1 Техники детской терапии. Психодинамические стратегии

С.-Петербург +7(812) 642-5859 +7(812) 944-4080

Техники детской терапии. Психодинамические стратегииСкачать


Автор: Четик М.

Клинический материал выявил, что основная и постоянная проблема Фрэда состояла в его борьбе с агрессивными влечениями, фокусирующейся в особенности на анальных компонентах этого влечения. История болезни показывала, что в течение первых лет жизни Фрэда (второй и третий годы) его отец обращался с ним очень жестоко. Конфликты возникали вокруг еды, приучения к горшку и проблем анатомии. Это взаимодействие, похоже, стимулировало контрактивный гнев у Фрэда (преэдипальный, так как конфликты происходили во время именно этой фазы развития). Из истории болезни Фрэда было очевидно, что он был импульсивным ребенком, но в течение латентного и раннего подросткового периодов возрастала его агрессивность, против которой у него были сильные способы защиты. Фактически его следовало оценивать как ребенка с отсутствием агрессивности, но высокосимптоматичного.

Анальная форма агрессивного влечения выражается в жестоких и садистических желаниях, в стремлении быть неопрятным и грязным. Эти компоненты вовсе не были непосредственно очевидны, он интенсивно отгораживался и защищался от них. Признаки желания быть грязным и неряшливым выражались в противоположных качествах — Фрэд чувствовал отвращение к «запахам», «комкам» и структуре продуктов питания. Хотя у самого Фрэда садизм или жестокость не проявлялись, он боялся нападений ужасных злых животных (эти конкретные механизмы защиты обсуждаются в разделе об оценке Эго). Эти садизм и неряшливость (анальные формы агрессивности) были явными проблемами Фрэда, несмотря на то что в его восприятии они возникали извне, а не изнутри.

Также имелось несколько проблем агрессивности, появившихся, похоже, на фаллически-эдипальной стадии развития. Обычно агрессивные влечения в этой фазе развития выражают себя в соперничестве. Мальчики стараются стать сильными мужчинами и нападают на других детей и своих отцов. Из истории болезни видно, что отец обращался с Фрэдом очень жестоко, если его поведение выражало ранние формы мужественности и отваги (лазанье по деревьям, исследование окружающего мира и т. д.). Трудности Фрэда в школе, похоже, были связаны с его проблемами соперничества. Чувство силы, которое дети проявляют физически в раннем детстве, обычно также находит интеллектуальный способ выражения, когда они идут в школу. Они соперничают в уме и скорости. Несмотря на то что Фрэд значительно одарен интеллектуально, он оказался неспособен вступить в соперничество, и его достижения были из-за этого значительно ниже.

О либидозной природе влечений Фрэда процесс диагностической оценки предоставил сравнительно мало материала. Одна из тем его фантазий представляла страх проникновения. Он боялся, что его проткнет рог быка или жало комара. Между маленьким сыном и отцом происходило сильное садомазохистское взаимодействие, что могло привести к ощущению пассивности и возбуждению (прогнозирование нападения), так же как и к страху и гневу, обсужденным ранее. Это предполагает, что последствия либидозного взаимодействия отчасти могли бы быть преобразованы в гомосексуальные желания, в которых Фрэд боялся бы/желал быть пассивным партнером, в тело которого проникает пенис.

Оценка Эго

В целом главные функции Эго Фрэда казались неповрежденными, и он производил впечатление одаренного ребенка. Он был очень умен, его память функционировала прекрасно, его речь и словарный запас были чрезвычайно хорошо развиты. Он был способен к абстрактному мышлению, и у него не было проблем с пониманием реальности (с разграничением внутреннего мышления и внешней действительности). Например, когда он начал бояться «рысей» в лесу Сэйджбру-ка, он осознавал, что этот страх был продуктом его воображения, а не реальности.

Эго Фрэда испытывало огромное напряжение, что вызывало приступы страха (косвенных боязней), когда его способы защиты не работали адекватным образом. Это переживание страха было основой для субъективного чувства боли, которое Фрэд описывал на первых сеансах. Его способы защиты были в первую очередь направлены на отгораживание от сознательного переживания агрессивных импульсов. Способы защиты, которые, очевидно, использовал Фрэд, следующие.

