю, следом текла лава. Мальчики сворачивали, чтобы убежать, но мумии сразу загораживали выход.

Обсуждение

Детей с пограничными расстройствами часто ошеломляют их агрессивные фантазии. Из-за того что функционирование их Эго затруднено, они неспособны к вытеснению (удерживанию в сфере бессознательного) атавистической агрессивности и садистических импульсов. Они теряются и испытывают страх потери рассудка («Мое "сумасшествие" выходит наружу», говорил Мэттью). У ребенка с пограничным расстройством слабо развито рефлективное (наблюдающее) Эго, способное воспринять комментарии психотерапевта по этому поводу. Задачей терапевта, когда проявляется обсессивный материал (как это часто случается с ребенком, страдающим пограничным расстройством), становится установление его внутренних и внешних связей и подчинение его интерпретирующему процессу.

Когда Мэттью перестал использовать такой бывший важным для него способ защиты, как уход в фантазии («мир мультфильмов»), ему пришлось столкнуться с агрессивным миром (продуктом «расщепления»), чего он ранее избегал. Когда он переживал опыт агрессивности, направленной на мать и сестру (в фантазиях о ракете), функционирование его Эго ухудшилось. Он заметным образом регрессировал в тяжелое отреагирование своих чувств, и контроль над импульсивными переживаниями был утрачен. Его страх стал ошеломлять его, и в этот период первичный (примитивный) способ мышления стал доминировать в его сознании. Он боялся того, что его мысли по законам волшебства действительно причиняли боль матери и сестре, и он хотел, чтобы психотерапевт контролировал эти мысли. Психотерапевт определил серьезное (хотя и временное) нарушение функции установления соответствия реальности, из-за которого мальчик был не способен провести границу между внутренним и внешним миром. В этот период Мэттью страдал дисфункцией вытеснения, повлекшей наплыв атавистических образов, и когнитивным расстройством, в котором он регрессировал к конкретному мышлению. Психотерапевт использовал разнообразные поддерживающие техники, чтобы помочь Мэттью справиться с этими расстройствами.

Некоторые из психотерапевтических техник были, видимо, наиболее эффективны. Сперва психотерапевт настоял на комментирующем новый материал разговоре, стимулировавшем рефлексию Эго ребенка, и выделил для этого 10-минутное «думательное время» на каждом сеансе. Психотерапевт показывал на часы, когда приходило «думательное время». Доктор обращал внимание Мэттью на его мольбы («А вы можете контролировать меня?»), чтобы сделать ясным для ребенка его страх перед материалом, страх быть ошеломленным и растерянным.

Психотерапевт помог Мэттью различить внутреннюю и внешнюю опасности, понять разницу между мыслью и поступком. Когда Мэттью, например, в отчаянии искал способ уехать из Сэйджбрука домой, психотерапевт объяснил ему, что причина этого — его потребность удостовериться в том, что с матерью и Джуди действительно все в порядке. Затем он мог указать Мэттью на то, как часто он, оказывается, становится причиной такой «путаницы» — делает действительно большие ошибки. Он объяснил, что когда Мэттью дошел до крайней напряженности навязчивых идей убийства и страха за состояние своего рассудка, он в действительности испугался, что его мысли воплотятся в реальной жизни. Это было главным недоразумением, главной ошибкой. Как мог придуманный в кабинете психотерапевта взрыв ракеты причинить находившейся дома Джуди боль? Важно отметить, что психотерапевт драматически представил свое восприятие этого недоразумения. Его лицо выражало неверие в то, что Мэттью мог сделать такую ошибку; он стукнул себя по лбу, не веря.

Психотерапевт, мог также отметить, что Мэттью описывает частые случаи появления чувства гнева — фантазии об убийстве сестры и матери. Он рассказал, что все дети, по мере того как они растут, испытывают не только чувство любви к своим семьям, но также и очень сильный гнев, а также фантазируют об убийстве членов семьи. Когда у них появляются новые сестренки, мальчики обычно ненавидят их. Целью этих обобщений являлось дать Мэттью некоторое понимание источников его пугающих фантазий и аффектов, которые он переживал (чтобы дать им другое объяснение взамен названия, придуманного Мэттью — «сумасшествие»). Также они должны были показать Мэттью, что его аффект мог быть принят и понят в коммуникации.

В этот период лечения психотерапевт распознал влияние слабого функционирования Эго Мэттью на формирование агрессивного влечения. Психотерапевт использовал разнообразные поддерживающие техники, чтобы «укрепить» несовершенное Эго Мэттью.

Функционирование в качестве «вспомогательного Эго»

Сначала Мэттью был неспособен контролировать выброс своих агрессивных импульсов по отношению к сестре и матери. Психотерапевт, выполняя роль вспомогательного Эго, настоял на «10-минутном думательном времени» для каждого сеанса. Так удалось сдержать натиск ошеломляющего мальчика материала и дать Эго возможность наблюдать и понимать этот материал. Можно сказать, что психотерапевт «закрыл» своим Эго «пролом», чтобы остановить поток инстинктивного материала.

Восстановление функций Эго

В этот период Мэттью страдал временным нарушением такой функции Эго, как тестирование реальности.

Психотерапевт начал интенсивно прорабатывать эту проблему, повторяя свои попытки донести до сознания Мэттью тот факт, что мальчик действовал, как если бы его мысли (фантазии об убийстве сестры и матери) имели реальный эффект (он бегал к телефону, чтобы разузнать, все ли с ними в порядке, после сеанса). Противодействие этим расстройствам и обсуждение их помогло восстановить функционирование Эго. Мэттью смог наблюдать это нарушение своего мышления, по мере того как психотерапевт описывал действия Мэттью.

Использование «связывающих» интерпретаций

Психотерапевт интерпретировал гнев Мэттью по отношению к сестре как выражение ревности и как форму соперничества между братьями и сестрами. Он объяснил, как чувствуют себя маленькие мальчики, когда рождаются сестренки, и как эти «сопернические», агрессивные чувства теперь возникают снова, из-за того что он в интернате, а его сестра — дома. Целью этой связывающей интерпретации (как было отмечено ранее) является не извлечение большего количества материала, а создание для Мэттью общечеловеческого контекста понимания этих расстроенных чувств, по существу, их обобщение.

В этот период работы психотерапевту было необходимо действовать активно и ярко. Требовалось использовать драматургию (например, выразить недоверие, задавая вопрос: «Ты что, Мэттью, и вправду думаешь, что если твоя ракета врежется в стенку, твоей сестре будет больно?»), так чтобы выраженная мысль сделалась совершенно ясной. Это напоминает драматизацию материнского внушения маленькому ребенку, который сделал что-то небезопасное. Например, она может сопровождать слова аффектированными жестами, говоря о горячей плите: «ГОРЯЧАЯ, ГОРЯЧАЯ, ГОРЯЧАЯ», так чтобы опасность была прочувствована. В работе с детьми, страдающими пограничными расстройствами, в случае любой тяжелой регрессии характер и сам процесс вмешательства должны быть особенно заметны пациенту.

Потребность к принуждению в объектной связи

Клинический материал

Мэттью, подобно многим детям, страдающим пограничными расстройствами, не чувствовал себя в безопасности, если только он не находился поблизости от объекта, который он наделял свойствами всемогущего защитника. Эта потребность заметно ограничивала его способность к самостоятельности.

Неполнота контакта с реальностью чрезвычайно беспокоила Мэттью. Он видел, что ему необходимо оставаться рядом с кем-нибудь из персонала, иногда прикасаться к этому человеку во время разговора и как бы находиться в его тени. Другие мальчики высмеивали его за это, и он сам чувствовал, что их насмешки были оправданны: из-за своих привычек он сам чувствовал себя малышом. Мэттью использовал как защищающий объект также и психотерапевта. Он «прикасался к опоре» по меньшей мере 10 раз в день, приходя в приемную психотерапевта и ощущая себя там в безопасной близости к нему. Мэттью решил поставить эксперимент — он не будет бегать в корпус, где находится психотерапевт, так часто, как он это делал раньше, и твердо решил, что будет входить на сеанс через боковую дверь вместо главного входа, который он неизменно использовал раньше. Еще он решил, что больше не будет ходить в школу каждый день по той же самой дороге; даже если это будет дольше, он попытается обойти всю территорию центра. В течение некоторого времени «эксперименты» случались несколько неуместные — он мог внезапно выйти из класса, чтобы попробовать побыть в одиночестве.

Один раз Мэттью столкнулся в классе с проблемой, которая, судя по всему, испортила ему день. Дети в классе изучали тему «Париж», и Мэттью внезапно очень испугался. Нам удалось понять, что страх вызвало то, что Европа отделена от Америки огромным океаном. Это очень усугубило его и без того сильную боязнь «потеряться». Новоприобретенные защитные механизмы Мэттью, казалось, сработали, когда он попытался решить проблему по-другому. Он ассоциировал все чужие ему объекты Парижа со знакомыми объектами в пределах Соединенных Штатов. Елисейские Поля были похожи на проспект в Детройте, Триумфальная арка была похожа на Арку на Вашингтон-Сквер в Нью-Йорке. Эйфелева башня напоминала ему об опорах линии электропередачи, которые он видел около своего дома. Эти ассоциации связали чуждое с более знакомым, и страх отделения, судя по всему, ослаб. Это была сложная система, превращавшая незнакомое в более знакомое, и Мэттью начал часто ее использовать, чтобы справляться с потерей объекта. Эффективность системы росла все более и более, и это позволило ему стать более независимым. Все поездки в незнакомые места, которые раньше пугали его, стали возможны, когда Мэттью научился устанавливать преодолевающие отчуждение ассоциации.

В течение нескольких лет поле реальности, с которой находил контакт Мэттью, его зона безопасности все более увеличивались. Его прежняя потребность физического прикосновения с защищающим взрослым стала скорее символической. Он научился находиться среди людей, смог посещать среднюю школу и так далее, как только понял, что в случае кризиса он всегда может подойти к взрослому. Он держал при себе несколько телефонных номеров — он мог их использовать, если бы это стало необходимо. С другой стороны, как только весь персонал коттеджа осознал, что Мэттью мучит страх потери объекта, многие сотрудники начали изобретать способы в помощь независимому поведению Мэттью.

Обсуждение

Чрезвычайно громоздкая система, которую изобрел Мэттью, чтобы справиться со своей проблемой, возникшей на уроке географии («Париж»), дает некоторое представление об экстраординарном количестве энергии, необходимой для такого ребенка, чтобы он поборол страх потери объекта. Это был тем не менее более эффективный паттерн, чем его прежний метод (физическое приближение к объекту-защитнику). Продолжая использовать преодолевающие отчуждение ассоциации, Мэттью мог теперь двигаться далее.

Как он развивал свою растущую способность к самостоятельности? Очевидно, важную роль сыграли некоторые поддерживающие терапевтические техники.

Роль конфронтации и прояснения в выработке контроля над страхом

Хотя техники конфронтации и прояснения в лечении детей с неврозами являются подготовительными ступенями к интерпретации, они часто могут выполнять важную функцию в поддерживающей психотерапии, формируя этапы выработки в пациенте способности контролировать страх.

Мэттью становился все более самолюбив (он больше не хотел, чтобы его называли «малыш Мэттью»), чему препятствовал его страх перед отделением (он льнул к персоналу, чтобы чувствовать себя в безопасности). Его конфликт (желание быть принятым группой, которое сталкивалось со страхом) был продемонстрирован его Эго на разнообразном материале. Психотерапевт привлек его внимание к многочисленным ситуациям, когда боязнь «потеряться» подчиняла его и ограничивала его способность играть с другими ребятами. Как только эти конфликты были прояснены, Мэттью попытался подчинить себе свой страх, обдуманно делая шаги, уводящие от объекта-защитника, в том количестве, какое он мог выносить. Строя новые отношения с защитником-психотерапевтом, он решил приходить в приемную как можно реже, стал ходить по незнакомой дороге. Иногда он бывал восхищен тем, как мог сам контролировать страх, а не бегать в поисках психотерапевта. С ростом его толерантности к отделению он становился способен на дальнейшие шаги. Никакая интерпретация бессознательного (например, его страха уничтожения), используемая в работе с детьми с неврозами, не была бы эффективна или целесообразна.

Работа с недостатком структурализации

Клинический материал

За последние 2 года пребывания в интернате Мэттью сделал большие успехи. Его школьная успеваемость улучшилась; он был членом нескольких клубов и у него появились общие интересы с товарищами, он сам создавал эти отношения, и хотя социальные связи никогда не становились особенно близкими, он поддерживал несколько знакомств со сверстниками вне интерната. Посещения семьи доставляли мальчику удовольствие, происходила постепенная реинтеграция. Он очень увлеченно общался с психотерапевтом, открыв новые возможности для этого общения.

Мэттью придумал обширную систему, которую он назвал «разработка схем». Были построены схемы школьных успехов, участия в общественной жизни и перемен настроения. Кривая, прослеживающая перемены его настроения за неделю, показывала диапазон от самой высокой категории «спокойствие» до самой низкой — «взрыв», и Мэттью испытывал удовольствие, получая заслуженную похвалу, когда ему удавалось всю неделю чувствовать себя стабильно и спокойно. Признание достижений, судя по всему, играло роль стимула.

По мере того как Мэттью расширял поде своей деятельности, стала необыкновенно важной потребность прогнозирования потенциальных огорчений. Мэттью разработал систему опережающих мер — «Что ему необходимо знать, чтобы быть "начеку"?» Он составлял длинные списки возможных проблем. Например, когда открывался летний лагерь, он стал беспокоиться о возможных укусах насекомых, пчелах, пауках и так далее. Он подумал, что его боязнь «потеряться» может снова вернуться. Он записал эти беспокойства и обдумал их до выезда в лагерь. Перед летней поездкой с родителями он готовился к страхам автомобильной катастрофы, боязни шума метро, высоких зданий. Огромные домашние задания и резкие команды персонала коттеджа также требовали быть «начеку», и он внес эти ситуации в свой список. Он также обдумывал физические факторы. Он знал, что будет огорчен, если у него заболит шея или он растянет связки на ноге, и тренировал себя на особую бдительность в таких случаях.

Ролевая игра стала приемом, важным для укрепления его способности справляться с новой ситуацией. Он разыгрывал свою реакцию в случаях, если сверстники в клубе будут его дразнить; он заранее готовился к долгой службе в церкви во время визита домой, на сеансах учился определить дорогу во все классы и в раздевалку в той школе, которую начал посещать.

Обсуждение

На последнем этапе работы Мэттью с помощью психотерапевта развил навыки копинга, которые позволили мальчику заметно расширить свою область безопасности. Был использован целый ряд поддерживающих техник, что улучшило функционирование Эго Мэттью.

Сигналы тревоги

Существенным отставанием в развитии, очевидным у детей с пограничными расстройствами, является их неспособность переносить тревогу. Мэттью либо уходил из пугающего мира, либо паниковал. В период лечения он широко применял пробные действия, прогнозирование и ролевую игру, и все это помогало ему создать «систему предупреждения», систему сигнализации тревоги. Если в предварительно сконструированной ситуации он мог перенести возможные пугающие события, он был готов ко встрече с новым, незнакомым окружением. Росла его способность сопротивляться стрессу, при условии если ситуация была спрогнозирована. Он начал использовать свои интеллектуальные способности, чтобы справляться с вызывающими страх ситуациями.

Построение способов защиты

Параллельно росту способности прогнозировать пугающие ситуации Мэттью начал разрабатывать планы защиты в этих ситуациях. Например, если он пугался каких-нибудь детей в новом классе, он мог пойти в кабинет директора. Эти новые способы откладывались в памяти и позволяли ему расширять свою безопасную область. Этот тип работы — справляться с задачами растущей независимости — имел свойство компульсивно-подобных защитных систем. Мэттью использовал свои растущие интеллектуальные способности для предварительного планирования и составления схем. Это впервые позволило ему адекватно справиться со своим окружением, и этому благоприятствовала его работа в курсе психотерапии.

Выводы

При работе с детьми, страдающими пограничными расстройствами, перед психотерапевтом возникают две важнейшие задачи. В первую очередь он должен найти эффективный способ создания либидозной (содержательной) связи. Со многими детьми, страдающими пограничным расстройством, это означает поиск метода приобщения к нарциссическому иллюзорному миру ребенка. (Кроме нашего рассказа о «мире мультфильмов» Мэттью, описание этого процесса будет дано и в следующей главе.) Установленный союз помог Мэттью перейти из своего нарцис-сического мира к катексису в реальности.

Вторая важная задача психотерапевта при работе с ребенком, страдающим пограничным расстройством, — помочь хрупкому Эго такого ребенка иметь дело с реальностью. Неустойчивость Эго означает, что психотерапевту придется столкнуться с прорывами импульсов, с нарушениями функций Эго (тестирование реальности), с чрезмерной зависимостью ребенка от психотерапевта и общей недостаточностью адекватных способов защиты. В этой главе описан целый ряд различных поддерживающих техник в лечении ребенка с пограничным расстройством, способствовавших развитию функционирования Эго и улучшению этого функционирования.

Важно понимать необходимость поддерживающей работы (а не «раскрывающей» психотерапии) в случае с ребенком, подобным Мэттью. Хотя многие из этих детей имеют «доступ» к своей инстинктивной жизни, выявление скрытого материала и его вербализация часто приводит к тяжелой регрессии. Для молодых врачей-практиков «раскрывающая» работа может быть очень соблазнительна, так как она обычно выявляет «хороший материал» (например, «сны о ракете» Мэттью).

Однако большинство детей с пограничными расстройствами, с хрупкими ресурсами Эго не могут выносить взаимодействия со своей скрытой агрессивностью.

Глава 9. Лечение ребенка с нарциссическим расстройством

Нарциссическое расстройство, подобно пограничному синдрому, имеет свои корни в фазе отделения-индивидуации, хотя его рассматривают как менее тяжелое расстройство (Mahler& Furer, 1968). В этой дисфункции проявляются многие проблемы, присущие также и детям, страдающим пограничными расстройствами. Ребенок с нарциссическим расстройством выказывает схожие трудности объектного развития. Его способность к сближению нарушена. При этом расстройстве типично «расщепление» объекта на «хорошее-плохое», обесценивание или идеализация своего «я» и объектов. Многие проблемы прегенитальной агрессивности также встречаются при этой патологии. Однако дети с нарциссически-ми расстройствами не имеют тяжелых дефектов Эго, затрагивающих мыслительные процессы, функцию установления соответствия реальности и проверки суждений, которые характеризуют пограничное расстройство (Settledge, 1977; Boren, 1992). Такие дети в целом имеют хорошие способности и могут успешно приобретать интеллектуальные навыки. Эти способности Эго позволяют им использовать возможности психотерапии более эффективно, и в их лечении могут успешно применяться как «раскрывающие», так и поддерживающие техники. Еще не до конца ясно, что в ходе развития дифференцирует эти две группы детей. Некоторые авторы предполагают, что при нарциссическом расстройстве трудности начинаются позже, в подфазах отделения-индивидуации (а именно в подфазе сближения), в то время как трудности, типичные для пограничных расстройств, возникают раньше, в подфазах научения и созревания (Settledge, 1977; Kernberg, 1984). Также в литературе дискутируется вопрос о том, является ли это расстройство результатом недостаточного удовлетворения нормальных нарциссических потребностей младенчества и детства (распространенный взгляд, по замечанию Ротштейна (Rothstein, 1977)), или же это следствие чрезмерного удовлетворения этих потребностей (Fernando, 1997,1998). Случай Тома, описанный в этой главе, иллюстрирует недостаточное удовлетворение потребностей вследствие соматической болезни.

Описанная в этой главе психотерапевтическая работа с Томом иллюстрирует некоторые аналогии и различия между способами лечения этих двух синдромов — пограничной и нарциссической патологии. Внимание фокусируется в основном на трех областях: (1) сходства и различия в истории болезни, (2) сходства и различия в проявлении способности адаптироваться к реальному миру и его требованиям и (3) сходства и различия в процессе лечения этих двух синдромов.

Том: сведения общего характера, история болезни и симптоматика

Весь младенческий период Тома прошел под знаком боли. Он испытывал постоянные пилорические (относящиеся к привратнику желудка) спазмы в течение Первых 18 месяцев своей жизни, и никакие лекарства не помогали. Его хроническая боль проявлялась в поведении — он гримасничал, часто корчился и постоянно плакал, особенно во время кормления. Он противился попыткам накормить его и отрыгивал большую часть пищи, страдал диареей и мало прибавил в весе за это время.

Практически все описанные выше стадии развития наступали с задержкой или не были достигнуты вовсе, особенно те, которые относятся к сфере межличностных отношений. Миссис Дж., мать Тома, не помнит ни улыбок младенца, ни ощущения, возникающего на первом году его жизни, диалога между матерью и ребенком, ни страха перед незнакомцами, ни поведения привязанности с его стороны. Часто, испытывая боли, Том цеплялся за мать, стискивал ее и ухватывался пальцами, крепко сжимая их, за детали ее одежды. Из-за боли, которую он испытывал большую часть дня, он не мог эффективно использовать для развития свои игрушки. В первые 18 месяцев он мало играл с ними, обычно бросал их или кусал. Моторное развитие в целом было нарушено. Из-за постоянной боли Том привык передвигаться необычным способом. Лежа на спине, он упирался пятками в ковер на полу и с большой скоростью толкал себя назад. Часто при этом он натыкался на мебель.

Важно отметить, как родители обращались со своим трудным ребенком в этот период. Его мать вспоминала, что была неспособна успокоить Тома, и из-за этого чувствовала себя просто ужасно. Ее чувство вины было тем сильнее, что мужу до некоторой степени удавалось быть эффективным, хотя обычно он был занят и дома отсутствовал. Миссис Дж., судя по всему, была всегда занята своими мыслями и держалась с ребенком отчужденно, чрезмерно идентифицировала себя с ним и не была способна спокойно им заниматься. Она признавалась в том, что ей часто хотелось убежать от этого невозможного ребенка, особенно ей запомнилось отчаянное желание хоть какого-то покоя и постоянное раздражение, причиной которого был ребенок.

Все члены семьи были единодушны в том, что ужасные боли Тома, очевидно, ослабли, когда ему было около 18 месяцев. Но родители сомневались, оправился ли Том от причиненной болями травмы. Начиная с этого времени он держал себя «стоически». С ним было легко обращаться, он никогда ничего ни от кого не требовал. Родители сообщали, что, казалось, Том «ушел в раковину».

Судя по всему, у Тома установились определенные личностные черты, которые в дальнейшем менялись мало; он был приятен, вежлив, часто улыбался. У Тома никогда не было друзей. Он играл рядом со своими старшими братьями, которые развивали защищающий аттитюд по отношению к нему. Он никогда не портил семейную собственность, которая создавала зону безопасности. Время от времени его одноклассники приходили к нему в гости, но не происходило ни игр, ни закрепления отношений, и, казалось, он в этом не был заинтересован.

Когда Том вошел в школьный возраст, ему понравилось читать, и он проглотил значительную часть большой семейной библиотеки. Том установил позитивные отношения с отцом, но исключительно по модели «учитель—ученик». Отец проводил много времени с детьми, объясняя им явления природы (он обладал обширными научными познаниями). Том, несомненно, был умен, у него были лучшие результаты тестов на интеллект (IQ) и контрольных тестов, тем не менее в классе была очевидна такая же отстраненность. Он не выполнял ни одного из немногочисленных классных заданий, никогда не заговаривал и не выступал по своей инициативе в классе и явно мысленно «улетал» куда-то во время школьного дня. Иногда он также уходил домой во время перемены, без объяснений учителю. Он не вызывал гнева у преподавателей; наоборот, он стимулировал «фантазии о роли спасителя»; он казался потерянным, учителя считали его «застенчивым» и «трогательным» и стремились найти с ним контакт.

Мистер и миссис Дж. стали думать о лечении Тома, так как начали осознавать, что он «не вырастет» из своей изоляции, и так как он отставал в школе из-за своей безынициативности. На ранней стадии работы психотерапевт в некотором смысле столкнулся с диагностической дилеммой. Том не проявлял общей слабости Эго и нарушений мыслительного процесса, которые наблюдаются у многих детей, страдающих пограничными расстройствами, но он, по всей видимости, формировал варианты объектных отношений, в целом ассоциирующиеся с пограничным синдромом.

Обсуждение

Том, как и Мэттью (глава 8), в младенчестве имел серьезные проблемы. Его формирование паттерна пищевого поведения происходило с большими трудностями; также очевидны были тяжелые проблемы в создании привязанности к объекту на раннем этапе развития. Том, так же как Мэттью, воспринимал реальный мир как небезопасное и несущее боль пространство. Оба ребенка активно использовали уход от этой пугающей реальности. Тогда как Мэттью выстроил обширный «мир мультфильмов», Том «уходил в раковину». У Тома были ограниченные безопасные области, созданные «расщеплением», так он избегал опасного внешнего мира; зону безопасности ограничивал его дом. Он передвигался во внешнем пространстве, посещая школу, и общался со сверстниками, но быстро возвращался домой и всячески избегал «враждебного» мира.

При сравнении ранних стадий этих двух расстройств становится ясно, что случай Тома иллюстрирует способ функционирования Эго, сопротивляющегося реальности, которая воспринимается как нечто агрессивное, что не было так заметно в случае Мэттью. Мэттью в целом был ошеломлен внешними раздражителями, и его попытки «справиться с сегодняшним днем» были очень неадекватными. Он паниковал, срывался в приступы гнева и в отчаянии льнул к взрослым (безопасным объектам).

Эго Тома, напротив, представляется способным к созданию эффективной защитной системы. Он совершил мощное усилие, чтобы «справиться», когда в возрасте 18 месяцев ушел от способного причинить боль мира. Том создал развитую систему самозащиты, чтобы отстранить «боль», причиняемую объектами и внешним миром в целом. Он не был ошеломлен страхом; он всегда был способен воепринимать сигналы тревоги и контролировать свои внутренние агрессивные импульсы. Центральной оставалась проблема развития доверия к миру и его видения как «достаточно хорошего» места. Он выработал шизоидоподобный способ самозащиты, который защищал его, но эта позиция также создала многочисленные нарушения развития. Она отчуждала его от объектов и серьезно ограничивала спектр его переживаний.

Лечение

Клинический материал: ранняя стадия работы

Тому было 11 лет, когда он начал проходить курс психотерапии. На ранней стадии лечения в поведении Тома преобладала формальная учтивость. Он был апатичен, вял и использовал минимальный словарный запас. Он делал слабые попытки быть серьезным и не казался заинтересованным в лечении. Он редко проявлял инициативу; фактически в своих ответах он просто повторял слова или мысли, которые психотерапевт использовал в своем вопросе. Например, если психотерапевт говорил, что у Тома были некоторые проблемы в школе и что он не сдал письменных заданий, Том соглашался, что у него были некоторые проблемы в школе и что они были потому, что он не мог сдать своих письменных заданий. Видимо, слова психотерапевта казались Тому безопасными, поскольку он мог ими пользоваться. По ходу сеанса тонкая область контакта постепенно исчезала, и Том «улетал», что-то шепча. С некоторым смущением он время от времени артикулировал свой шепот: «Цза, Цзу Дупрес», но у него не было никаких ассоциаций со словами. Или он мог полностью сосредоточиться на медленном покачивании ногой. Снова с некоторыми колебаниями он описывал сложный набор рычагов, которые, как он воображал, управляли его ногой и приводили ее в движение. Или же он часто поглядывал на большой палец руки. Он объяснил, что не уверен, движется ли его большой палец, если он на него не смотрит, и поэтому смотрит часто, чтобы уловить движения. Сначала психотерапевт заинтересовался проявлениями утраты телом жизненной силы (потеря человеческих признаков) и распада, которые переживал Том. Однако все эти случаи чрезмерной озабоченности телом, видимо, были попыткой организовать свое тело, привести его в порядок и объяснить, каким образом оно объединено в целое. Психотерапевт чувствовал, что Том внимательно слушает его замечания о том, как старательно он пытается собрать свое тело. Когда он был очень маленький, он переживал сильную разрывающую боль (так психотерапевт описал спазмы), которая, должно быть, заставляла Тома чувствовать, что он полностью распадается.

В повседневной жизни Том находился в постоянной изоляции. В выходной день он мог смотреть телевизор 14 часов подряд, и хотя приходила в голову мысль покататься на санках, он ее отвергал, потому что болела коленка. У него была привычка «улетать» на занятиях, и он не мог сказать, о чем только что говорил учитель. Он мог сосредоточиться на движении грифеля карандаша и раствориться в этом движении. Ему нравилась его спальня, и он любил строить планы о том, как бы сделать, чтобы место для сна не было видно из дверного проема; сделать из него комнату внутри комнаты, и все это внутри еще одной комнаты. Или он придумывал тайную подземную крепость в лесу (но на территории, принадлежащей его семье). Ему неудобно было спать, но недавно он приспособил к кровати непрозрачную занавеску для душа и стал спать спокойно. Том, чувствовал психотерапевт, жаждал, чтобы его поддержали, окружили, укутали, только тогда он мог отдыхать с удобством. Это было как если бы он тосковал по безопасной материнской груди. Это выражалось в «подобных утробе» образах — огороженное место для сна, комната в комнате, подземный тайник, закрывающая кровать занавеска. Помимо этого, было предположено, что помехи в связи мать-ребенок, возникшие из-за боли, привели к тому, что у Тома осталось сильное желание испытывать тот уют, который ощущает младенец в присутствии матери.

Сказочные истории о Генри', которые психотерапевт придумал вместе с Томом, постепенно обеспечили больший доступ к его внутреннему миру. Оказалось, что «приятный» мир находится в Солнечной Долине, месте, куда он ездил несколько раз на летних каникулах. Генри входил в гигантскую подземную шахту и выходил после долгих скитаний в красивую долину. Он жил там в покое, в маленьком домике, и занимался только тем, что наблюдал за природой, растениями и игрой света. Или он наблюдал за полетом золотого орла, когда тот парил над местностью. В дальнейшем истории включили блуждание по лесу, прикосновение к оленю, с которым он подружился, прогулки в компании двух знакомых собак. Его истории не имели ни начала, ни середины, ни конца. В них чередовались сцены тихой жизни, которые он описывал в подробностях. Его фантазии о втором рождении, выраженные образом пути через длинную горную шахту, приводили героя к миру пасторального покоя и красоты. Он, судя по всему, идентифицировал себя со свободой золотого орла, который мог избежать зависимости от земли или вообще не касаться ее. Но кроме того, он переживал сильное чувство абсолютной бесконечности приятного мира, его райского сада, куда никогда не заглядывали боль или дискомфорт.

Том воспринимал как угрозу потребность в чем-либо, потому что при напряженном чувстве потребности возникала необходимость объекта (опекающего человека). Внутренне испытываемая потребность возвращала его к периоду кормления, к ситуации «матери—ребенка», с которой была связана невыносимая боль. Истории о Генри часто приводили Тома и психотерапевта к наблюдению за Человеком из Непала. Генри проходил мимо этого старого человека, который все время сидел в мистическом трансе. Благодаря своей малоподвижности он мог жить, раз в две недели питаясь соком одного апельсина. Иногда, когда Человек из Непала собирался пошевелить рукой, чтобы дотянуться до апельсина, он сжимал ее другой рукой, останавливал движение и снова впадал в оцепенение. Или же Генри проходил мимо старой женщины, которая сидела, пытаясь продеть нитку в иголку. Несмотря на то что она тряслась от старческой немощи, она никогда не останавливалась и не выказывала никакого разочарования или потребности в помощи.

Когда Генри наконец приходил к людям, объекты обычно были пусты. Однажды Генри забрел на старый склад, набитый ржавыми банками и частями старых инструментов. Он их подбирал один за другим и изучал. В конце концов он вошел в комнату, где стояла кровать. Когда он приподнял одеяло, то увидел скелет. «Сэр» Генри вернулся назад, во времена рыцарей короля Артура. Он ехал верхом, и перед ним на дороге появилась фигура Черного Рыцаря. Он был неподвижен, и Генри атаковал его с копьем наперевес. Рыцарь с грохотом упал на землю, и когда Генри приподнял железную маску, внутри не было ничего, кроме черной пустоты. В другом рассказе Генри сплавлялся по реке Колорадо на своем каяке. Над его головой кружились грифы. Он испугался и скрылся в пещере. Там никто не жил, и Генри едва мог разобрать на каменных стенах письмена какой-то мертвой цивилизации.

Обсуждение

Том, подобно Мэттью, воссоздавал аспекты симбиотического мира. Сначала он попытался создать «всецело хороший» ми£ в «комнате внутри комнаты» и подземном тайнике. Фантазии о Солнечной Долине, где ему было легко, были подобны защищающим и укрывающим объектам раннего детства. Эти образы, судя по всему, представляли то время в раннем детстве Тома, когда он ощущал комфорт и чувство покоя и безмятежности. Его выдуманная жизнь имела черты всемогущества нарциссической фазы. Этот пасторальный мир был «всецело хорошим». Все жили в гармонии и мире, и не существовало никаких требований, которые могли бы повлечь за собой всплеск агрессивности. Первоначально Том был привязан (катексис) к этому выдуманному миру. Он едва терпел (как и Мэттью) свое существование вовне, в реальном мире. Дети с пограничными и нарциссическими расстройствами, у которых были проблемы с объектными отношениями в раннем младенчестве, став старше, по-прежнему нуждаются в безопасном «коконе». Мэттью сконструировал свой мир мультфильмов, в котором его представитель справлялся с любой опасностью. Том использовал свои навыки, чтобы строить мир Солнечной Долины. В эти иллюзорные миры был сделан самый значительный катексис, поскольку контролируемые миры доставляли наибольшее удовольствие. Минимальный катексис производился во внешний мир. Том держался в школе отстраненно и почти не занимался ежедневными делами, потому что реальность была угрожающей и болезненной. Так же минимально Мэттью отвлекался от своих мультфильмов, когда ему надо было присоединиться к товарищам для занятий.

На первых сеансах Том также выражал некоторые черты «плохого» мира — продукта «расщепления». Он описывал его пустые объекты: скелет на ржавом складе, пустая внутренность Черного Рыцаря, образы холодной пещеры, грифы и письмена мертвой цивилизации репрезентировали внутренние переживания Тома — плохие объекты, населявшие его мир. Они были холодные, мертвые и недоступные. Эти объекты репрезентировали жизнь Тома во внешнем мире, и поскольку Том видел их так, он оставался атавистически привязан к ранней нарциссической жизни. Интенсивные негативные переживания в младенческом возрасте способствовалиэтому «расщеплению» объекта на два разных мира. Судя по всему, в младенчестве у него бывали некоторые приятные переживания, когда его держали на руках, например, и это осталось как образ «всецело хорошего» мира. Несомненно, что «всецело плохие» переживания имели место при кормлении Тома, когда он испытывал сильные боли. Он был не в состоянии совершить важный шаг в развитии, интегрирующий эти «хороший» и «плохой» миры, и необходимость «расщепления» объектов сохранилась.

Для Тома состояние, когда он нуждался в чем-либо, представляло огромную угрозу. Человек из Непала жил в трансе, но у него возникала проблема, когда он испытывал голод (и нуждался в объекте, чтобы получить еду). Он протягивал руку за пищей и за контактом, но затем останавливал себя, «парализуя» свою руку. Том, судя по всему, вновь переживал свой младенческий опыт, связанный с голодом и кормлением, когда он нуждался в том, чтобы его накормили, и употреблял огромную энергию, чтобы сдерживать себя из-за предчувствуемой боли.

Человек из Непала был самодостаточным человеком-стоиком, человеком, который мог выжить, раз в две недели питаясь соком одного апельсина. Трясущаяся старая женщина была подобной самодостаточной фигурой, которая неутомимо трудилась, чтобы попасть ниткой в иголку, но никогда не обращалась за помощью к другим. Эти образы были саморепрезентациями и идеалами Эго для Тома. Персонажи в точности описывали тот уровень адаптации, которого достиг Том, — они создали подобный раковине буфер между собой и реальным миром, несмотря на то что у них были потребности. При помощи барьеров, которые Том воздвиг между собой и объектами, он эффективно минимизировал возможную боль от контакта с реальным миром. И его повседневная жизнь демонстрировала ту дистанцию, которую он установил между собой и значимыми аспектами реального мира.

И Том, и Мэттью справлялись с проблемой «плохого» мира, уходя в фантазию. Однако были существенные различия в качественной стороне выдуманных ими миров. В мыслях и идеях Тома проявлялись многие аспекты «вторичного процесса мышления» (способность к абстрагированию, использование метафор и символов). У Тома была чрезвычайно богатая способность к вербализации и развитая речь, в отличие от почти невербальной природы «мира мультфильмов» Мэттью. Персонажи Тома создавались на основе формирования многочисленных символов и метафор, тогда как игру Мэттью характеризовала экстенсивная потребность в прямом действии. Тому были доступны креативные и синтетические функции, и он мог интегрировать в свое воображение широкий круг чтения и интеллектуальную одаренность. Том обладал способностью к сублимации, чего не было в случае Мэттью. Нередко взрослые с нарциссическими расстройствами способны сделать хорошую карьеру, тогда как взрослые с пограничными расстройствами редко достигают такого успеха. Разница, судя по всему, лежит в природе соответствующего функционирования их Эго. Мультфильмы Мэттью были обычной для маленького ребенка игрой, в которой борьба и победа (например, Попай и Блуто) обеспечивали ощущение волшебного триумфа. Это контрастирует с утонченностью характеристик Человека из Непала, который представлял сложную саморепрезентацию, ярко описавшую отношение к проблемам еды, потребностей и стоицизма.

Этот уровень функционирования Эго, отличный от случая Мэттью, позволяет психотерапевту в лечении ребенка с нарциссическими трудностями применять большее количество раскрывающих техник.

На раннем этапе лечения Том испытывал все более амбивалентные чувства в связи со своей чрезмерной изоляцией. Часы, проведенные в комнате, время, проведенное вдали от других людей, прочные границы, которыми он себя окружил, много раз заставляли его чувствовать себя «одиноко» и «скучно». Том и психотерапевт начали создавать психотерапевтический союз, в котором они стремились к одной и той же цели. Они теперь могли попытаться понять причину потребности Тома в уходе от реальности и, возможно, даже изменить что-то в этой изоляции.

Когда «сказочные истории о Генри» Тома описывали идеализированные сцены Солнечной Долины, психотерапевт производил как интерпретации (выявлявшие бессознательное содержание материала), так и реконструкции (помещение этих содержаний в контекст прошлого. Он обсуждал с Томом успокаивающий образ мира, который тот вынужден был создать и за который должен был цепляться из-за той разрывающей боли, которую он переживал, когда был еще очень маленьким ребенком. Отталкиваясь от боли, Том сконструировал успокаивающий мир. И, добавил психотерапевт, он продолжал создавать это успокаивающее окружение, по-особенному обустраивая свою спальню и придумывая тайную крепость на семейной территории. Он действовал так, как будто угроза боли из прошлого до сих пор существовала.