Изоляция/интеллектуализация.

Этот процесс включает отделение от действительных событий соответствующих им аффектов. Фрэд дотошно и детально объяснял все виды переживаний, но он бы не позволил компонентам чувств, связанным с этими переживаниями, стать фактом его сознательного опыта. Это было способом сокрытия агрессивных чувств.

Аннулирование.

Аннулирование включает потребность производить определенное действие, чтобы избежать чувства страха. Часто это действие противоположно некоторому предыдущему действию, то есть происходит «аннулирование» именно этого последнего. Часто возникает навязчивая потребность в аннулировании. Фрэд испытывал много трудностей в школе, его бессознательное торможение работы реализовывало механизм аннулирования. Он был не способен выполнить задание по математике, потому что ему было необходимо многократно зачеркивать и перепроверять свои ответы. Внутренне (подсознательно) Фрэд боялся любого действия (в данном случае боялся отвечать на вопрос), которое бы было признаком его агрессивности. Он боялся, что любое действие может быть «ошибкой» (которая в его сознании была приравнена к садистическому акту), и он аннулировал его перечеркиванием своей работы снова и снова.

Формирование реакции.

Посредством формирования реакции импульсы изменяются на противоположные; этот механизм часто ассоциируется с аннулированием. Фрэда отталкивали «плохие запахи» еды и «комки» в ней, и они вызывали у него отвращение. Внутренне анальный ребенок находит огромное удовольствие от копания в грязи, и от этих импульсов, судя по всему, Фрэд интенсивно защищался. Кроме того, его кажущееся чрезмерным чувство справедливости и забота об окружающих во время первого периода жизни в Сэйджбруке вытесняли его внутренние желания причинить боль другим. В целом этот внутренне агрессивный ребенок на сознательном уровне был послушным и вежливым, подчинялся распорядку и обладал хорошими манерами.

Проекция.

При помощи этого механизма Эго приписывает опасный внутренний импульс кому-нибудь другому (или чему-нибудь другому). Животные Сэйдж-брука становились носителями опасного импульса к причинению боли, который изначально был свойствен Фрэду. Они, а не Фрэд, выражали «кусающие», атакующие стремления ребенка.

Смещение. Этот механизм также состоит в перемещении источника пугающих восприятий, но не затрагивает внутренние импульсы. Фрэд был панически напуган гневом отца, но стремился не допускать этого в сознание. Источником пугающих чувств вместо этого стал бык под кроватью, и так Фред «переместил» аффективное состояние (гнев) с образа отца на воображаемого быка.

Формирование реакции, аннулирование и изоляция зачастую выступают как совокупность, которая часто приводит к возникновению механизмов обсессивно-го невроза (Kessler, 1966). Эти механизмы были сильно развиты у Фрэда. Подобным образом механизмы проекции и смещения часто обнаруживаются вместе, и они создают основу для фобий, которые также проявлялись в патологии Фрэда.

Оценка Суперэго

Судя по изложенному клиническому материалу, Фрэда можно рассматривать как ребенка, «обремененного» своим Суперэго. Явственно прослеживается его борьба с агрессивными влечениями, для которой Фрэд использовал разнообразные механизмы защиты. Агрессивные импульсы активизировали реакции его Суперэго. По всей видимости, у него было жесткое, сверхкритичное и требовательное Супер-эго (он жил согласно очень высоким стандартам неагрессивного поведения).

Развитие его Суперэго питалось из нескольких мощных источников. Его сильные агрессивные и анальные влечения способствовали построению жесткой структуры его Суперэго. Фрэд также, казалось, идентифицировал себя со своим строгим, обсессивным отцом. Кроме того, ему было необходимо отрицать свои влечения, потому что отец так интенсивно реагировал, когда он выражал их.