Когда рассказ Тома обнаружил образы пустых и недоступных объектов (ржавый склад, скелет, Черный Рыцарь и т. д.), психотерапевт снова постепенно интерпретировал их смысл. Например, «маленький мальчик» в Томе «узнал» (из-за болей при кормлении), что те, кто его кормит, холодные и ужасающие и что внешний мир панически пугает. Возможно, эти прошлые чувства заставили его теперь поверить, что все люди похожи друг на друга. Поэтому он избегал учителей, родителей, других взрослых и сверстников и проживал день, стараясь ни с кем не общаться.

Когда проявились метафоры Человека из Непала и трясущейся старухи, психотерапевт показал в них выявляющийся страх Тома перед достижением объектов. Оба образа выражали сильную потребность в помощи, но сохраняли потребность изолировать себя от других. Точно так же Том функционировал дома и в школе. Он боялся, что если попросит о помощи, то снова почувствует сильную боль. Это беспокойство скорее происходило из его младенческих чувств, чем из актуальной ситуации. Психотерапевт своими вмешательствами постепенно подготавливал почву для важного сдвига, который произошел в следующей фазе работы.

Клинический материал: дальнейшая работа

Первый этап работы с Томом длился целый год. В течение следующих 4 месяцев происходило постепенное разрушение чувства удовлетворенности и возникало некоторое напряжение. Том иногда чувствовал себя как «пойманное животное», которое рыщет по всему дому в поисках какого-нибудь занятия, но находит совсем мало. Он больше не мог пассивно сидеть и часто жаловался на невероятную скуку.

Сначала возникли некоторые воспоминания. Это были мысли, появившиеся естественным образом. Это были мысли о приятных моментах, проведенных с его старшими братьями. Он вспомнил, как они вместе ездили в город в кузове грузовика. Он вспомнил, как они с друзьями старших братьев ходили в поход. Он вспомнил походный костер, песни и еду, которую они ели. Он вспомнил долгую прогулку в город из его дома в Солнечной Долине и как он однажды испугался продавщицы в магазине, а его брат помог ему купить понравившуюся конфету. Психотерапевт отметил, что теперь Том явно чувствует себя более одиноким и вспоминает лишь об этих немногих моментах любви и близости с людьми в его жизни.

Он начал предпринимать вылазки в город, за пределы участка земли, окружавшего его дом. Но он жаловался, что климат в городе неправильный. Этот город ему очень не нравился. Город был очень грязный, и Том тосковал по Солнечной Долине. Он рассказал о боязни того, что в городе есть преступники, которые ищут случая похитить его и потребовать выкуп, потому что он из такой богатой семьи. Несмотря на это, он все сильнее заводил себя, чтобы набраться сил и попасть в город в выходные дни.

Более явно проявились на его сеансах элементы переноса. Том тщательно разрабатывал проблемные аспекты игры, которые выявлялись с большей силой. Появился важный для него постоянный сюжет, обдумывание которого ему доставляло удовольствие. Он был приговорен к убийству. Его мать была важным членом группы заговорщиков, но никогда не давала ни малейшего повода предположить, что она принадлежит к этой банде. Психотерапевт также являлся членом банды, недавно принятым, и одной из его задач было промывать Тому мозги, чтобы тот не был таким бдительным, каким бы ему следовало быть. Его могли убить на углу любой улицы этого города. Он воображал, как проезжает через город с пулеметом, расстреливая атакующих. Когда он шел через город, он воображал, что несет тайное оружие, которым может воспользоваться в любой опасный момент. Он приукрашивал и тщательно разрабатывал эти идеи в течение нескольких недель. Приятная сторона этого аффективно отдаленного сценария заключалась в том, что, когда он путешествовал по городу, он не скучал, а находился в состоянии возбуждения от переживаемого приключения, разыгрывая эти темы.

В новых историях о Генри теперь особенно заметны стали люди. Генри нашел семейство котят, которых он принес домой, чтобы заботиться о них и воспитывать. Они были брошенные. Но у мамы Генри была сильная аллергия на кошачью шерсть, и поэтому она разрешила им жить только в гараже. В результате они ночью разбрелись и потерялись.

Несмотря на негативные коннотации объекта как безразличного или вызывающего ненависть, Том явно стал намного ближе к своему психотерапевту. Однажды, когда Том обсуждал планы на будущее, рассказывая о желании стать физиком, как папа, он оговорился и сказал «психиатром, как папа». Психотерапевт заметил оговорку и сказал о ней, что у Тома, судя по всему, возникли хорошие сыновние чувства по отношению к нему. В другой раз, заметив, что психотерапевт был довольно молчалив на нескольких сеансах, Том сказал, что знает, почему на самом деле молчит доктор. Очень эмоционально он сказал, что психотерапевт хочет дать ему шанс выйти из себя, чтобы выпустить то, что у него в действительности было внутри. Молчаливость психотерапевта таким образом переживалась как любящее, заинтересованное и эмпатическое молчание.

В проявлявшихся теперь аспектах внутренней жизни Тома одновременно находила выход агрессивность, и по мере того как он демонстрировал скрытый материал, увеличивалось количество реальных аффектов. Ему снился сон о приеме, его мать была занята гостями, на первом этаже. Она поднялась, чтобы пожелать Тому спокойной ночи, и Том заметил кровавое пятно на ее белой блузке. Затем он заметил, что держит в руке нож. Рассказывая об этом сне, Том сжимал кулак и его лицо выражало гнев. В другом сне появился образ летучей мыши-вампира. Том прокомментировал этот образ следующим образом: хотя люди считали этих летучих мышей безобразными и отвратительными, сами по себе они были вполне неплохими. Он добавил, что кажется себе безобразным и злым. В третьем сне, относящемся к этому времени, он наблюдал с балкона шабаш ведьм. Там происходила какая-то бурная деятельность, ведьмы сновали туда-сюда. Наблюдая за ними, он понял, что ведьмы не просто затевают что-то плохое, это было стремление повлиять на целый мир. Когда Том проснулся, он понял, что не испугался ведьм, а был ими восхищен, ему нравилась мысль об их власти. Он был достаточно умен, чтобы отрефлексировать это чувство: вот было бы здорово, если бы у него была власть править миром, верно?

Некоторые сдвиги произошли в функционировании Тома в реальности. Ему начали нравиться школа и учеба, которая требовала приложения значительных усилий. Теперь он почувствовал в себе силы для этого и в первый раз вызвался отвечать. Ему было необыкновенно приятно, что его удачный ответ одобрили учитель и одноклассники. Несколько человек впервые заговорили с ним, во время обеда его пригласили сесть за «престижный» стол. Кроме того, он рассказал, что сделал кое-что, чего никогда раньше не делал: когда семья ехала на машине, он думал о смешной программе, которую смотрел по телевизору. Тому ужасно хотелось рассказать кому-нибудь о ней. Тогда он рассказал некоторые сценки матери, и она засмеялась. Том и психотерапевт обсудили этот случай обмена, и стало ясно, что первый раз на своей памяти Том по собственной инициативе отдал матери что-то от себя. До этого он лишь отвечал на заданные вопросы и никогда не привносил какой бы то ни было личный аспект во взаимодействие. Кроме того, Тому было трудно поверить, что он действительно может рассмешить кого-нибудь, что он может реально влиять на реальный мир — мать, учителя и учеников в своем классе.

Обсуждение

На этой фазе психотерапии Том (как и Мэттью) вышел за пределы изоляции, когда этот мир начал становиться чуждым его Эго. Раньше Том защищал свой мир, теперь он чувствовал себя как «пойманное животное». Поэтому он совершал вылазки в «грязный» город, начиная при этом взаимодействовать с некоторыми проявлениями пугавшей его агрессивности, которую он прежде «отщеплял» и которой избегал.

Что создало импульс к изменению и помогло первым шагам наружу? Существенной стороной происходившего было усилившееся воздействие позитивного переноса и либидозного (любовного) отношения к психотерапевту. Это проявилось в его оговорке (выражение желания) быть «психиатром», в его интерпретации молчания психотерапевта, в росте его потребности делиться своими внутренними переживаниями и в увеличении катексиса в лечение. Удовольствие от общения с психотерапевтом стимулировало потребность в отношениях с людьми и миром и подчеркнуло чрезвычайную степень его одиночества. Так, его ассоциации вызвали приятные воспоминания о чувстве привязанности — контакте, близости и теплоте в отношениях с братьями. Можно также сказать, что возникшая в переносе связь с психотерапевтом опиралась на позитивные связи с отцом в прошлом. Это переживание в ходе лечения должно было заставить его почувствовать неудовлетворенность своим обедненным, изолированным миром, который он создал сам. Он стал чувствовать себя дома беспокойным «пойманным животным», нуждающимся в большем контакте и взаимоотношениях. Но как только он попытался уйти из своего закрытого мира, он вновь пережил страх раннего возраста, от которого защищался. Что с ним будет, когда он станет сильнее нуждаться в людях и искать контакта?

Что привело к развитию позитивного переноса? Снова полезно использовать одну из концепций Фрейда, концепцию «компульсии повторения». В ходе психотерапии пациент будет переживать прошлые события, находившиеся в центре конфликта и поэтому вытесненные (отрезанные от сознания). Материал более поздних этапов работы открывает имевший место в прошлом поиск позитивных и основанных на любви отношений и привязанность к ним, и Том возобновлял этот поиск в ходе лечения. Психотерапевту при этом приходилось указывать Тому на интенсивный конфликт в настоящем (повторение прошлого). Например, когда Том рассказывал о походах с братьями, психотерапевт сказал по этому поводу, что, кажется, Тому тогда нравилось быть с другими людьми и что этот контакт доставлял ему огромное удовольствие. Теперь, однако, он, судя по всему, живет таким образом, что делает такой контакт невозможным. Разъяснение этого конфликта помогло Тому ощутить потребность преодолеть свою изоляцию от мира.

По мере того как Том осознавал все большую неудовлетворенность своим ши-зоидоподобным уходом, «неинтегрированный» образ всецело плохого мира возник снова. Город, в который он стремился, оказался грязным и населенным уличными грабителями, похитителями детей и убийцами. Его мать стала персонификацией зла, и даже психотерапевт стал «всецело плохим» объектом, участвующим в заговоре против него. Агрессивный мир раннего детства, который причинял интенсивную боль, возник вновь. С его появлением Том сначала ограничил свои внутренние страхи и контргнев, придумав игру, в которой он носил пулемет и другие виды оружия.

С развитием этой игры у психотерапевта появлялась возможность различных вмешательств — интерпретация способов защиты и содержания, а также реконструкция, — которые постепенно помогали Тому. Психотерапевт произвел много интерпретаций, связавших видение Томом актуального враждебного мира (например, загрязненный, агрессивный город) с тем образом мира, который он переживал, когда был маленьким мальчиком и чувствовал, что его атакует непрерывная «внешняя» боль. Как только Том почувствовал, что привязывает свое восприятие города к прошлому опыту, он стал меньше бояться выходить из своего дома. Психотерапевт также интерпретировал смысл «сюжетов», в которых против Тома злоумышляли его мать и другие люди. Психотерапевт связал недоверие к матери и фантазии о ее намерениях убийства с чувствами маленького мальчика. Точно так же из-за боли, которую Том испытывал, он придумал, что во время каждого кормления его отравляет злая ведьма. Психотерапевт также коснулся контргнева, который чувствуют все маленькие мальчики. Том расстреливал всех убийц из своего пулемета. Когда ребенок думает, что его хотят отравить, он не только пугается, он также хочет убить всех, кого видит, и прежде всего злую мать-ведьму, которая, как он воображает, кормит его отравленной едой.

Одной из существенных проблем, с которыми сталкиваются дети, страдающие нарциссическими или пограничными расстройствами, является трудность, с которой они сталкиваются на протяжении всей своей жизни, трудность в интегрировании не полностью сформировавшейся прегенитальной агрессивности, как связываемой с «я», так и спроецированной на внешний мир (Kernberg, 1984). Когда Том лучше освоился с мыслями об убийстве «понарошку», которые, играя в мафию, он приписывал себе, он позволил проявиться большему количеству реальных аффектов. Он переживал свой направленный на мать гнев во сне о приеме, он видел себя в безобразной и злой летучей мыши, и он откровенно отождествлял себя с ведьмами, которые хотели править миром во имя своих злых целей. Психотерапевт продолжал описывать интенсивные чувства «отравляемого» (в восприятии Тома) маленького мальчика. Маленький мальчик хотел отомстить своей матери и всему миру. Он связывал с кровью (блузка) образ чистой матери, отстранявшейся от него. В своем рассерженном воображении Том хотел стать безобразной летучей мышью-вампиром (оральный деструктивный гнев) и отплатить объектному миру за свои младенческие страдания. Мог ли шабаш ведьм быть трансформацией его видения матери-ведьмы, мучившей его при каждом кормлении? Том внимательно прислушивался к этим реконструкциям его эмоциональной жизни в младенчестве.

Как было замечено ранее, по мере появления агрессивных фантазий и по мере того как они становились, благодаря лечению, менее опасными, реальный мир переставал пугать. Школа, товарищи и дом становились безопасными, и Том делал значительный катексис во взаимоотношения и обучение. На последующих этапах работы прорывались аффекты интенсивного гнева, часто прямо направленные как на психотерапевта, так и на себя самого. Как только эти аффекты были поняты, качество катексиса в реальность еще более улучшилось. В течение последующих лет изоляция Тома была в значительной степени устранена, но, по оценке психотерапевта, его способность к сближению оставалась несколько ограниченной. Например, общение с товарищами строилось преимущественно в сфере общих увлечений, практически не затрагивая личностных аспектов.

Выводы

Из описания этих двух случаев (главы 8 и 9) ясно, что существует целый ряд тяжелых патологий детства. У Мэттью и Тома в нарушениях объектных отношений и фазы отделения-индивидуации проявлялись некоторые схожие черты. Однако наблюдается огромное различие в способностях Эго и в успешности терапии этих детей. Такие различия существенно влияют на излечимость и прогнозирование дальнейшего течения болезни. Дети, подобные Тому, с хорошо функционирующим Эго, способны делать значительные успехи при инсайт-ориентированной психотерапии. Таким детям, как Мэттью, можно помочь улучшить их адаптационные способности преимущественно путем поддерживающих и укрепляющих Эго техник.

Анализируя процесс лечения Тома, мы можем видеть многие аналогии с использованием «раскрывающей» техники в лечении детей с неврозами. Первичное вмешательство использовало интерпретацию и реконструкцию. Главным отличием в работе с детьми, страдающими нарциссическими расстройствами, являются не методы лечения как таковые, а специфика содержания, которую психотерапевту необходимо понимать. Доктор обязан тщательно ознакомиться с ходом развития в младенчестве и раннем детстве и природой взаимодействий с первичными объектами. Это содержание проявляется в символическом материале, производимом такими детьми (например, Солнечная Долина, сказочные истории о Генри). Кроме того, психотерапевту необходимо понимать связь агрессивности и адаптации таких детей с механизмом «расщепления» и конструированием всецело хорошего/всецело плохого миров.

Глава 10. Психотерапия реактивных расстройств

Изложение в этой части книги (часть III) было сосредоточено на устойчивых проблемах развития. Первопричина неврозов, патологий характера, нарциссических и пограничных расстройств лежала в преэдипальных или эдипальных фазах ребенка. Целью лечения в этих случаях было изменить структуру личности, скорректировать влечения и компоненты Эго и Суперэго. Например, при обсуждении случая Фрэда (ребенок с обсессивным неврозом, глава 6) было показано, что симптомы изначально возникали как тяжелые реакции Суперэго на «неприемлемые» агрессивные импульсы. Целью леченилбыло произвести структурное изменение, сделать внутренние импульсы более приемлемыми для Фрэда путем изменения реакций Суперэго, которые у него развились достаточно давно. Необходимое для достижения этого структурного изменения «раскрытие» потребовало несколько лет интенсивной психотерапии. Подобным образом в случае Мэттью, ребенка с пограничным расстройством (глава 8), целью психотерапии являлось развитие способа функционирования Эго (структурное изменение), который позволил бы этому ребенку функционировать в реальном мире. Компоненты Эго (например, сигналы тревоги, способы защиты) должны были создаваться в ходе психотерапии. И в этом случае также лечение заняло достаточно много времени. Таким образом, если речь идет о структурном изменении посредством лечения (изменение устоявшихся паттернов в ходе психотерапии), почти наверняка лечение будет и интенсивным (сеансы чаще, чем один раз в неделю), и продолжительным (длящимся несколько лет).

Существует, однако, множество ситуаций, когда в процессе развития возникают проблемы, не требующие интенсивного психотерапевтического вмешательства и существенных изменений структуры личности. Обычно они вызваны событиями, приводящими к фокальному стрессу в жизни ребенка или в жизни семьи в целом, событиями, которые способны в дальнейшем нарушить процесс развития или уже явились причиной некоторых нарушений. Их часто называют «реактивными расстройствами», возникающими как реакции на стрессовые события. Ниже приведен возможный перечень подобных событий в жизни ребенка, но это, разумеется, не полный список.

  1. Смерть в семье (родителя, сиблинга, родственника).

  2. Развод.

  3. Операция или госпитализация ребенка.

  4. Серьезное соматическое или психическое заболевание члена семьи.

  5. Серьезная болезнь ребенка.

  6. Самоубийство члена семьи.

  7. «Жизненный кризис» родителя (работа, любовная связь и т. п.).

  8. Рождение младшего брата или сестры.

9. Разлука с родителями или другими лицами, опекающими ребенка.10. Перемена места жительства семьи.

У детей с хорошо интегрированной психикой эти события вызовут лишь временный стресс, с которым они достаточно быстро справятся. В таком случае не потребуется никакого терапевтического вмешательства. В иных случаях кризис может стать причиной сильных и устойчивых изменений. На многих детей кризис влияет косвенно, то есть в меньшей степени через переживание самого события (например, смерть брата или сестры) и в большей через реакцию на него родителей. Часто изменяется качество родительского функционирования. Например, мать, подавленная горем из-за смерти ребенка, начинает меньше времени уделять воспитанию других детей. Такое изменение функционирования может быть первопричиной нарушений в развитии ребенка.

Если реакции ребенка на стрессовые события или изменения в родительском функционировании сохраняются после периода первичной адаптации, имеет смысл провести диагностическую оценку, и может быть рекомендована «психотерапия реактивных расстройств». Это терапевтическое вмешательство может быть направлено на ребенка, родителя (родителей) или и на ребенка и родителя (родителей) вместе. Обычно такой курс лечения короче, чем в случае необходимости структурного изменения, и может продолжаться несколько месяцев, не больше года. Данная глава иллюстрирует такой тип вмешательства и показывает некоторые характеристики этого вида работы.

Подготовительный процесс

Все вышеперечисленные стрессовые события широко обсуждались в профессиональной клинической литературе. Были описаны как общие их параметры (например, типичные реакции на развод, смерть, болезнь), так и случаи из практики (конкретные планы лечения). При диагностической оценке и лечении реактивного расстройства очень полезно ознакомиться с клинической литературой. Это может помочь психотерапевту провести различие между реакцией переходной (нормальной) и патологической, сориентировать на конкретные компоненты события, причиняющие детям беспокойство (например, на конфликты, связанные с привязанностью и желанием примирения родителей при разводе). Литература также предоставляет информацию о том, как эти события могут повлиять на прохождение конкретных стадий развития. На разных стадиях развития переживания ребенка будут проявляться по-разному. Например, дефицит материнской опеки по причине болезни матери повлияет на 2-летнего малыша не так, как на б-летнего

«эдипального» мальчика. 2-летний ребенок столкнется в первую очередь с проблемами потери и выживания, тогда как 6-летний будет более встревожен аффектом вины за свои импульсы (главным образом сексуальные), которые «прогнали» (в его восприятии) мать. 6-летний мальчик будет более способен к использованию других объектов (например, отца), чтобы справиться с потерей, чем 2-летний, который до сих пор переживает симбиотическую связь с матерью.

В этой главе представлены два случая: реакция ребенка на развод родителей и реакция ребенка на смерть родителя. Материал иллюстрирует процесс диагностической оценки и ход лечения.

Случай I: последствия развода

Ричард был мальчиком 6,5 года. Он все больше погружался в депрессию и апатию после бракоразводного процесса, состоявшегося год назад. Родители говорили, что ребенок хорошо развивался до кризиса в семье. Например, в детском саду Ричард проявлял себя с хорошей стороны и считался очень умным ребенком. Теперь он учился в первом классе; казалось, что у него снижена мотивация и что он работает ниже уровня своих способностей. Несмотря на то что в школе и в квартале у него было много друзей, его желание играть с детьми заметно снизилось. Раньше он был любящим и общительным и с отцом, и с матерью. Теперь он редко проявлял энтузиазм в общении с кем-либо из родителей, а также стал отказываться от выполнения необходимой повседневной работы по дому как у матери, так и в квартире отца. Изменения были поразительны и, судя по всему, были связаны с распадом семьи. На сеансах диагностической оценки Ричард был несколько грустен, но прежде всего — угрюм и необщителен. Можно было с уверенностью предположить наличие интенсивного гнева, который ребенок был не в состоянии выразить прямо, вербально или в игре.

Постановка диагноза (подготовительный процесс)

Как было замечено ранее, для психотерапевта в первую очередь полезно ознакомиться с актуальной литературой, описывающей такого рода семейные ситуации, «вмешивающиеся» в процесс развития ребенка. Существует значительное количество статей и книг по проблеме последствий для психодинамики ребенка событий отделения и развода . В целом развод рассматривается как вмешательство в развитие, которое всегда является причиной значительного внутреннего стресса. Ребенок сталкивается с четырьмя существенными аффектами, вызванными распадом брака родителей: (1) ярость/гнев, (2) потеря/скорбь, (3) вина/самообви-нение, (4) страхи.

Дети обычно испытывают чувство гнева, поскольку считают, что их обманули, и им кажется, будто они не в безопасности. Гнев может стать явным и быть отре-агированным (например, выражаться в вызывающем поведении или прямых антисоциальных действиях). Гнев может стать серьезной проблемой, поскольку ребенок начинает бояться следующей потери; в этом случае может возникнуть интенсивная защита (ее симптомами могут стать фобии). В одном из случаев ребенок избегал смотреть телевизор, потому что мог увидеть выражение прямой агрессивности и очень сильно испугаться. Агрессивные желания были вытеснены, и их выражение (даже в телевизионных персонажах) стало источником страха.

Исследователи считают, что обычно в таких случаях возникает переживание значительной реальной потери.

Меняется качество отношений с отцом (обычно неопекающим родителем), а также ребенок теряет ощущение семьи как таковой (Lohr, Press, Chethik & Solyom, 1981). У ребенка начинают проявляться признаки собственно депрессии или ее эквиваленты, что требует бережного обращения с ним.

Чувство вины

является очень распространенным аффектом, который переживают дети вследствие разлуки с родителем и развода, и, как правило, у этого чувства несколько источников. У большинства маленьких детей возникают эгоцентрические фантазии о том, что именно они были причиной развода. Этот вид самообвинения часто приводит к потере самооценки (чувство несостоятельности) и к закреплению потребности в наказании.

Конфликты преданности

очень часто способствуют чувству вины. В период развода родители очень часто враждебно настроены по отношению друг к другу, поэтому ребенок вынужден как бы «разрываться» между ними. Дети также часто чувствуют, что их заставляют принимать участие в уничижении одним супругом другого, при этом они пытаются сохранить разрушаемую этим уничижением любовь. Эта борьба приводит к появлению чувства предательства и вины.

При разводе родителей и разлуке с одним из них возникает множество страхов.

Помимо того что дети боятся быть покинутыми уходящим отцом, они часто также тревожатся, что и мать может уйти от них. Поэтому мы часто наблюдаем у ребенка так называемое «поведение цепляния» и симптомы страха из-за разлуки. Страх выживания выражается в беспокойстве о деньгах или чрезмерной озабоченности едой.

Какие гипотезы мы можем выдвинуть относительно внутренних конфликтов Ричарда, изменивших его поведение в течение года после развода? У Ричарда снижена мотивация в школе, он стал менее активен в общении со сверстниками, отдалился от обоих родителей и уклоняется от ответственности. Предполагается, что возможны несколько конфликтов. Ричард, судя по всему, борется со своим гневом, связанным с переживанием развода. Его поведение в школе и дома может быть формой пассивной агрессивности, и это частично подтверждается угрюмой, необщительной позицией, которой Ричард придерживался в ходе диагностической оценки. Ричард также испытывал депрессивные аффекты, которые «истощали» его энергию, необходимую для работы и взаимодействия.

Как было отмечено ранее, на этом первичном этапе оценки психотерапевт должен попытаться расширить свое понимание последствий события, поместив его в контекст связанной с развитием борьбы ребенка. На момент развода Ричард все еще находился в фаллическо-эдипальной фазе развития. Влияние проблем развода на «эдипального» ребенка описывает Нойбауэр (Neubauer, 1960). Нормальный эдипальный мальчик вступает в естественное соперничество с отцом, и мать становится его сексуальным объектом. Как разлука и развод повлияют на ребенка, находящегося в этой фазе? Как указывают специалисты, существенным препятствием для дальнейшего развития ребенка является то, что развод (обычно уход отца из дома) часто утверждает эдипального мальчика в мысли, что он действительно «победитель» в этой триангулярной борьбе в нуклеарной семье. Часто эта победа вызывает интенсивные страхи. В случае Ричарда были выдвинуты несколько гипотез, учитывавших его эдипальную борьбу. Ричард, судя по всему, отстранился от матери, исчезли близкие отношения между ними. Указывает ли это отстранение на то, что «сексуализованные» чувства Ричарда действительно стали вызывать у него сильный страх и что он стремился отдалиться от своей матери именно поэтому? Мы нашли также, что взаимодействия Ричарда с отцом утратили свою спонтанность с момента разлуки. Указывало ли это изменение на то, что Ричард стал бояться нормальных сопернических чувств, которые ребенок испытывает по отношению к отцу? Повлияли ли негативно на его школьную успеваемость его проблемы с соперничеством (ведь соперничество в школе играет существенную роль)?

Было решено провести курс психотерапии реактивных расстройств, чтобы помочь Ричарду преодолеть последствия развода, которые явственно задерживали его психологическое развитие. Ричард приходил на сеансы один раз в неделю в течение 6 месяцев. Его мать приходила^а сеансы один раз в две недели, а отец примерно один раз в месяц.

Курс лечения

На первых сеансах Ричард предпочитал игры, предполагающие сильное соперничество. Появились две воюющие армии, вооруженные танками, автомобилями и бронемашинами. Затем была развита стратегия: ложные атаки, тщательно разработанные шпионские планы, дымовые завесы и разведка с воздуха. У Ричарда также была масса специального оружия, которого не было у противника. У него была огромная змея, которая заставила присмиреть всю неприятельскую армию; также у Ричарда был реактивный истребитель с распылителем, специальный самолет, оборудованный огнеметами, который не могло остановить ни одно вражеское заграждение. И самыми мощными во всей армии были подвластные ему черные монстры с «отравленными тыкалками», способными пронзать и останавливать вражеских солдат и убивать их.

Эта игра дала возможность изучить ряд тем. Психотерапевт заметил, что Ричарду самому очень хотелось иметь сверхмощную «тыкалку». Если он думал о «супертыкалках», которые были у пап, он, по-видимому, пугался, и это означало, что взрослые в его глазах обладали «суперсилой». Ричард засмеялся и ответил, что из его «тыкалки» выходит только апельсиновый сок. Он приносил на сеанс химикалии из своего химического набора и делал разные смеси. Когда психотерапевт заговорил о желании Ричарда иметь особые, как у пап, химикалии в своей «ты-калке», он сообщил по секрету, что обожает писать в постель — это очень тепло. Вискер, его кошка, всегда спала с ним, и от этого у нее были котята. Психотерапевт некоторое время мягко выражал эмпатию желанию Ричарда быть совсем взрослым, как папа, и делать все те вещи, что делает папа. Для него было тяжело быть все еще маленьким мальчиком, и это его расстраивало, сердило и пугало. Тогда он заставлял себя поверить в свою «сверхсилу».

На этой стадии работы у Ричарда появился сильный страх перед бессознательными чувствами соперничества с отцом. Зависть и страх Ричарда перед силой и властью отца, репрезентированные его озабоченностью «тыкалками», так же как и сопровождающая их грусть оттого, что он был по сравнению с отцом такой маленький, были проинтерпретированы. Ясно, что психотерапевтическая работа такого рода обычна с детьми, безотносительно к тому, имеет ли место развод родителей или нет. Однако распад длительных, эмоционально акцентированных отношений с отцом усилил конфликт и сделал фантазии менее восприимчивыми к новым и качественно отличающимся формам реалистических переживаний. В отсутствие отца, который бы «тестировал», если можно так выразиться, достоверность этих фантазий, они сохраняли всю свою первоначальную силу.

Затем Ричард увлекся длинной серией историй, которую он назвал «Дом Дан-ги». В этих историях между матерью и отцом происходила борьба. Ребенок слышал перепалки, когда был еще в мамином животе. Отец не хотел этого ребенка, а мать хотела. Это и было причиной их борьбы. Ребенок вылез наружу, ударил отца кулаком и убежал вместе с мамой в свой специальный «Дом Данги». Дом был старый, дешевый и полуразрушенный. Там он развел целый огород, чтобы позаботиться об их пропитании. Он рубил дрова для камина, а мать и отец получили «развод». Истории о Данги и его приключения продолжались, но часто заканчивались несчастливо. Например, приходила полиция, потому что мальчик, оказывается, был в розыске. Они надевали ему на шею цепь и забирали его даже несмотря на то, что мать отчаянно боролась, чтобы спасти его.

Истории о Данги выявили одну из скрытых идей относительно распада брака. Ричарду казалось, что его деструктивное поведение и ревнивые желания были ответственны за «развод» его родителей. Его формировавшиеся фаллически-эди-пальные побуждения вместе с эгоцентрическим взглядом на мир, усугубившиеся во время раскола семьи, повлекли за собой появление чувства вины. Ричард и психотерапевт начали, в контексте историй Данги, разъяснять некоторые эпизоды трудного брака и родительской борьбы. Понятно, что истории эти сопровождались богатым эдипальным материалом - его нежные и заботливые чувства по отношению к матери проявлялись не только в сюжетах, но также и в реальной жизни. Ричард также сообщил по секрету, что он часто проникал в спальню матери, когда ее не было дома, и открывал замочек ее коробки с драгоценностями. Тогда он мог видеть ее обручальное кольцо и другие украшения.

Постепенно в новой серии под названием «Старина Фоги» начали возникать сюжеты, которые включили другое, более эмпатическое видение взрослых мужчин. Тимберли Хиллбилли, группа трудных подростков, нападала на дом Старины Фоги. Они срубали сухие деревья, которые валились на крышу. Они кидали деревяшки в его дымоход, что его испугало, разрушило очаг и наконец сделало его жизнь невыносимой. Но все это было только шалостью. Когда Старина Фоги из-за неисправной электропроводки оказался в охваченном огнем доме, Хиллбилли забрались друг другу на плечи, чтобы добраться до открытого окна на втором этаже и спасти старика. Затем они приготовили огромную кастрюлю супа, чтобы согреть спасенного, и, честно разделив еду, поужинали вместе. Ричард начал использовать в своей игре в куклы мудрую старую сову, и эта сова уравновешивала импульсивность необузданной обезьянки, которая постоянно воровала драгоценности, и гасила порывы кукольного отца-тигра (выразившего неотреагированные влечения), который мечтал о том, чтобы растерзать обезьянку. Мудрая старая сова помогала разрешить конфликты, обучала маленькую обезьянку тому, что она может заработать себе на драгоценности, и объясняла тигру, как можно получить некоторое удовольствие от живости и игривости обезьянки.

Частью каждого сеанса стали и другие занятия; например, были усложнены игры, включавшие соперничество, которые теперь приносили большое удовольствие и требовали хорошо развитых умений и навыков. Ричард усложнил правила игры в крестики-нолики, что превратило их в яростные баталии. Кроме того, психотерапевт и ребенок играли в «виселицу» (игра, в которой надо угадывать слова). Ричард припасал для психотерапевта самые длинные слова, которые, как он чувствовал, могли бы его озадачить - «гамбургер», «телевидение», «отдаление». И психотерапевт «платил той же монетой», загадывая еще более непонятные слова-головоломки: «иногда», «никто», «Микки-Маус». Эта интеллектуальная баталия на сеансах повлияла на школьную активность Ричарда, который начал с большим интересом относиться к занятиям.

Обсуждение

В начале лечения у Ричарда проявились фаллические, эдипальные проблемы и проблемы раннего латентного возраста, с которыми он, судя по всему, хорошо справлялся до распада брака. Казалось, его развитие задержалось на этапе, соответствующем возрасту, в котором он испытал на себе влияние развода родителей и частичную потерю отца (в эмоциональной сфере).

Случай Ричарда иллюстрирует нарушение развития, вызванное переживанием развода. Первоначальный панический страх Ричарда перед собственными фаллическими, соперническими влечениями отрицательно повлиял как на его чувство уверенности в себе (в школе), так и на его нежные чувства к матери. Следствием были регрессивный уход от матери и невозможность развивать свои умственные способности в школе.

Это было расценено как проявление аффектов, вызванных разводом родителей. Аффекты и конфликты, вызванные разводом, включили чувство страха и самообвинение в том, что он вызвал такое трагическое событие, скрытое чувство интенсивной вины за поражение отца в соревновании за мать (то есть за то, кто останется с ней), страх воображаемого возмездия за эту победу и грусть по поводу потери отца, ушедшего из дома. Торможение фаллического соревнования, торможение проявлений любви к матери должно было помочь справиться с этими болезненными аффектами. Разрешение этих конфликтов осложнялось тем, что Ричард жил с одним родителем (с матерью) и встречался с отцом только раз в неделю. Отсутствие отца поддерживало его бессознательные эдипальные желания, на которые сознанием был наложен запрет, и сделало проявление любви по отношению к матери почти невозможным. С другой стороны, поскольку отец стал менее эмоционально значим в жизни Ричарда, пугающие фантазии о гневе, о паническом страхе и мстительном эдипальном отце не могли быть оценены в актуальных взаимодействиях с ним.

За 6 месяцев лечения произошел очень заметный сдвиг. Несмотря на то что были использованы многие традиционные техники (например, психотерапевт объяснял нереальность пугающих бессознательных фантазий и способы защиты — выражение безопасных аффектов, имевшее целью отстранение болезненных аффектов), центральные аспекты психотерапевтических отношений были специфическими. Поддаваясь напору пациента, психотерапевт стал агрессивным соперником: сначала он был фигурой, вызывающей панический страх, но параллельно с ростом либидозного контекста психотерапии соперничество в игре становилось все более приятным и интересным. Пугающие, воплощавшие страх мести образы кастрации стали видоизменяться под воздействием реальных переживаний со ставшим снова доступным объектом, и Ричард все более спокойно относился к своей формировавшейся агрессивности. В целом он стал более общительным и, кроме того, научился целенаправленно применять свою агрессивность в школьных занятиях.

Подобным образом, по мере складывавшейся в ходе психотерапии объектной интеграции и интеграции Суперэго, новая привязанность способствовала этим изменениям. Взрослые мужчины, представление о которых было у Ричарда односторонним и которые вызывали у него страх, персонажи, которые забирали маленьких детей, надевая на шею цепь, постепенно стали полноценными людьми. Старина Фоги мог испытывать боль, и Ричард мог сочувствовать его боли. Старая мудрая сова в его игре репрезентировала сильного человека, который был настолько же умным и мыслящим, насколько и влиятельным. Ричард идентифицировал себя с психотерапевтом. Запрещения его Суперэго стали менее резкими. Раздражительную обезьянку (саморепрезентация ребенка) уже не надо было разлучать с сердитым, эдипальным отцом и сажать в тюрьму, ее можно было «простить», поскольку она еще только растет. Сознание Ричарда стало более толерантным и реалистичным по отношению к его импульсам.

Эти задачи развития — чувство большего комфорта при «вспышках» агрессивности, возвращение любви в объектное развитие, модуляция запретов Суперэго — такие изменения, которые при нормальном развитии происходят, только если доступны адекватные объекты. После того как Ричард в процессе психотерапии реактивных расстройств вместо отца получил новый объект, который выполнил интегративную функцию, его развитие вошло в нормальное русло.

Случай 2: реакция на тяжелую утрату

Сандре потребовалась диагностическая оценка в возрасте 8,5 года, спустя полтора года после внезапной смерти матери. Ее мать погибла в автокатастрофе; друг семьи, который вел машину, тоже погиб при лобовом столкновении, ответственность за которое лежала на водителе другого автомобиля.

Все члены семьи, включая отца Сандры и брата Джейсона, который был на год младше Сандры, испытали сильный шок, все прошли через период неверия и отрицания. Первые несколько месяцев после смерти оставили тяжелый след в жизни семьи, и отец чувствовал, что у детей были приступы сильной печали по ушедшей матери.

Сандра была вполне благополучным ребенком. Она была исключительно способной ученицей, имела массу друзей до смерти матери. После смерти матери ее школьная успеваемость не ухудшилась, отношения с друзьями и родственниками оставались на прежнем уровне. Отношения с матерью последнего периода были описаны как «близкие» и «теплые», и не было никаких особенных признаков того, что развитие Сандры в прошлом могло быть нарушено какими-либо стрессами и перегрузками.

Спустя примерно 6 месяцев после смерти жены мистер Е., отец Сандры, встретил разведенную женщину своего возраста. Еще через полгода они поженились, и две семьи слились в одну. У Сандры появились мачеха и приемная сестра, Маргарет, которая была одного возраста с Джейсоном.

Причиной для обращения к психотерапевту (спустя примерно 6 месяцев после повторной женитьбы отца) стали проблемы самой Сандры. Она говорила, что испытывает страх ночью и начинает бояться ближе ко времени отхода ко сну. Она не могла объяснить причины своего страха и говорила только о своих «плохих снах». Родители также чувствовали, что Сандра сторонилась новых членов семьи, хотя неизменно была вежлива и хорошо себя вела. Родители были разочарованы таким отношением Сандры, но считали, что ее не стоит торопить и постепенно она привяжется к своей новой матери.

На ранних встречах Сандра была очень напряжена, но расслабилась, как только психотерапевт мягко объяснил, что для детей естественно испытывать страх в этой новой и странной ситуации. Когда разговор подошел к обсуждению ночных страхов, она явно расстроилась и испугалась и не смогла описать свои страхи или объяснить их психотерапевту, например, через рисунки. Она сказала, однако, что хочет найти уединенное место и человека, с которым можно было бы разделить эти чувства, и этим косвенно дала понять, что со временем сможет рассказать психотерапевту о своих огорчениях.