Тревожное Суперэго Фрэда проявлялось различными путями. Его преследовали «тревоги» и плохие мысли. Он выражал сильное чувство вины (например, эмоции, связанные с пятном крови на дороге) и боялся наказания (нападающие животные из леса Сэйджбрука).

Генетико-динамическое определение

Центральной проблемой патологии Фрэда был его конфликт с агрессивными влечениями. Он, казалось, достиг фаллического уровня развития (тема соперничества), но в целом первично регрессировал к анальной структуре. На момент проведения диагностической оценки психотерапевт наблюдал, что способы защиты и черты характера были связаны с анальными конфликтами — формирование реакции (он был вежливым, послушным и т. д.) и подчинение распорядку (он пытался контролировать свою внутреннюю агрессивность).

Ряд значительных факторов способствовал преэдипальной борьбе Фрэда с его агрессивностью. Главным фактором был садизм отца и неконтролируемый гнев, направленный на Фрэда. Стиль способов защиты отца (его обсессивность, чрезмерная озабоченность чистотой) также вносил определенный вклад в выбор Фрэдом способов защиты через его идентификацию с отцом. Его мать также повлияла на его развитие. Она, судя по всему, испытывала затруднения из-за первых проявлений агрессивности Фрэда и позволяла его детскому гневу быть выраженным слишком часто. Также у психотерапевта возникал вопрос, не было ли у матери депрессии в первые годы жизни Фрэда. Может быть, и в чем-то еще она также была неспособна заботиться о нем.

Судя по истории болезни Фрэда, в раннем детстве он выражал свой гнев по отношению к братьям, сестре и детям в детском саду прямо и импульсивно. Отклонения в поведении сопровождались также страхами, особенно страхом отделения (ранние страхи одиночества как наказания). В начале латентного периода его поведение улучшилось, но стало очень симптоматичным. Когда его Суперэго было полностью сформировано и его Эго стало усиливаться в результате созревания, он стал способен сдерживать свои импульсы. Однако он затратил непомерное количество физической энергии, защищаясь против осознания своей внутренней агрессивной жизни. Это был ребенок, над которым на момент проведения диагностической оценки всецело господствовал невроз.

Диагностика случая Фрэда иллюстрирует проблемы ребенка, у которого развился невроз навязчивых состояний. Как мы можем отличать пациентов с обсес-сивным неврозом и пациентов с такими патологиями, как пограничные расстройства или психозы? Отличительной чертой является качество функционирования Эго ребенка. Дети с неврозами, такие как Фрэд, хорошо одарены, и их Эго функционируют на высоком уровне. Этот пример можно сравнить со случаем Мэттью (глава 8), который использовал обсессивные механизмы в пределах пограничного расстройства. Примитивная природа его мышления и структуры способов защиты очевидны.

Рекомендации к лечению

Стационарное лечение было рекомендовано из-за сохраняющихся тяжелых проблем дома, особенно проблем, связанных с патологией отца. Предпринятые ранее попытки амбулаторного лечения не оказались плодотворными. Кроме того, Фрэду была рекомендована раскрывающая психотерапия, чтобы помочь ему справиться с его «нестерпимыми» скрытыми агрессивными импульсами.

Курс лечения

Клинический материал: ранняя стадия работы

Характер воздействия невроза Фрэда на всю его личность стал яснее во время первого года лечения. Можно было проследить сглаживающие конфликт эффекты примитивных механизмов защиты, которые Фрэду требовалось применять: изоляции, аннулирования и магического мышления. Психотерапевт также мог наблюдать захватившее большую область эмоциональной жизни ребенка страдание, вызванное его суровым и требовательным Суперэго.

После 4 месяцев лечения проблема агрессивности начала проявлять себя прямо, хотя сначала и не на сеансах. Фрэд высказал внезапный острый интерес к играм в войну в коттедже и стал действующим исподтишка негативным лидером. Начались инциденты, в ходе которых Фрэд причинил младшим ученикам множество мелких травм. Попытка персонала указать Фрэду на его поведение была встречена протестом. Фрэд настаивал на том, что к нему просто пристают.