Психотерапевт рекомендовал проводить встречи дважды в неделю, без ограничения срока, поскольку он не вполне понимал смысл борьбы, происходившей в Сандре. Он чувствовал, что она, возможно, переживает некоторые сильные аффекты, возникшие в связи со смертью матери и повторной женитьбой отца, однако для выдвижения более конкретных гипотез было необходимо дальнейшее общение с Сандрой. Психотерапевт решил назначить несколько встреч в неделю вместо одной, так как опасался оставить этого ребенка на целую неделю наедине с его интенсивными реакциями скорби и страха. Лечение длилось 8 месяцев.

Постановка диагноза (подготовительный процесс)

Общее мнение специалистов заключается в том, что дети не обладают способностью эффективно справляться с переживанием смерти. Вольф указывает (Wolf, 1958), что только в возрасте 10 или 11 лет дети начинают осмысливать понятие смерти. Вольфенстейн отмечает (Wolfenstein, 1966), что дети, поняв, что такое смерть, неспособны эмоционально воспринимать ее, переживать боль и последовательный декатексис (освобождение) от образа любимого родителя. Она отмечает также, что они стремятся переживать смерть «на расстоянии» и эпизодически это им удается. Нагера добавляет (Nagera, 1980), что из-за нагрузок, связанных с развитием, у детей есть потребность сохранять память о важных объектах. Они воссоздают эти объекты заново, часто в идеализированной форме.

Специально рассматривая то, как дети, находящиеся в латентном возрасте, воспринимают смерть родителя (Сандре было 7 лет в тот момент, и она входила в ранний латентный возраст), Шамбо (Shambaugh, 1961) и Фурман (Furman, 1964) говорили о том, что в этом возрасте у детей возникает тенденция к общему отрицанию. Они описывают случаи, когда все переживаемые детьми аффекты, относящиеся к смерти родителя, были сильно защищены. Большинство авторов отмечают, что часто полезно некоторое вмешательство, облегчающее ребенку переживание аффектов, возникающих в результате этого события, и адекватное принятие существовавших или новых объектов.

Какие гипотезы могут быть выдвинуты по поводу Сандры? Она, судя по всему, была вполне благополучным ребенком с очень эффективным Эго. Почему возникло переживание страха полтора года спустя после смерти матери? Может быть, не сработал механизм отрицания? Пыталась ли Сандра воспринять смерть своей матери как реальность? Была ли причиной боль утраты, вина относительно этого события или гнев из-за того, что ее покинули? Какой скрытый смысл имела «ситуация наличия мачехи»? Может быть, потребность Сандры в материнской ласке, которую давал этот новый объект, создала конфликт, поскольку эта потребность означала «расставание» с ее матерью и вызывала чувство предательства?

Курс лечения

После нескольких недель лечения Сандра начала говорить о своих фантазиях, которые пугали ее. Она создала их, как она выразилась, «по собственному желанию». Это означало, что она была готова думать об этих фантазиях.

Вскоре после несчастного случая Сандра придумала, что она может встретиться с матерью, «поднявшись с кровати». Она воображала, что ее дух оставлял тело, поднимался над крышей дома, над облаками и там она встречалась с матерью. Эта встреча происходила в огромном затуманенном месте и была призрачна. Мать была одета в красивое длинное облачение, на ней были восхитительные драгоценности. Мать и дочь держались на расстоянии друг от друга, и все было совершенно тихо. Они никогда не прикасались друг к другу, и не было нужды разговаривать, потому что одна могла читать в мыслях другой, и наоборот. Все вокруг было «сияющее» — мать «сияла», и дом, где она жила, «сиял» на заднем плане. Эта фантазия в течение полутора лет становилась все более подробной.

Сандра была довольно сильно расстроена в момент, когда она описывала выдуманный мир и его историю. Она была сильно напугана и говорила почти неслышно. С этого времени начали происходить некоторые изменения. Она рассказала психотерапевту, что недавно ее страх стал больше, так как «визиты» участились. Ранее она фантазировала подобным образом один или два раза в неделю, теперь же ей требовалось делать это почти каждую ночь. Она часто чувствовала, что не хочет начинать так мечтать, но когда она сосредоточивалась, она слышала, как мать зовет ее, и она «поднималась». Ощущение того, что она теряет контроль над этой фантазией и ее «вызовом», порождало ужас, который заставлял ее искать помощи у родителей (т. е. говорить им, что она видит очень плохие сны).

С учетом раннего материала у психотерапевта появилось много новых идей. Первоначальной функцией фантазии было отрицание смерти матери. С ее помощью Сандра могла «удерживать» мать около себя. Процесс отрицания, как было отмечено ранее, обычен для детей, находящихся в латентном возрасте. Благодаря ему Сандра сохраняла объект (идеализировала его в образе красавицы в сияющем облачении и драгоценностях), а также избегала аффектов грусти, гнева и одиночества.

Также было ясно, что то, что в фантазии «сдерживалось», было ограниченным осознанием смерти. Союз происходил между духами: подобные привидениям фигуры встречались «наверху» в декорациях «рая», не было ни человеческого контакта, ни прикосновений, не было слышно голосов.

Почему эти контакты с матерью стали более интенсивными, вызывающими испуг? Сандра почувствовала, что ее принуждают присоединяться к матери. Теперь в ее фантазии мать звала ее. Как мы можем объяснить потерю силы воли и появление чувства обязанности? То, что мать приманивала ее, в определенной мере было зовом совести, и Суперэго Сандры, судя по всему, интенсивно реагировало. Действительно ли она чувствовала себя ответственной за смерть матери? Было ли у Сандры желание «покинуть» свою мать и создавал ли этот импульс сильный внутренний конфликт? Была ли она должна отвергнуть свое желание испытывать более полное удовлетворение в общении с реальными объектами? У Сандры возник внутренний конфликт, и эта фантазия теперь стала наказанием. Соединение с матерью «высоко наверху» привносило скрытые значения смерти (или самоубийства), то есть тяжелую форму самонаказания.

Эта мечта, или фантазия, свойственна многим детям, потерявшим мать, и дети развивают ее, чтобы утешить себя, объяснил Сандре психотерапевт. Сандра любила свою мать, нуждалась в ней, и ее фантазия была попыткой сохранить ей жизнь. Одно время фантазия развивалась в крайне пугающем для девочки направлении, и лишь постепенно

девочка и психотерапевт приходили к пониманию происходящего. Ей было необходимо продолжать рассказывать психотерапевту об этих фантазиях и своих мыслях. Сандра продолжала рисовать на сеансах рисунки на темы фантазий и подробности этого «райского» места.

Во время одного из «визитов к матери» (вызванных матерью), между ними произошел «разговор по душам». Мать хотела знать, какой была новая мать Сандры. Девочка уверила свою мать, что мачеха плохая и что она все еще любит свою настоящую мать. Психотерапевт отметил, что в девочке, судя по всему, в этот момент происходила действительно сильная борьба. Всем детям требуется настоящая материнская ласка, но когда Сандра искала ее у своей мачехи, то чувствовала, будто предает свою настоящую мать. Сандра была очень огорчена. Она рассказала о том, как мачеха недавно приготовила ее любимое блюдо на обед, и Сандра была несколько взволнована — не отравлено ли оно. Возможно, заметил психотерапевт, ей было необходимо найти причины держать мачеху на возможно большем расстоянии.

Затем в ходе терапии начали проявляться чувства девочки по отношению к мачехе, которая, к слову сказать, в действительности не была «злой мачехой из сказки». Сначала Сандра была очень сердита. Она ненавидела, когда ее мачеха пыталась быть матерью. Она чувствовала себя падчерицей, которую постоянно ругают, и так далее. Праздники теперь отличались от прежних — ее мачеха была еврейкой, а Сандра христианкой, поэтому они должны были праздновать как Ха-нуку, так и Рождество. Сандра боялась даже упоминать имя Христа в доме. Психотерапевт время от времени интересовался, не вынуждена ли была Сандра делать мачеху плохой, чтобы не ослабела память о настоящей матери. Все девочки в ее возрасте нуждаются в том, чтобы иметь настоящего близкого человека, но Сандра чувствовала, что эта потребность отнимала что-то от ее умершей мамы. Благодаря этой повторяющейся интерпретации отношения дома начали меняться. Сандра временами позволяла мачехе причесывать себя, заплетать свои длинные волосы в косы и даже сидела у нее на коленях. Она вынуждена была согласиться с тем, что мачеха ведет себя справедливо и не всегда принимает сторону Маргарет (приемной сестры) в ссорах между детьми. Сандре нравились подарки, которые делала ей мачеха, особенно ей понравились мягкие, подчеркнуто женственные перчатки. Она начала рисовать картинки для своей новой мамы.

В этот период она часто испытывала огромное чувство вины. Например, у нее было неприятное воспоминание о своей настоящей матери — она не очень часто улыбалась. Сандра признавалась в своей сильной привязанности (до смерти мамы) к воспитателю в детском саду. Она даже хотела когда-то, чтобы девушка из телерекламы апельсинового сока была ее матерью, потому что у этой девушки была чудесная улыбка. Я отметил, что у всех детей бывают моменты, когда они хотят себе других мам, особенно когда их настоящие мамы неважно себя чувствуют. Воспоминания об этих естественных желаниях делали Сандре по-настоящему больно, так как ее мать была мертва и так как она начала хорошо относиться к мачехе.

Одним из существенных неблагоприятных факторов для ребенка, перенесшего тяжелую утрату, является реакция на прошлые агрессивные чувства по отношению к объекту, естественная амбивалентность, которую переживают в своем развитии все дети. В преэдипальном возрасте, когда мать является объектом фрустрации, возникает желание иметь «всецело хорошую» мать. Естественный эди-пальный треугольник включает в себя ревность и желание смерти, направленные на родителя своего пола. В латентном возрасте появляется тоска по идеальным родителям, которые должны заменить реальных родителей, чья «вина» становится очевидной для ребенка. Эта естественная «агрессивность» в прошлом становится обычным источником сильной вины, если родитель действительно умирает. Сандра явно боролась с чувством вины за свои прошлые «проступки» (привязанность к воспитательнице детского сада и девушке из рекламы апельсинового сока), и эта вина была усугублена ее потребностью в мачехе и влечением к ней. Эта скрытая динамика препятствовала отделению от образа покойной матери. Сандра также нашла способ использовать созданную «по собственной воле» мечту, чтобы наказывать себя за эти прошлые проступки. Ранее утешительная фантазия стала ужасной, навязываемой агрессивным сознанием.

После 6 месяцев лечения «визиты» к матери стали не столь частыми, и казалось, что Сандра снова самостоятельно вызывает эту фантазию, если скучает по ней. Ее острый страх перед наступлением ночи ослаб. На одной из картинок, изображавшей «верхний» мир, была надпись на воображаемом коттедже ее матери: «Здесь живет (lives) Изабелла Ф.» (имя матери). Психотерапевт отметил, что если убрать одну букву, то надпись будет читаться: «Здесь лежит (lies) Изабелла Ф.». Сандра вдруг стала грустной и сказала, что часто плачет, когда видит на улице машину той же модели, что и та, в которой погибла ее мама.

В последующие недели Сандра была молчаливой и отстраненной. Когда психотерапевт заговорил о гневе девочки, направленном на него, она сказала, что он хотел отобрать ее мать. Во время недавнего «визита» мать приказала ей не разговаривать с психотерапевтом, который теперь представлялся Сандре ужасным, даже похожим на дьявола. Сандра рассказала про сон, увиденный в это время. «Старые дубы были домом для птиц и белок. Пришел дровосек, чтобы срубить дерево. Тогда птицы попытались заклевать дровосека». Психотерапевт сказал Сандре, что у него сложилось ощущение, будто это он был плохим дровосеком, рубившим красивый дуб-фантазию, которую она вырастила и сделала своей частью и в которой пыталась жить. Ее мечты должны были удерживать Сандру от чувства сильной грусти из-за смерти матери.

В какой-то момент Сандра начала посещать могилу матери вместе с мачехой, чего раньше никогда не делала. Она смотрела на фотографии своей матери и разделяла свою огромную грусть с другими членами семьи. На сеансах она вспоминала дни рождения, которые устраивала мама, и особенное угощение, которое она готовила для детей. Она с горечью вспоминала о том, как после смерти матери приходила домой из школы и звала ее в пустом доме. Она звала: «Мамочка, мамочка, мамочка!» и слышала только эхо собственного голоса. Некоторые из этих воспоминаний вызвали сильную печаль как у Сандры, так и у психотерапевта.

По мере того как отношения Сандры и ее мачехи улучшались, все реже и реже девочка возвращалась к мечте «по собственной воле». Сандра и психотерапевт назначили дату завершения лечения — через 1 месяц. На нескольких сеансах этого последнего периода Сандра говорила о своем сильном гневе по отношению к отцу. На Пасху она ездила в гости к родственникам и отлично провела время. Они приглашали ее снова, и она очень хотела поехать, но отец сказал, что у семьи другие планы на лето. Сандра была в ярости. Она в подробностях вспоминала все игры с двоюродными сестрами. Психотерапевт интерпретировал это так: Сандра таким образом говорила ему, как она сердита на него за последствия психотерапии. Раньше она могла беспрепятственно посещать свою мать, а процесс лечения отобрал у нее это чудесное утешение. Сандра, очевидно, перепутала с чувствами, направленными на отца, чувства, вызванные отрывом от фантазии о матери и от созданных в ней связей.

Обсуждение

До смерти матери развитие Сандры, судя по всему, шло без всяких отклонений. После несчастного случая она пыталась справиться со многими психологическими последствиями этого события, создав мечту «по собственной воле», мечту о соединении с матерью. Фантазии о соединении с умершим родителем вполне обычны и могут быть особенно полезны в тот ограниченный период, когда ребенок пытается свыкнуться с реальностью смерти. Дети временно используют утешительные фантазии при столкновении с любым травмирующим событием. Например, многие дети в семьях, прошедших через развод, вызывают у себя фантазии о примирении своих родителей, чтобы справиться с актуальным кризисом разлуки. Постепенно дети воспринимают реальность развода или смерти, и мечты о примирении или воссоединении идут на убыль. В Сандре желание воссоединения со своей матерью, однако, не ослабевало и даже росло, что и привело к необходимости психотерапии.

Стойкость этой фантазии поддерживалась, судя по всему, несколькими внутренними факторами. Отчасти это было вызвано

интенсивным чувством вины

Сандры. Она чувствовала себя виноватой, поскольку испытывала амбивалентные чувства к матери, естественные для детей этого возраста, и чувство привязанности к мачехе. Желание отделиться от матери (перестать фантазировать на эту тему или уменьшить значимость фантазии), судя по всему, пробуждало огромное чувство вины, и Сандра отказывалась от своего желания, усиливая связь с воображаемым. Другим фактором, поддерживавшим фантазию, был ее страх перед чувством печали, возникавшим при повторяющихся переживаниях потери. Действительное признание существования и понимание смысла могилы, воспоминаний (марка машины, в которой погибла мать) пробуждали сильную грусть, которая очень пугала Сандру. Присутствие матери в мечте отгораживало эти аффекты и чувство пустоты и одиночества, которые она переживала (например, воспоминание о том, как она звала маму в большом пустом доме).

Выше было замечено, что кризисные события способны негативно влиять на естественный ход развития ребенка. Ричард в течение года, последовавшего после развода родителей, слабо успевал в школе и мало общался со своими родителями. У Сандры не было никаких выраженных симптомов или проблем в поведении спустя полтора года после смерти матери, за исключением ее «плохих снов». Очевидно, что, несмотря на отсутствие заметных изменений в развитии Сандры, смерть матери (кризисное событие) потенциально могла повлиять на ее дальнейшее развитие.

Какие проблемы могли возникнуть у Сандры, если бы не вмешательство психотерапевта? Сандра, по-видимому, находилась в процессе конструирования сурового и наказывающего Суперэго как реакции на смерть. Ее чувство вины за «предательство» по отношению к матери было губительным, оно все больше воздействовало на нее. Растущая потребность Сандры присоединиться к матери «наверху» (вызванное ее чувством вины) отчасти выражала желание смерти, которое, видимо, стимулировалось ее сознанием. В ходе лечения «признания» Сандры в привязанности к другим объектам (учителям, девушке из рекламы апельсинового сока, мачехе) позволили ей справиться с сильным чувством вины из-за «предательства».

Почему же Сандра отрицала смерть матери? Живость фантазии и ее растущее вторжение в повседневную жизнь заставили предположить о наличии проблем при тестировании реальности.

Могла ли потребность в матери (дающей и защищающей) усилить растущее вживание в выдуманный мир, который конкурировал с реальностью? Было ясно, что иллюзорный мир мог серьезно препятствовать ее способности принимать новые материнские объекты.

Для сохранения преданности матери Сандра должна была отдалиться от любого объекта-«заместителя».

Так как работа скорби не была завершена на этой стадии детского возраста, Сандре необходимо было продолжать ее на последующих стадиях. Уход из родительского дома, отъезд в колледж, новый брак могли быть узловыми пунктами в будущем, в котором этот ребенок, став взрослым, снова мог столкнуться с этими конфликтами, связанными с утратой в раннем детстве. Если Сандре в дальнейшем опять потребуется психотерапия, то, вероятно, она должна будет включить и ее родителей.

Заключение

В чем же различие между долговременной психотерапией и психотерапией реактивных расстройств? Планы лечения, описанные в этой главе, напоминают работу с детьми с неврозами, но в данном случае лечение заняло намного меньше времени, центральные динамические проблемы достигались быстрее, периоды сопротивления не так затягивались, и изменения в симптоматике и поведении наблюдались отчетливее.

При работе с детьми, страдающими реактивными расстройствами, психотерапевту важно определить, действительно ли он имеет дело с реакцией на кризисное событие или же здесь прослеживается более общая психопатология. Реагирует ли ребенок на острый стресс или же проблема лежит глубже? Например, при работе с Сандрой перед психотерапевтом постоянно возникали новые вопросы. После изучения анамнеза у психотерапевта возникли сомнения в том, насколько правильной была представленная информация. С одной стороны, главный источник информации (мать) отсутствовал, а с другой — необходимо было учесть стремление семьи идеализировать память о матери и соответственно о ее роли. В процессе психотерапии у терапевта появились сомнения в том, что настоящая мать действительно была суровой, какой запомнила ее Сандра. Было ли воспоминание о редко улыбающейся матери истинным или искаженным вследствие естественной детской амбивалентности? Почему она должна была «льнуть» к своей матери так сильно? Была ли выстроена защита от естественной амбивалентности (посылка, которую использовал психотерапевт в работе) или амбивалентность усугублялась из-за проблемной связи между матерью и ребенком? Таковы обычные проблемы, с которыми сталкивается детский психотерапевт при работе с реактивными расстройствами.

Психотерапия реактивных расстройств не предполагает ориентации на инсайт как основного способа лечения. В описанных случаях техники конфронтации, разъяснения и интерпретации были абсолютно необходимы для решения проблем. Сандра пришла к пониманию того, что пугающие, агрессивные импульсы, которые она испытывала по отношению к своей умершей матери, были вытеснены. Ричард переживал аспекты своего соперничества со своим (неопекающим) отцом в переносе, что создало проблемы со школьной успеваемостью и нарушило фаллическое развитие. Эти проблемы были полностью отработаны, как и при долговременной психотерапии.