Он начал рассказывать о некоторых «очень странных» мыслях. У него был импульс бросить баскетбольный мяч в одного из товарищей по коттеджу; он хотел ткнуть маленького Джеффа ножом. Ему было неловко высказывать эти мысли, но это могло помочь ему раскрыться в диалоге, признавался он, и эти мысли у него действительно были. В это же время появился страх крыс. Фрэд начал видеть их вокруг Сэйджбрука, особенно в кустах. Некоторые из них были странной формы и казались гибридами нескольких маленьких зверьков.

На сеансе проявились и некоторые садистические воспоминания. Фрэд описывал, как они с другом нашли в лесу отрезанную голову оленя. Они ее спрятали и ежедневно возвращались, чтобы посмотреть, что за белые штуки ползают вокруг. Его уже бывший проблемным контакт с реальностью, казалось, ухудшился после выявления этих воспоминаний. Агрессивность Фрэда по отношению к младшим товарищам по коттеджу возросла, и персонал начал беспокоиться об их безопасности. Глена, мальчика 8 лет, Фрэд столкнул с качелей; маленький Джефф, залезая по веревочной лестнице на детской площадке, с трудом избежал опасного падения; Дэйвид, только что перенесший операцию на глазе, получил такой удар мячом, что чуть не лишился этого глаза. Агрессивность Фрэда иногда выходила из-под контроля, и персонал коттеджа предпринялтфямые шаги по изолированию Фрэда и надзору за ним.

Сначала Фрэд был абсолютно неспособен принять что-либо из того, что психотерапевт говорил о его поведении — например, что эти необузданные, гневные чувства, должно быть, пришли к нему откуда-то из прошлого. В это же время, после инцидента с Дэйвидом, Фрэд начал жаловаться на свои собственные глаза. Он был уверен, что доктор допустил ошибку в недавно выписанном ему рецепте на очки. Фрэд говорил: «Маленькая ошибка может нанести большой вред глазам». Психотерапевт указал на то, что, возможно, он имеет в виду, что его маленькая ошибка могла нанести серьезный вред глазам Дэйвида. Вдруг выплеснулось сильное чувство вины и страха; он боялся, что причинит кому-то настоящую боль; он даже пытался на самом деле каким-то образом ранить Дэйвида и не мог остановить себя; было так трудно сдержаться. Признаваясь во многих импульсах причинить кому-нибудь боль, он кричал, что лишь хотел немного ограничить того или иного ребенка.

Больше материала Фрэд предоставил относительно непосредственно общавшегося с ним персонала коттеджа. Он говорил, что маленький Джефф дурачит всех в коттедже и всегда выходит сухим из воды, потому что весь персонал считает его «прелестным». Если Джефф громко разговаривает, даже во время молитвы перед ужином (что является серьезнейшим нарушением правил в коттедже), воспитатели только хихикают. Он видел, как Джефф ворует печенье и мажет мылом зубные щетки. Психотерапевт заметил, что недавние вспышки гнева у Фрэда, должно быть, связаны с очень сильным чувством ревности. Когда это стало предметом обсуждений, страх крыс резко усилился, и Фрэд стал пугаться по ночам. Слышал ли он крыс в подвале или ему показалось? Прогрызут ли они кухонную дверь и смогут ли войти в коттедж? Уже засыпая, он вздрагивал и просыпался, представляя, что они грызут его щеку. Эти фантазии вызвали немедленную вспышку страха, и Фрэд захотел узнать точно: живут ли на самом деле крысы в Сэйджбруке или нет?

Интерпретируя, психотерапевт связал эти тревоги с мыслями о наказании, которое Фрэд придумывал для себя. Он заметил, что сознательная часть Фрэда придумывала страхи, потому что он считал себя «ужасным мальчиком».