Поскольку психическое функционирование детей с реактивными расстройствами относительно не нарушено, их личностные характеристики благоприятствуют эффективному и быстрому процессу излечения. Как Ричард, так и Сандра быстро сформировали позитивные рабочие отношения с психотерапевтом. Многие такие дети формируют прочные объектные отношения до того как переживание стресса «вторгается» в их личностное развитие, и поэтому у них развито чувство «основного доверия». Эти дети, как правило, не склонны занимать сильную защитную позицию, которая свойственна детям с устойчивыми проблемами. Хотя Сандра использовала такой способ защиты, как отрицание факта смерти своей матери, этот защитный механизм не был избыточен. Сопротивление в таких случаях менее сильно, чем у детей с серьезными расстройствами, и, как правило, длится значительно меньше. Благодаря своим личностным характеристикам, сформировавшимся на раннем этапе развития, дети с реактивными расстройствами лучше поддаются психотерапии, и их развитие нормализуется за более короткий временной интервал.

Часть IV. Процесс лечения: подробное описание

Введение

В двух следующих главах этой книги представлены два случая: лечение мальчика 5,5 года и лечение 7-летней девочки, с сопровождающей работой с родителями в каждом случае. Эти случаи описаны намного более подробно, чем те, что были представлены в книге ранее. Целью этих подробных описаний является подвести читателя как можно ближе к видению глубинной основы процесса лечения: дать читателю возможность шаг за шагом пережить взаимодействие психотерапевта и ребенка во время психотерапевтического сеанса, показать ход мышления психотерапевта в каждый его момент (напечатанные мелким шрифтом фрагменты текста) и подробнее рассмотреть вопрос использования игры и других техник, по мере их применения в описываемом случае.

Вопрос, которого мы касались и ранее, относится к ходу развития ребенка и его роли при проведении диагностической оценки и лечении. Многие из случаев, описанных ранее, включали задержки и фиксации на ранних психосексуальных фазах развития. Для того чтобы дать оценку патологии, чтобы дать оценку прогрессу по мере лечения, доктору необходимо учитывать контекст нормального развития. Задача полного описания фреймов развития выходит за рамки этой книги (читатель снова отсылается к книге. В соответствии с тем, как оба представленных случая укладываются в эдипальную и латентную фазы, я проиллюстрирую, как в своей работе психотерапевт принимает в расчет контекст развития.

Глава 11. Случай Энди Б.

Введение: эдипальные годы

Изложение в этой главе сосредоточено на оценочном анализе и лечении мальчика 5,5 года. Вначале представлен диагностический процесс в контексте разворачивающейся психотерапии. Описание хода лечения включает раннюю, среднюю и завершающую фазы работы как с ребенком, так и с родителями.

Как было замечено ранее, прежде чем непосредственно сосредоточиться на конкретном ребенке-пациенте, настоятельно необходимо, чтобы психотерапевт получил общий контекст, в котором ему надо будет рассматривать случай этого нового пациента. Что мы, как правило, можем ожидать от ребенка в возрасте 5,5 года? Какие аспекты развития являются первостепенными для мальчиков и девочек в этом возрасте?

Мы можем предсказать, что ребенок в возрасте 5,5 года будет находиться в средней точке своего эдипального возраста. Психологически на этой фазе развития ребенок находится на высшей точке переживаний своей младенческой сексуальности (Freud, 1905). Он крайне озабочен ростом своего тела и генитальным возбуждением, которое он ощущает. Он недавно осознал половые различия, и он создает многочисленные «теории» того, как рождаются дети, как возникает беременность и происходят роды. Он испытывает многочисленные генитальные удовольствия, и мастурбация является обычным явлением. Так происходит, даже если эти явления остаются незамеченными родителями или другими взрослыми. Многие из переживаемых аффектов вызывают страх, поэтому ребенок может от них защищаться и скрывать их. Эдипальный ребенок видит мир в телоцентрической перспективе, потому что в течение этих лет телесные потребности и ощущения ребенка являются первейшим источником его мышления и мотивации. Его сексуальная озабоченность выполняет несколько функций: она является источником удовольствия, но также источником познания своего «я» и отношений с другими людьми (Freud, 1908).

В этот период развития значительная часть детской сексуальности естественно направлена на важные фигуры в окружении ребенка. Маленький мальчик обычно думает о своей матери как о сексуальном партнере или добивается ее. Он — юный, любящий поклонник, но это положение осложнено фактором его растущего осознания триангулярного качества этих отношений. Отец стоит на его пути и становится соперником, личностью, которую он воспринимает как имеющую привилегии и права на мать, которых нет у ребенка. Эдипальному возрасту присущи и многие другие черты. Соперничество с отцом вызывает интенсивный страх возмездия, который мы обычно описываем в терминах концепции «страха кастрации». Кроме того, маленький ребенок постепенно интегрирует многие запреты в своем развивающемся сознании, и поэтому развиваются внутренне стимулируемые аффекты стыда и вины. Таким образом, эдипальный возраст является периодом естественного смятения, во время которого ребенок борется со своими чувствами соперничества и ревности, вины за свои интенсивные сексуальные желания и страхом наказания (Freud, 1924).

Если мы прогнозируем оценочный анализ маленькой девочки или маленького мальчика, каким образом конкретные проблемы этого ребенка укладываются в этот период развития? Позволил ли ребенок проявиться своей генитальной сексуальности или он цепляется за ранние фазы развития? Соответствуют ли фазе его развития его главные генитальные проблемы? Если он борется с эдипальны-ми трудностями, испытывает ли он особые проблемы в преодолении каких-либо аспектов этих конфликтов с формирующейся нормой: являются ли его страхи избыточными? Какую поддержку он получает от семьи? Как отец справляется с детским соперничеством своего сына или мать — с «авансами» юного поклонника? В какой степени в чувстве смятения в каждом случае отразится переходный конфликт типичного «младенческого невроза» (Nagera, 1966) или какие сильные конфликты, ведущие к долговременному расстройству, отразит это чувство смятения?

Описанные здесь естественные конфликты были последовательно проработаны при поддержке способности ребенка к разыгрыванию этих трудностей. У детей между 4 и 6 годами обычно имеется обширная выдуманная жизнь, которая помогает им усваивать эти трудности. В детских садах часто можно наблюдать эдипальную игру. Маленькая девочка становится мамой, и она заботится о своей маленькой кукле, изображающей ребенка. Она меняет пеленки, кормит и утешает младенца. В своем воображении она временно из маленькой девочки превращается в полноценную женщину, у которой есть свой собственный ребенок (копинг-поведение девочки, помогающее справиться с разноречивыми чувствами по отношению к себе и к матери). Фаллический маленький мальчик носит повсюду огромный меч и доблестно расправляется с волосатыми великанами. В своем воображении он временно превращается в полновластного мужчину, более полновластного, чем взрослый отец (копинг-поведение мальчика, помогающее справиться с разноречивыми чувствами по отношению к себе и к отцу). В течение эдипаль-ных лет игра последовательно развивается. Маленькая девочка становится учительницей, а мальчик - сильным бейсболистом. Они перестают прямо соперничать со своими родителями и в воображении становятся «инвесторами» в общество, приспосабливаясь к присутствию родителей. В данных примерах игра значительно помогает детям в их приспособлении. Сначала они выражают в игре интенсивные чувства соперничества, затем постепенно замещают будущие «взрослые» удовольствия в союзе с бывшими соперниками.

Оценочный анализ Энди Б. и его семьи

Оценочный анализ состоял из трех интервью с мистером и миссис Б. и двух встреч с Энди, во время которых был собран базовый материал. Этот материал включил « в себя обсуждение имевшихся проблем, историю развития Энди, обсуждение ситуации в семье и прошлого каждого из родителей и некоторый обзор перспектив развития семьи. На последовавшем сеансе результаты оценочного анализа были продемонстрированы родителям, а затем Энди. Семья Б. была единым целым. Родителям Энди было около 35 лет, и они были женаты 10 лет. Энди был старшим ребенком, и у него была одна младшая сестра Мэри, которой скоро должно было исполниться 3 года. Семья относилась к средним слоям общества, жила в собственном доме; родители были специалистами с высшим образованием.

Представленные проблемы

Мистер и миссис Б. рассказали, что у Энди каждую весну случается «кризис», и это началось, когда ему было немногим больше 3 лет. Во время той первой весны Энди начал ходить в детский сад три раза в неделю. Это было его первым отлучением от дома и матери. Ему было очень сложно, он боялся ходить туда, и у него появились проблемы со сном. Каждую ночь ему снилось много снов, в которых, как он говорил, он «не мог найти маму». Он просыпался или боялся заснуть. Это болезненное состояние прошло через несколько месяцев. Родители полагали, что этот кризис проявился спустя короткое время после рождения сестры Энди, и связывали это событие с проблемой отделения.

Когда я начинаю оценочный анализ, я всегда осознаю, что родители при обсуждении симптомов и истории болезни своего ребенка будут выказывать сильное сопротивление. Они будут искажать историю болезни, забывать значимый материал, вытеснять события, стремясь представить себя в наиболее выгодном свете. Эти искажения понятны, и я считаю важным систематически «перепроверять» получаемую информацию. Например, родители говорят, что трудности с Энди начались, когда ему было 3 года. Составляя историю болезни, я постараюсь получить полную картину периода младенчества и раннего детства и не приму всерьез утверждение о том, что истоки трудностей Энди лежат в ситуации, произошедшей, когда ему было три года.

Следующей весной родители заметили, что Энди (теперь 4-летний) стал вести себя агрессивно по отношению к Мэри. Он постоянно «приставал» к ней: критиковал, преграждал ей путь, чуть ли не толкал ее. Он начал дразнить ее «уродиной», кличкой, которая сильно ее расстраивала, но он говорил, что это «всего лишь шутка».

Следующей весной (в возрасте 5 лет — оценочный анализ был произведен осенью) трудности в поведении Энди проявились вновь; это уже не казалось чем-то временным, и родители Энди довольно сильно встревожились. Он утратил свою жизнерадостность и стал меньше играть. Он все время казался сердитым на Мэри и мать. Родители должны были быть теперь бдительны, так как Энди мог причинить Мэри боль. Он дразнился и «обзывался» в течение всего дня. Снова возникли проблемы со сном, и Энди часто выказывал свидетельства того, что он сам себе не нравится. Он часто говорил, что не заслужил того, чтобы жить, и что он должен отправиться в «Я» (неясно, относилось ли это к раю — «heaven» или аду «hell»).

Ночные кошмары начали мучить его четыре или пять раз в неделю. Родители сообщили, что Энди однажды сказал: «Мама, в этой семье ты больше всех меня ненавидишь за то, как я веду себя с Мэри».

Энди открыто обсуждал свою ненависть к Мэри и сказал, что он хотел бы жить в другой семье. Он хотел переехать в соседский дом, где было три мальчика и ни одной девочки. Также он стал крайне озабочен темой смерти и похорон. «Что происходит с телом и костями?» — хотел знать он, но когда психотерапевт попытался обсудить с ним некоторые из этих вопросов, Энди пришел в крайнее возбуждение. Иногда (это случилось за несколько недель до начала оценочного анализа) Энди сидел и качался или периодически покачивал головой — таким его родители никогда раньше не видели. Это острое проявление отклонений и регрессии встревожило родителей и ускорило обращение к психотерапевту.

При сборе информации всегда важно выходить за пределы общих утверждений родителей и фокусировать внимание на особенностях. Так, когда родители Энди говорят: «Он все время сердится» или «Он делает больно Мэри», я неизменно прошу привести конкретные примеры. Я спрашиваю: «Как так? Можете ли вы дать мне некоторые примеры этого?» или «Что именно он делает?» Для родителей вполне обычно либо слишком беспокоиться из-за «агрессивности» ребенка, либо наоборот, отмахиваться от серьезных проявлений патологии. Поэтому их общие утверждения относительно нормальности или патологии представленных проблем могут быть искажены, а конкретика проясняет эти вопросы.

Родителям также сложно обсуждать их способы обращения с ребенком, у которого наблюдается проблемное поведение, и реакции на детей. Я чувствовал, что миссис Б. была совершенно спокойна, когда рассказывала мне о взаимоотношениях Энди И Мэри, но ей было намного труднее обсуждать свои собственные отношения с ним. Поэтому, когда она сказала, что Энди сердился на нее, я спросил, что конкретно он делал. Выяснилось, что он вел себя вызывающе, был упрям и не слушался, а его мать часто была холодна, сердилась и избегала давать прямые объяснения. Наличие такой важной проблемы не вскрылось бы, если бы не мое «прощупывание». До сих пор в оценочном анализе внимание уделялось патологии этого ребенка, информация же о его положительных, сильных, сторонах была практически недоступной. Я чувствовал, что мне было необходимо узнать больше об общем функционировании Эго Энди. Я потратил много времени, задавая ему вопросы об уходе за собой (одевании, еде, мытье), друзьях и навыках.

Хотя поведение Энди, судя по всему, дома ухудшалось, у него было также много положительных качеств. Большой гордостью Энди были его комната и вещи. Он коллекционировал картинки, тщательно сортировал свои коллекции и обменивался ими с соседскими мальчиками. Он интересовался школьной модой (тапочки для физкультуры, бейсбольные кепки). Его родители полагали, что у Энди хороший вкус.

Энди хорошо ел, хорошо вел себя за столом, использовал столовые приборы по назначению и с удовольствием пробовал новые блюда. Он интересовался спортом, любил гимнастику и футбол. Информация, полученная из детского сада и подготовительной группы, показывала, что Энди был способен к занятиям и имел в школе много друзей. У него не было проблем ни в успеваемости, ни в социальном функционировании.

Некоторые мои первые тревоги относительно серьезности проблем Энди ушли, когда я собрал этот позитивный материал о его функционировании в целом. Психотерапевты склонны ориентироваться на патологию и часто игнорируют важный материал, который может предоставить более полную картину функционирования ребенка. '

История развития

Родители поженились, когда им было около 25 лет. Мать была учителем началь ных классов, отец — инженер. Они ждали 5 лет, чтобы завести первого ребенка, потому что мать не хотела бросать работу и они хотели отложить деньги на дом и другие важные покупки. Когда эти цели были достигнуты, они решили, что можно завести детей.

Мать Энди не работала, когда ребенок был совсем маленьким. По сути, она начала работать (неполный день), когда Энди было около 3,5 года, потому что отец временно был без работы. Мать рассказывала, что в те первые годы у нее было такое чувство, что она ни к кому не сможет быть ближе, чем к малышу. Она обожала его кормить, мыть, играть с ним, и она чувствовала, что он всегда отвечает на эту любовь. Он отлично ел и спал и, как правило, был в хорошем настроении. Когда его мать рассказывала об этом, события описывались живо, и она явно чувствовала удовольствие. Однако когда мать начала описывать период раннего детства, она заметно встревожилась и захотела поскорее перейти к рождению Мэри. Я заметил ее страх и повернул рассказ обратно к 2-летнему возрасту Энди. Ей было явно неуютно, когда она описывала события того периода. Она беспокоилась из-за того, что с Энди стало слишком сложно. Когда отец Энди говорил ему «нет» и приучал его к горшку, Энди его слушался, а когда она пыталась установить правила (не лазать по мебели, убирать за собой игрушки), начинались проблемы и она чувствовала, что действует нерешительно.

Было интересно отметить, что трудности периода раннего детства были обнаружены благодаря процедуре оценочного анализа. До настоящего времени родители утверждали, что трудности Энди начались с рождением Мэри. Этот пример подчеркивает необходимость более полного изучения истории вместо принятия заранее составленной (возможно, исходя из лучших побуждений) версии родителей.

Примерно в то время, когда родилась Мэри (Энди было 3,5 года), семье пришлось пережить ряд трудностей. У мистера Б. начались проблемы на работе из-за конфликтов с его супервизорами, и это в конечном итоге привело к его увольнению. Новорожденная была чрезвычайно трудным ребенком. Она, в отличие от Энди, была легковозбудима, раздражительна, неотзывчива и угрюма. Она часто избегала зрительного контакта с родителями, у нее были проблемы с режимом, включая кормление и сон. Оба родителя живо описывали свое чувство утомления и говорили, что потребовалось огромное усилие с их стороны, чтобы создать и поддерживать эффективную связь с Мэри. В возрасте 2 лет Мэри, казалось, преодолела проблемы своих первых лет, и оба родителя чувствовали гордость за то, что у нее теперь все хорошо. Они полагали, что проблемы Энди, судя по всему, развились в этот период.

В течение этих эдипальных лет Энди не выказывал никакого сексуального интереса к родителям, и они не видели, чтобы он мастурбировал. Однако теперь они вспоминали, что Энди обменивался «плохими словами» с соседскими детьми. Не было никаких очевидных признаков соперничества с отцом или особых эротических желаний по отношению к матери. В последние годы любовные отношения, сложившиеся в период младенчества между матерью и ребенком, в значительной степени исчезли, и Энди часто бывал раздражен и сердился на мать. Он время от времени принимал утешения и, видимо, нуждался в них, но редко выказывал спонтанную привязанность, как это бывало раньше.

По мере изучения материала становилось ясно, что родители испытывали тревогу по отношению к сексуальным материям, и они это осознавали. Я видел, как они напряглись, когда я попытался обсудить с ними мастурбацию, обнаженность и сексуальную заинтересованность, которую мы видим в детях. Мать также рассказала, что ей было неуютно с «неугомонным» Энди. Она говорила, что ей было спокойнее с чайными наборчиками и кукольной одеждой, которые обожала Мэри. Грохот грузовиков Энди, когда они врезались в мебель, ошеломлял ее. Она говорила в задумчивости: «Может, я не понимаю мальчиков».

На этой стадии мне стало ясно, что родители отчасти ответственны за проблемы Энди. Мать испытывала некоторый дискомфорт в связи с «неугомонностью» Энди в его анальной фазе, из-за трудностей с младшим ребенком. Я чувствовал, что это могло быть связано с актуальной проблемой вызывающего поведения Энди и паттерна борьбы с матерью. Также была выявлена неполноценность эдипального развития. Каждый из родителей, возможно, участвовал в создании этой проблемы, поскольку они с трудом принимали нормальную (интенсивную) детскую сексуальность. На этих первых встречах я начал «работать» с родителями. Мистер и миссис Б., подобно многим родителям, желали говорить только о ребенке и не хотели сами стать «пациентами». Слишком часто детский психотерапевт уступает этому неявному желанию. Когда я принял во внимание их внутренние реакции на Энди, их страх и дискомфорт, который они испытывали в различных фазах развития мальчика, мне стала понятна их роль в наличии у Энди проблем. Таким образом, я параллельно создавал фундамент для терапии родителей. Обнаружатся ли по мере дальнейшего изучения вопроса проблемы в биографии родителей, которые повлияли на способность быть родителем?

Биографии родителей

Отец. Мистер Б., единственный ребенок в обеспеченной семье. Оба его родителя были университетскими профессорами. Они преподавали в университете маленького городка, и мистер Б. считал, что испытывал, живя там, чувство стабильности и порядка. Его родители были учеными — утонченными и организованными людьми, и он верил, что сам тоже приобрел эти черты. Он вспоминал, что любил свой дом и друзей и всегда много работал, чтобы добиться успеха в школе и доставить тем самым удовольствие родителям и себе самому.

Родители умерли, когда ему было чуть больше 20 лет. Он чувствовал себя одиноким и изолированным; он жил далеко от своего родного городка и после потери родителей утратил и свои «корни».

Когда отец рассказывал о своем детстве, он казался печальным. Я поинтересовался, адекватно ли он переживал эти потери. Когда он описывал свою утонченность, я поинтересовался, как он реагировал на своего «недисциплинированного» сына.

Мать.

Миссис Б. также вышла из семьи высших слоев общества и была четвертым ребенком из пяти. Ее отец руководил семьей — его авторитет был абсолютным, хотя он никогда не применял силу. Многозначительный взгляд - это все, что требовалось. Он также ориентировал своих детей на успешное достижение профессиональных и социальных целей.

Миссис Б. считала свою мать «чудесной» — целиком отдававшей себя, энергичной, теплой. Родители миссис Б. очень гордились тем, что их большая семья была необычайно благонравна. Дети никогда не дрались, подчинялись всем правилам и всегда помогали друг другу. Мать и отец ждали от них этого. Когда миссис Б. рассказывала об этом, ее реакции были интенсивными. Она сказала, что иногда чувствовала, что ни она, ни ее дети вовсе не живут по стандартам ее бывшей семьи. С одной стороны, она размышляла над тем, была ли она неудачником. С другой, она, возможно, думала, что эти стандарты нереалистичны. Я предположил, что будет полезно в дальнейшем изучить некоторые из ее детских идеалов.

Ухаживание и брак.

Будущие супруги Б. познакомились в колледже. Мать чувствовала, что всегда была застенчива, это были первые серьезные отношения для каждого. Они оба были удовлетворены своим браком. Они оба считали, что семья важнее карьеры, и беспокоились, что каким-то образом потерпели неудачу в создании такой семьи, какую оба желали.

Контакты с ребенком.

В ходе оценочного анализа я провел с Энди два сеанса. Он произвел на меня впечатление развитого, крепкого, хорошо сложенного ребенка. Он был ухожен и хорошо одет, и хотя это была для него новая ситуация, ему, судя по всему, было вполне уютно, и он был доверчив. Он сообщил, что его родители сказали, что я «доктор по тревогам», но он не был уверен, что у него были какие-либо тревоги. Он легко отвлекался и был относительно немногословен. Однако он стал интенсивно участвовать в развернутой игровой истории.

Энди незамедлительно завладел Лего и развивал на обоих сеансах следующую игру. Плохой парень ворвался в дом и украл драгоценности. Он был пойман полицией и посажен в тюрьму, из которой сбежал, чтобы снова грабить. С моей помощью Энди построил тюрьму, дом, вертолет и полицейские машины, чтобы задерживать этого преступника. После очередного преступления преступник представал перед судом (сцена, которую мы вместе разыгрывали под его руководством). Судья восседал на высоком троне и давал все более и более суровые приговоры -10 лет тюрьмы, 20 лет, 50 лет и так далее. Не важно, что именно было предприня- ) против, преступная деятельность продолжалась.

Важный аффект (мимолетная улыбка) имел место, когда я играл роль сурового и сердитого судьи (под руководством Энди) и выражал свою озлобленность ускользающим нераскаявшимся преступником, который опять сбежал. В какой-то момент я заговорил о «воровских чувствах» (импульсах брать вещи), которые бывают у всех мальчиков. Энди сказал мне, что он воровал деньги и жевательную резинку из сумочки матери.

На этом этапе оценочного анализа я «присоединяюсь» к игре. Я помогаю построить оборудование полицейского участка, и я разыгрываю роль судьи под руководством Энди. Мой голос выражает авторитет; я проявляю фрустрацию и озлобление из-за повторяющихся преступных действий. Таким образом, я становлюсь играющим психотерапевтом, разыгрывая роли, как это делают дети, играя друг с другом. Так я даю Энди заметить, что умею разговаривать на его особом языке.

Для многих детских психотерапевтов достигнуть этой вовлеченности в игру не так легко. Это означает некоторый отход от вербальной роли взрослого; это означает некоторую регрессию в функционировании Эго и требует известной креативности. Часто психотерапевт сначала испытывает затруднения, и это вполне естественно.

Психодинамическая формальная оценка

Целью всесторонней диагностической оценки является освещение проблемных областей (некоторые области не выводятся из имеющихся симптомов) и объяснение причин трудностей.

  1. Существенная и выраженная проблема заключалась в неприкрытом гневе Энди и отношениях, основанных на борьбе, которые он установил со своей матерью и сестрой. Он злился на них все время. Это выражалось в физических и вербальных атаках на сестру и в вербальных оскорблениях и вызывающем поведении с матерью.

  2. Усиливались его страхи. Энди, казалось, все более и более мучился, что выражалось в характерном «покачивании» и в потере удовольствия от игры. Привычка покачиваться, судя по всему, было способом самоутешения, если он был сильно напуган. Его ночные кошмары и проблемы со сном продолжались, и он стал чрезвычайно озабочен проблемой смерти.

  3. Этот страх сопровождался растущей потерей самооценки. Он говорил, что его надо послать в «Я» {heaven— рай или hell — ад) и что он был «самым плохим» мальчиком. Ненависть к себе проявлялась в том, что он начал стучаться головой о разные предметы.

  4. Постепенно, в ходе оценочного анализа, обнаружилось, что Энди не демонстрирует поведения, которого можно было бы ожидать в данной фазе развития (эдипальной). Оценочный анализ выявил незначительную сексуальную озабоченность и малое количество сексуальных интересов у 5-6-летнего мальчика и полное отсутствие поведения «поклонника» по отношению к матери или соперничества по отношению к отцу. Это упущение, или пробел в развитии, следует рассматривать как актуальную проблему, хотя она и не была представлена родителями.

Оценка влечения

Многое говорило за то, что Энди достиг фаллического уровня развития. В его поведении прослеживалась общая «ребячливость», и он стремился участвовать в спортивных и соревновательных играх с соседскими мальчиками. Он явно предпочитал мужскую деятельность, избегая игр с девочками. Хотя фаллическое поведение было очевидно, я практически не увидел эдипальных черт, которых вправе был ожидать. Как было замечено ранее, хотя Энди выказывал многие маскулинные черты (фаллические), не было никакой «триангулированное™» — соперничества с отцом и сексуального интереса по отношению к матери.

В его развитии возникло много проблем с агрессивными влечениями. Энди открыто сердился на Мэри и мать, и степень этого гнева, казалось, превосходит то, что мы вправе ожидать при нормальном соперничестве между братьями и сестрами или в нормальных отношениях между матерью и сыном. По сути, эта форма гнева выражала преэдипальные черты (анальные), поскольку жестокость, драка и борьба за контроль (с матерью) были постоянной характеристикой отношений. Также было интересно, что эти анальные черты, судя по всему, формировали способ объектной связи Энди с его матерью. Он дрался, вел себя вызывающе, стремился держать все под контролем, и в его поведении почти не проявлялись нежность, забота и «романтичность», которые обычно свойственны эдипальному ребенку. Другой чертой агрессивного влечения Энди была его обращенность вовнутрь. Он направлял гнев на самого себя, это было очевидно из его самообвинений, ночных кошмаров, страхов и ударов головой о стену.

Хотя я видел некоторые проблемы развития влечений (как сексуального, так и агрессивного), их необходимо было рассмотреть в более широком контексте нормального развития. Важно было то, что проблемы агрессивности были ограничены домом Энди и его собственной личностью. Энди в целом не был агрессивен в школе или вообще вне дома. Хотя он выказывал проблемы объектной связи с матерью, многие стандарты и ценности, свойственные этим отношениям, были интернализо-ваны, потому что он функционировал очень успешно с другими взрослыми и друзьями. Были замечены некоторые фиксации на анальной стадии и регрессии из эдипальной фазы, но в то же время во многом общее развитие влечения было успешно.

Оценка Эго

В целом Энди казался способным ребенком, и все функции его Эго (интеллект, память, восприятие, язык и т. д.), судя по всему, не были повреждены и были хорошо развиты. Это очевидно из описанного в целом хорошего функционирования.

Явное страдание и страх были заметными текущими чертами, и из рассмотрения этих ограниченных областей становилось ясно, что Эго Энди эффективно не защищено. Мальчик находится в очевидном конфликте со своими агрессивными влечениями. Его Эго не может справиться с интенсивностью проявлений его агрессивности, дома случались частые агрессивные прорывы. Эти прорывы были для него источником страданий и страха и вели ко многим проблемам Суперэго. Важно указать, что проблемы Эго были ограничены его домом и семьей.

Трудно найти признаки эффективных способов защиты в этих областях. Данный материал предполагает, что Энди использует регрессию как защитный механизм — оставаясь маленьким мальчиком анальной фазы развития, отгораживаясь от сексуальности и интересов эдипального ребенка. Это особенно очевидно в способе объектной связи с матерью. Используется механизм перевода пассивного в активное — изначально это предполагало бы, что Энди боится разлуки и потери «мамочки», но недавно он говорил о желании переехать и жить с соседями. Он, судя по всему, боялся быть брошенным и занимал активную позицию, «бросая» свою семью, для того чтобы справиться с внутренним страхом.

Оценка Суперэго

В актуальной борьбе Энди заметны проблемы Суперэго. Его сознание находится в процессе интернализации — хотя Энди постоянно набрасывается на людей с кулаками, он, судя по всему, испытывает сильное чувство вины за свое поведение.

У Энди было жесткое и осуждающее Суперэго. Он чувствовал, что был «самым плохим» мальчиком и должен был идти в «Н».

Его страшные сны были наказывающими — сознание ребенка часто наказывает его по ночам за неприемлемое поведение в течение дня. Более того, на сеансах Энди, казалось, переживал роль маниакального «проходимца», который должен был получать все более суровые наказания от судьи (сознания).

Источники внутренних страданий Энди, казалось, отчасти являются его собственной реакцией на агрессивное поведение по отношению к матери и сестре. Но также имелись некоторые свидетельства о том, что мать находит «неугомонность» мальчиков мучительной для себя и поэтому имплицитно устанавливает стандарт неодобрения.

По всей видимости, проблемы Суперэго Энди активизируются двумя источниками. Его проблемы с агрессивностью очевидны, но материал также предполагает, что его сексуальные желания (неочевидные) являются источником внутренней тревоги.

Сознание Энди содействует аффектам страха, открытого страдания и вины. Энди может впасть в самоуничижение (он — «самый плохой мальчик»), судя по всему, чувство собственной несостоятельности также имеет место. Поэтому, когда конфликты активны, Энди переживает снижение самооценки («я — плохой»).

Проблемы Суперэго связаны с агрессивностью, которую необходимо рассматривать в контексте. Трудности Энди ограничены и не отражены в его поведении вне дома. Интенсивная вина за агрессивные чувства по отношению к членам семьи не переносится в другие сферы. Энди проявляет нормальные агрессивность и соперничество со своими друзьями. Учителя находят его уверенным в себе, энергичным, пребывающем в хорошем настроении.

Генетико-динамическое определение

Согласно истории болезни, некоторые проблемы появились в период раннего детства, когда мать (и возможно, отец) начали неадекватно реагировать на энергичного, «неугомонного» ребенка. Родители же считали, что трудности в развитии появились позже. Эта напряженность в течение анальной фазы стимулировала открытое проявление агрессии (вызывающее поведение по отношению к матери и упрямство). Когда Энди было 3 года, в семье царила напряженная атмосфера, о чем рассказывали родители. Отчасти она была вызвана финансовыми проблемами, появившимися в результате потери работы мистером Б. Родилась сестра Энди, и этот проблемный младенец поглотил огромное количество энергии и потребовал особой заботы. Я предположил, что Энди переживал в связи с этим чувства утраты и отверженности и обострилось его чувство гнева по отношению как к сестре, так и к матери. Вследствие его агрессивности развились страх отделения и мечты о «потере мамочки», которые повлекли за собой представления о наказании.

В настоящий момент Энди входил в эдипальную фазу развития, продолжая нести бремя более ранних проблем — а именно широко проявлявшуюся агрессивность, не отработанную на анальной фазе. Казалось, он находился в «переходной точке» эдипального периода. Хотя фаллическое развитие, характерное для этой фазы, было очевидно, отсутствовало нормальное развитие эдипальных черт. Что затормозило их появление? Судя по всему, агрессивность Энди и проецированные наказания за эту агрессивность затруднили вхождение в эдипальную фазу. То есть усиленные агрессивные чувства были спроецированы (вынесены за пределы личности), и Энди испугался воображаемых суровых наказаний за проступки.. Если он, как эдипальный ребенок, воображал «увод» матери от отца, его страх кастрации (возмездие) был очень интенсивен по причине регрессии из сексуальности. Агрессивный аффект ранних фаз часто затрудняет для детей способность выносить естественный страх кастрации эдипального периода. По всей видимости, Энди использует регрессию, чтобы избежать конфликтов этой фазы. Подобные воображаемые суровые наказания проявляются вследствие сопернических чувств по отношению к отцу (например, кто сильнее, больше и т. д.). Это объясняет потребность Энди в вытеснении и торможении эдипальных конфликтов.

Кроме того, оба родителя (особенно мать) испытывают некоторые трудности из-за фаллических качеств своего сына. Мать чувствовала дискомфорт из-за шума, агрессивности и неистовости своего сына, ей было гораздо уютней с фемининными проявлениями дочери. Хотя некоторые проблемы Энди происходили из внутренних источников, было ясно, что внешние источники также приводят к конфликту (необходимость принятия родителями его сексуальности и агрессивности).

Таким образом, изначально незначительные проблемы Энди усугублялись внешними воздействиями. То, что конфликты не происходили за пределами дома, говорит о силе Энди. Дети, подавляющие свои проблемы таким образом, предварительно диагностируются как дети с неврозом, а не как имеющие более нарушенный профиль. Во многих сферах развитие Энди проходило успешно.

Рекомендации к лечению

Чтобы помочь Энди справиться с внутренними проблемами, ему были рекомендованы сеансы инсайт-ориентированной психотерапии два раза в неделю. Энди был сильным мальчиком, что являлось благоприятным фактором для лечения. Функции его Эго были не повреждены (язык и речь, восприятие, память и т. д.), и он был умен. Он показывал способности к игре (игра в проходимца и судью) и во время оценочного анализа спокойно относился к психотерапевту. По всей видимости, Энди мог «разыгрывать» свою внутреннюю борьбу в символической форме, используя материалы, имевшиеся в кабинете. Его спокойствие в отношениях с психотерапевтом указывало на развитые позитивные объектные отношения, способность доверять, несмотря на некоторые его конфликты со взрослыми дома. Эти качества были хорошими показателями для инсайт-ориентированной психотерапии.

Родителям я также рекомендовал еженедельные сеансы. Отчасти эти сеансы должны были помочь им стать более восприимчивыми к внутренней борьбе Энди. Это определило круг тем для обсуждения (например, кризис в три года, интенсивное соперничество с младшей сестрой и т. д.). Эта сторона работы с родителями представляла собой форму «консультирования родителей» (см. часть III).

Помощь родителям в развитии эмпатии часто является важнейшим направлением лечебного процесса. Например, родители Энди бывали очень испуганы и тревожились за свою состоятельность как родителей, если они видели, что Энди проявляет низкую самооценку. Значит ли это, что они неудавшиеся родители? — спрашивали они себя. Когда они смогли принять естественное чувство вины Энди («самый плохой мальчик») перед Мэри и матерью, его самообвинение стало понятным психологическим процессом и менее тревожным. Кроме того, на этих еженедельных сеансах — пользуясь техникой «лечения отношений родителя и ребенка» (см. часть II) — было полезно изучить некоторые из сверхожиданий матери, основанные на ее собственных ценностях, сформировавшихся в ее детстве, так же как и корни ее трудностей с восприятием мальчишеского поведения.

Сеанс обратной связи. Энди и его родители пришли на сеанс. Сначала я встретился с родителями, пока Энди оставался (рисуя картинки) в приемной.

Я сказал родителям, что Энди испытывает огромные страдания из-за своего гнева. На этой стадии мы могли связать некоторые из его проблем с агрессивностью с общим уровнем энергичности в раннем детстве и обсудить дискомфорт, который испытывали родители, сталкиваясь с ее проявлениями. Обсуждалась тема напряженности в семье на момент рождения Мэри. Энди, казалось, чувствовал (и продолжает чувствовать), что его отвергли, бросили, и он сосредоточил гнев на матери и сестре. Ему нужны новые способы выражения этих сильных чувств — игровая терапия может быть очень важным подспорьем, поскольку так можно разделить с кем-нибудь эти чувства в более организованном виде, и конечной ее целью будет помощь Энди выразить эти чувства в словах. Энди чувствует себя ужасно из-за своих разрушительных чувств. Если он сможет найти новые способы для их выражения, у нас появится возможность «нормализовать» эти чувства. Сейчас он, судя по всему, чувствует себя не связанным с землей (он должен быть в «Я»).

Я преследовал ряд целей в этом интервью. Я хотел не только дать родителям понимание проблем их ребенка, но также дать понимание того, как работает психотерапия. Так, я сказал: «Энди нуждается в том, чтобы найти новые способы выражения этих сильных чувств (гнева)». Важно объяснить родителям, что в работе с ребенком мы обычно прослеживаем развитие некоторых аффектов, имеющихся у ребенка, разыгрываем выражение этих аффектов и, наконец, руководим их вербализацией. Техника игровой психотерапии должна содействовать этому процессу.

Я говорил о том, что развитие Энди, по-видимому, задержано и некоторые обычные характеристики этого возраста у него не проявились. Мальчики того же возраста, что и Энди, естественно развивают в себе некоторые сексуальные чувства и заинтересованность, а также увлекаются соперничеством со своими отцами. Я назвал два возможных источника его страха перед развитием. Я чувствовал, что проблема гнева, должно быть, не давала Энди развиваться, и я также чувствовал, что семья, возможно, с трудом принимала сексуально озабоченного, неугомонного мальчика. Я предложил лечебную программу, обрисованную выше.

На этом сеансе я хотел указать на цели развития мальчика, чтобы родители могли понять потребность Энди в выражении и переживании эдипальной фазы. Когда родители впервые рассказывали о проблемах Энди, они вовсе не думали, что их ребенок «задержался», и сеанс обратной связи был использован, чтобы дать им понимание того факта, что у Энди был страх перед развитием.

Родители отреагировали на это, признав наличие у них проблем из-за активности Энди. Они говорили, что происходят из спокойных семей и непривычны

К такому шуму и гомону. Мать добавила, что не знала, как обращаться с детской сексуальностью, когда она проявилась. Энди не задавал вопросов — он смотрел на ее грудь или разрез ее юбки. Она не знала, что поделать.

Родители не могли позволить себе три сеанса в неделю, и мы договорились* встречаться дважды в неделю с Энди и раз в две недели - с родителями.

Также было важно наметить ту работу, которую, как я думал, мне было необходимо провести непосредственно с родителями. Их установки по отношению к маскулинности Энди задерживали его развитие. Часто психотерапевты избегают такой прямой конфронтации, боясь, что родители почувствуют дискомфорт и просто уйдут. На этом сеансе родители, по всей видимости, прислушивались к моим концептуа-лизациям, но можно было прогнозировать естественную амбивалентность. Нашло ли это выражение в их желании уменьшить частоту сеансов?

На сеансе обратной связи с Энди я сказал ему, что он дал мне понять, что у него было множество тревог — он чувствовал, будто был очень плохим мальчиком, — связанных с его повседневными сильными чувствами. Мы встречались раз в неделю, и он мог выражать это в своей игре. Я видел, что он уже очень хорошо умел использовать игру. Энди сказал о своем желании немедленно вернуться к Лего (игре в преступника и судью), и я предложил начать на следующей неделе.

Значение диагностической оценки

Подробная диагностическая оценка помогает создать структуру лечебного процесса. Она ориентирует психотерапевта в будущей работе, дает твердую основу для структурирования разворачивающегося лавинообразно материала и помогает психотерапевту понять то, для чего материала недостаточно. Особенно она полезна для (1) постановки целей лечения, (2) прогнозирования сопротивлений и (3) прогнозирования некоторых переносов, которые могут проявиться (см. главу 3). Рассмотрим эти аспекты более подробно.

Цели лечения

Энди очень тревожат некоторые аспекты его бессознательного. Важная цель — перевести его преэдипальную агрессивность в форму игры (как это было описано ранее) и помочь ему найти и создать словарный запас для выражения гнева. Когда будут вербализованы агрессивные аспекты, рациональные способности Эго смогут (с помощью психотерапевта) оценить эти чувства. Во-вторых, он, судя по всему, очень обеспокоен своими сексуальными интересами (заметно их маркированное отсутствие в поведении), и целью психотерапии будет в таком случае стимулировать их проявление и затем изучить (как в курсе психотерапии, так и в повседневной жизни Энди). Если Энди не станет лучше переносить свою сексуальность на этой стадии развития, то можно будет прогнозировать возникновение проблем с переживанием сексуальных чувств в подростковом и во взрослом возрасте.

Еще одна важная проявившаяся в ходе диагностической оценки цель — воздействовать на его суровое и атакующее Суперэго по причине, в первую очередь, неприемлемости для него агрессивных импульсов. Задачей лечения будет помочь ему понять естественные источники его агрессивности и таким образом обеспечить адекватный контекст для развития его гнева. Например, если Энди в ходе лечения сможет понять, что «все дети очень злятся на своих сестер, так как они чувствуют, что сестры забирают их мамочек», эта успокоительное замечание, исходящее от авторитетного человека, может положительно воздействовать на его сильное стремление к самообвинению.

Общая оценка также позволяет установить некоторые цели работы с родителями. На этот момент, еще не понимая полностью связанный с детской сексуальностью дискомфорт родителей, я чувствую, что их запреты могут ограничивать развитие их сына. Эта концептуализация очерчивает направление работы с родителями — а именно необходимость изучить их собственные чувства, связанные с детской сексуальностью, и нормализовать ее функционирование у Энди.

Сопротивления

Какой тип сопротивления мы можем ожидать в данном случае? Оценочный анализ, в частности, был сконцентрирован на Эго Энди — особенно на тех реакциях, которые он использовал, чтобы отгородиться, вытеснить и защититься от осознанного проявления неприемлемых импульсов. Эти реакции Эго (способы защиты) скорее всего проявятся в ходе сеансов как особые формы сопротивления.

Способы защиты, которые мы выявили, были: вытеснение, отрицание, регрессия и перевод пассивного в активное.

Как они могут проявиться в качестве сопротивлений?

Рассмотрим как пример один защитный процесс — регрессию. На основе диагностической оценки я бы предположил, что садистическая игра Энди на психотерапевтических сеансах будет использоваться двояко. С одной стороны, она выражала бы его гнев, с другой — была бы формой сопротивления: использования защитного механизма регрессии. Садистическое поведение Энди удерживает анальную составляющую и уводит от сексуальных, эдипальных чувств. Понимая природу его сопротивления (способа защиты), я могу спланировать свое объяснение. «Часто мальчики испытывают потребность бить своих мам (мой ответ на спрогнозированную игру во время лечебного сеанса), потому что им очень страшно показать свою сильную любовь». Эта форма направленной на механизм защиты (сопротивление) интерпретации может постепенно дать ребенку понять внутренние импульсы. Часто этот вид интерпретации помогает ребенку проявить те аффекты, которые были подавлены.

Перенос

Диагностическая оценка может также подготовить психотерапевта к тем формам переноса, которые могут проявиться. Все пациенты по-новому переживают свои аффекты во время лечения, и собранная история представляет потенциальный сценарий этих переживаний.

Прежде всего я могу прогнозировать, что Энди разовьет перенос отцовского образа — проявятся некоторые из запрещенных и пугающих аспектов эдипально-го соперничества. Они скорее проявятся в ходе психотерапии, чем дома, поскольку в психотерапевтической ситуации возникает чувство относительной безопасности.

Соперничество между братьями и сестрами было болезненным вопросом в жизни Энди. Как эти аффекты могут проявиться на лечебном сеансе? Я могу предсказать, что Энди будет переживать сильные «братские» чувства относительно других моих детей-пациентов. Хотя они не присутствуют на сеансе, признаки их существования он может видеть повсюду. Как Энди будет реагировать на рисунки других детей, которые он видит в кабинете, на личные ящики, в которых хранятся их работы (каждый ребенок-пациент имеет свой личный ящик), на общие игрушки, которые он должен делить с пациентами/«братьями» и «сестрами»? Здесь Энди, очевидно, будет переживать аффекты, связанные с Мэри, перенося в ситуацию терапии домашние конфликты.

Хотя мы не можем ясно прогнозировать все цели, виды сопротивлений и переносов, диагностическая оценка обеспечивает определяющий контекст для появляющегося лечебного материала. Возвращаясь снова и снова к диагностической основе и видоизменяя наши первоначальные идеи, мы разрабатываем лечебную стратегию и прибегаем к тем или иным вмешательствам.

Заключение

Необходимо еще и еще раз подчеркнуть необходимость тщательной и всесторонней диагностической оценки до начала лечения. На психотерапевта оказывают большое давление страховые компании, побуждая его сократить количество диагностических оценочных сеансов. Многие врачи, практикующие в нашей области, находят этому разумное объяснение и подчиняются требованию проводить усеченную диагностическую оценку. Систематическая диагностическая оценка предоставляет психотерапевту общую картину данного случая и стратегию работы. Это делает почву под ногами психотерапевта более устойчивой.

Многие клинические вопросы становятся понятными, когда мы возвращаемся к данным диагностической оценки. Например, естественной проблемой в нашей работе являются реакции встречного переноса на ребенка и родителей. Часто нам необходимо сдерживать наши немедленные (или необдуманные) реакции. Предположим, например, что Энди в кабинете ломает работы другого ребенка. Хотя я вынужден буду остановить его, мое понимание того, что так он выражает перенос «братских» чувств, ограничит мою реакцию и поможет мне применить соответствующее вербальное вмешательство. Этот вид понимания может основываться только на диагностической оценке. Диагностическое исследование — это также источник самонаблюдения и рефлексии, основание, к которому необходимо обращаться снова и снова.

Поскольку диагностическая оценка выявляет структуру случая, я всегда подробно описываю его после завершения оценки, используя план, вкратце изложенный в этой главе. Это занимает 4-5 часов — записать как деструктивный материал, так и генетико-динамическое определение. Такое освещение случая указывает на вопросы, которые должны быть в дальнейшем исследованы, и дает направление вмешательства и основу для инсайта. Я записал данные этой диагностической оценки до проведения сеанса обратной связи вместе с теми мыслями, которые создали основу для обсуждения, состоявшегося на нем. С диагностической оценки начинается моя работа в каждом случае.

Первые 4 месяца

Структура психотерапии Энди начала определяться на сеансах диагностической оценки. Энди брал подходящие для него игрушки и начинал играть. Как было замечено ранее,

игра является эмоциональным языком детей, и именно через игру они делают очевидными свои фантазии и эмоциональную жизнь.

Детский психотерапевт должен обеспечить оборудование (игрушки), которые ребенок сможет использовать для своих проекций, и затем, по существу, уйти с дороги

и позволить разворачиваться внутреннему миру ребенка. Первоначальное общение с Энди заключалось в нескольких вопросах о его игре, так чтобы я мог, не направляя ее, понимать сюжет, который он хотел развить. Именно ребенок, а не психотерапевт, устанавливает игровую программу.

Психотерапевтическая структура должна быть также безопасной, и эта безопасность часто устанавливается незначительным количеством действий и запретов. Если ребенок использует мелок и хочет оторвать всю обертку, я говорю, чтобы он оторвал как раз столько, чтобы открылся только кончик мелка. Или если «удар карате», кажется, может сломать деревянную планку Линкольна, я предупрежу его о том, с какой силой он может ударить по ней. Эти небольшие повторяющиеся ограничения устанавливают необходимую границу в большинстве случаев. Ребенок может разыгрывать и отреагировать все виды агрессивных или сексуальных идей, но игра не сможет повредить или сломать вещи в действительности. Это — вспомогательная граница для действий ребенка, получившего разрешение на изучение внутренней жизни.

После нескольких первых сеансов (диагностической оценки и начала психотерапии) я постепенно рассказываю ребенку о том, что мы будем делать вместе. Я касаюсь тревог ребенка — в данном случае я обсуждал с Энди его чувства «плохого мальчика» и их связь с его сильными повседневными чувствами. Я сказал, что я «доктор по тревогам», который помогает мальчикам справляться с такими чувствами. Наши тревоги происходят из внутренних чувств, из нашего воображения. И Энди уже показал мне некоторые из этих чувств в своей игре. Фактически игра является нашей работой. Эти идеи изложены здесь в одном разделе, но обсуждаются они постепенно после первых четырех или пяти сеансов. Так я начал определять, используя детский язык, нашу миссию (помочь ему с тревогами), кто я («доктор по тревогам») и форму нашей работы (использование игры, которую мы попытаемся развить и применить вместе).

Первые игровые сеансы с Энди

Энди продолжает ту же самую игру «преступник-полиция-судья», используя конструктор Лего. Преступник посажен в тюрьму за воровство, но каждый раз он сбегает, совершает новое преступление, его снова ловят и приговаривают ко все более тяжелым наказаниям. Его преследует полиция; теперь она использует радар, чтобы найти его. Игра становится более интенсивной и кровопролитной. Когда полиция окружает преступника, используются грузовики, джипы и другое подобное оборудование. Разгневанные его преступлениями, они начинают давить преступника. Я развиваю сюжет Энди — беру на себя роль панически напуганного преступника. «Нет, нет, не давите меня!» — говорю я фальцетом. «На помощь! Вы мне делаете больно». Энди, ликуя, делает свою грязную работу. Голова отваливается, ноги преступника тоже отваливаются. Из туловища хлещет кровь. Я сопровождаю игру словами: «Голова отваливается... кровь хлещет из его тела» и так далее. Я слежу за проявлениями садизма и жестокости. Энди захвачен игрой.

Затем Энди снова собирает расчлененного преступника и помещает его в тюрьму. Но тот снова сбегает, и мучительное переживание проигрывается еще раз, при моем участии. Я продолжаю и описывать муки, и играть роль преступника-жертвы. Кроме того, я начинаю делать некоторые дополнительные комментарии. «Слушай, парень, а этот малый становится "оскверненным"». «Вот, снова приходят эти "пачкающие" чувства». «В этой истории куча "пачкающих" действий». Слово «пачкающий» становится моей метафорой для деструктивных, садистических чувств. Эти комментарии я произношу не своим «игровым» голосом, а голосом психотерапевта. В конце каждого сеанса мы вместе убирали игрушки. Мы решили, какие фигуры, сделанные Энди из конструктора Лего, будем держать в его личном ящике (например, полицейский вертолет) для продолжения игры, а какие игрушки (грузовики, джипы) будут возвращены для общего пользования.

Важная цель лечения — помочь Энди справляться со своим гневом и садистическими проявлениями. Следует ждать появления этих аспектов в его игре, и первоначальной целью будет осветить эти элементы и выразить их в словах. Это очень важно. Это те чувства, от которых Энди хочет отказаться и из-за которых его мучает совесть. Суровые наказания преступника являются первичным выражением садизма Энди. В ходе совместной игры Энди тщательно разрабатывает мучение и нанесение увечий, что и выражает его садизм и гнев. В данном случае они являются формой реакции Суперэго — суровых наказаний проступка. У Энди суровое, наказывающее Суперэго, которое поддерживается его агрессивными влечениями. Ребенок начинает выражать и тщательно разрабатывать эти беспокоящие его аффекты, из-за которых он испытывает сильное страдание. По мере того как увеличивалось мое участие в игре, я безоговорочно разрешал ему выражать эти чувства.

Я ввел термины «пачкающий» и «пачкающие чувства». Причиной использования этих слов была необходимость выработать метафору, которую мы сможем использовать совместно. Энди «оскверняет» преступника, когда машины давят его в ходе игры. Он сокрушает преступника. Пачкающая деятельность — это его садистическая деятельность. Когда эта метафора принята, она способна символизировать садистические чувства Энди. Они становятся феноменом, на который мы можем вместе посмотреть и который мы можем обсудить. Слово «пачкающий» сохранится для описания внутреннего гнева Энди во многих обстоятельствах. Технически это является «конфронтацией» (см. введение к части III), вмешательством, в котором феномен, на который, как я чувствую, нужно воздействовать, становится эксплицитным для Эго пациента. Это первый шаг, и нам необходимо некоторое время, чтобы удостовериться в том, что у Энди действительно были «пачкающие» (садистические) чувства. После этого мы сможем продолжать анализ причин подобных чувств и их действительных объектов. «Пачкающий» — также игровое слово, которое понравится 5- или 6-летнему ребенку, и оно не имеет такого виноватящего оттенка, как слова «сердитые чувства» или «гневные чувства». Это очень важно — составить этот специальный словарь, который выражает неосуждающее отношение и дает возможность войти в мир ребенка.

На этих первых сеансах Энди разнообразил игру в «преступника-полицию-судью» другими видами деятельности. Он показывал мне удары карате, недавно им выученные, и когда он показывал, как высоко может ударить, он сопровождал каждый выпад диким «кийя». Он также играл в баскетбол (используя кольцо и мяч, которые имелись в кабинете — кольцо крепится к двери), в которой он забивает, а я подсчитываю его достижения. Он хотел набрать огромный счет (например, 30 очков), который, как он потребовал, я должен был записывать на табло результатов, и эти записи хранились в его личном ящике. На каждом сеансе он просматривал свои прошлые результаты и пытался установить новый рекорд. На одном из сеансов он выбил 40 очков и был горд.

Важная роль психотерапевта — его функционирование как «фасилитатора развития» (см. главу 1). Развитие ребенка идет своим чередом, и психотерапевт должен работать и с проявлениями нормального развития и теми стрессами, которые оно может вызвать. Ребенок-пациент быстро меняется: его Эго также растет, развиваются его влечения, формируются новые идентичности, его сознание и самоосознание развиваются. Психотерапевт может играть центральную роль в этом процессе. Поэтому при работе с детьми психотерапевт занимается не только конфликтами, которые уже есть у ребенка, но становится также важным новым объектом идентификации и источником одобрения.

В описанном клиническом материале выражается естественная потребность Энди в одобрении своего фаллического поведения. Удары карате и высокие результаты в баскетболе означают, что Энди развивается как властный, сильный и соперничающий мальчик. Он специально ищет (и получает) мое одобрение и восхищение его мужскими достижениями, и этот аспект работы с Энди отражает роль психотерапевта как фасилитатора развития. В семье на выражение этих аффектов реагировали беспокойством и страхом; это становится центральной частью работы с родителями, которую я опишу позднее.

Энди продолжает играть в преступника и «пачканье» в течение первых 20 сеансов. Тема тюрьмы — побег, воровство, пленение — сохраняется, и преступник «пачкается» очень интенсивно. Теперь он носит спрятанный, «сворованный» пистолет, так что происходит более серьезное сражение во время его поимки. Энди нравится, как живо я изображаю мучения вора, когда он садистически убивает его и расчленяет. Теперь уборка занимает больше времени, так как нам надо вычистить все забрызганные глиной детали Лего (он запихивает глину в мучимого преступника).

Теперь по ходу сеанса я привожу все больше комментариев. Я говорю, что у всех мальчиков есть «пачкающие» (садистические) чувства. Я обсуждаю всех людей, которых Энди когда-либо захочет испачкать. Иногда неприятности случаются дома, и он, должно быть, чувствует, что хочет запачкать своих сестру, мать или отца. Эти мысли приходят по мере моего понимания истории болезни Энди. Во время одного такого комментария Энди снова рассказал мне, что он ворует конфеты из комнаты своей сестры. Я заметил, что может быть, он беспокоится, что его заберут в большую тюрьму и что с ним произойдут ужасные вещи.

На этих сеансах Энди также рассказывал о детском саде. Он любит свою воспитательницу, миссис С, и он может печатными буквами написать свое имя (что он и демонстрирует). Его уводит в сторону, он рассказывает мне, что может писать «скорописью», и продолжает малевать что-то неразборчивое. Я в шутку восхищаюсь его попыткой писать скорописью, чего, как Энди сообщает мне, никто в его группе делать не умеет.

В том же духе фаллической доблести он развивает игру в самолеты. Вместе с ним мы делаем бумажные самолеты, которые могут летать через всю комнату. Играя, я запускаю свои самолеты. Самолеты Энди — это реактивные снаряды, и он запускает их, чтобы подбить меня в воздухе. Четик, новый объект, укрепляет его растущую маскулинность.

На этих сеансах я продвигаю «пачкающие» чувства на один шаг вперед. Я связываю их с мыслью о том, что все мальчики испытывают «пачкающие чувства» по отношению к членам семьи, если те устанавливают запреты. Это подготовительный процесс для позднейших интерпретаций и реконструкций причин этих тревожных, садистических чувств. Мои комментарии продолжают «вмешиваться», что является частью подготовительного процесса — они являются конфронтациями и разъяснениями, и я снова фокусирую внимание на этом аспекте игры, чтобы подчеркнуть ее важность в нашей работе (см. введение к части III).

Энди осознает свой гнев по отношению к матери и сестре, хотя он и не любит подробно останавливаться на этих чувствах. В этот период я нахожусь в фазе предынсайта в своей работе с этим ребенком. Я выявляю для Энди его садистические чувства и их объекты. Энди необходимо время, чтобы почувствовать какое-то удовлетворение от той идеи, что мы можем облечь его бессознательные чувства в слова и что этот аспект его эмоциональной жизни станет важной частью нашей работы.

К концу этих 20 сеансов я предложил сделать специальную книгу, названную нами «Испачканной Книгой». Это была обычная папка, на которой я написал название. Энди берет глину и добавляет на обложку пайки большое глиняное пятно. Я пишу комментарии или рисую картинки на бумаге для рисования, чтобы суммировать некоторые результаты сеанса, и кладу эти листы в папку. Я пишу, что все мальчики испытывают «пачкающие чувства» (используя при этом его идею символического глиняного пятна), и я рисую портреты мамы, папы и сестры, показывая на диаграмме, как «сердитые пачкающие чувства» могут возникать и развиваться. Теперь, начиная каждый сеанс, я достаю Испачканную Книгу и кладу ее где-нибудь поблизости, показывая этим действием, что у нас, возможно, появится для нее материал во время сеанса. Важно при работе с преэдипальными, эдипальными и латентными детьми конкретизировать совместную работу. Испачканная Книга делает ощутимым присутствие некоторых идей, которые затем обсуждаются нами. Так, с другими детьми можно создать Книгу Развода или Книгу Скандалов, в зависимости от центральной проблемы. С некоторыми детьми, которые были серьезно травмированы в прошлом (например, подверглись сексуальным домогательствам и насилию), я делаю Книгу Жуткого Времени, в которой мы постепенно соединяем в единое целое некоторые аспекты прошлого события, которое нарушило функционирование ребенка. Из-за того что все дети в ходе лечения борются с проблемами сексуального развития, я обычно также делаю Книгу Тела, в которой разрабатывается тема сексуальности. В процессе психотерапии я обычно создаю от двух до четырех «тематических