Ревность Фрэда формировалась дома. Он чувствовал, что потерял свое место в семье. Он рассказал, что его комнату отдали сестре, а мебель сложили на чердак. Его преследовал один сон: он возвращается домой и, заглянув в окно, видит Брэ-да, своего младшего брата, и мать, сидящих рядом на диване. Фрэд выражал необычайно глубокую грусть, это был первый важный аффект за все время лечения. Он чувствовал себя заброшенным, покинутым и одиноким, и психотерапевт поинтересовался, не могут ли маленькие Джефф и Глен в коттедже представлять его брата. Возможность аффективно связать ситуацию в коттедже с чувствами, вызванными семьей и домом, и понять некоторые из значений его агрессивности была источником облегчения. Заметно уменьшилась боязнь животных и общий страх, так же как и проявления гнева по отношению к товарищам.

Коснувшись вопроса агрессивности, психотерапевт предоставил Фрэду некоторое осознание присутствия в нем садистических наклонностей. Фрэд стал осознавать, насколько глубоко его «внутренние чувства» и «внутренние мысли» (как он и психотерапевт начали это называть) влияли на его жизнь. Его разумное Эго свидетельствовало о понимании того, до чего он может дойти в своих влечениях и в какой мере он может постичь мысли, которые сами наказывают его. Он стал более заинтересован в том, что может сделать психотерапевт, чтобы привести его внутреннюю жизнь в порядок и дать ему облегчение; рабочий союз, очевидно, постепенно укреплялся.

В течение первого года лечения было иногда поразительно видеть быструю внезапную эскалацию страхов и симптомов. Сильное впечатление производили использование Фрэдом магических ритуалов и вера в их всемогущество, проявлявшиеся особенно во время праздников.

«Время праздников» в Сэйджбруке начиналось в ноябре и продолжалось до конца рождественских каникул. В течение этого насыщенного культурными событиями периода страх контактов с семьей и их прогнозирование часто становились основными явлениями эмоциональной жизни Фрэда и выражались в отреа-гировании.

В начале ноября мы заметили, что Фрэд специально звонит домой и умоляет своих родителей приезжать по выходным на дополнительные свидания. Если расходы были препятствием для этого, он предлагал родителям воспользоваться его банковским счетом. Ему надо было их видеть. Когда психотерапевт отметил на сеансе недавнее отчаяние Фрэда, он выразил огромный страх. Фрэда все больше тревожила мысль, что родители вообще не хотят навещать его. Его переполняли подозрения насчет прошлого визита, который был отложен. Да, он получил открытку из Оклахомы (где его отец руководил каким-то бизнесом в течение месяца), но он чувствует, что, несмотря на свидетельство, на самом деле открытка каким-то образом была отправлена из Айовы, из дома. Его родители просто не хотят приезжать. Во время ежемесячных родительских посещений он проследил за временем, которое они с ним провели, и у него сложилось впечатление, что визиты становятся короче. Было много знаков, как ему казалось, что родители не хотят побыть с ним. Психотерапевт постепенно начал подводить Фрэда к следующему вопросу: может быть, верно обратное, может, это какая-то часть Фрэда не хочет видеть родителей.

Каким образом психотерапевт выносит суждение о том, что выражаемое пациентом представление (например, тревога Фрэда о том, что его родители отвергают его) выполняет важную защитную функцию? Психотерапевту не было известно о каких-либо реальных изменениях в отношении родителей к ребенку. Тревога Фрэда казалась все более и более иррациональной (например, он получил от отца открытку из Оклахомы, но ему казалось, что на самом деле она пришла из дома, из Айовы). Тогда психотерапевт пришел к выводу, что необходимо попытаться выяснить, какой внутренний механизм создавал эту тревогу. Правдоподобная гипотеза состояла в том, что Фрэд защищался от собственной агрессивности, отвергая импульсы, направленные на родителей, и, используя механизм проекции, приписывал им свои импульсы.

Отрицавший первое время объяснения психотерапевта Фрэд стал гораздо лучше осознавать свои агрессивные чувства. Некоторое время он был чрезвычайно озабочен ножами, длинными кухонными ножами, которые видел и дома, и в Сэйдж-бруке. Он утверждал, что не может удержаться от этих мыслей. Он думал о том, чтобы зарезать психотерапевта, чтобы воткнуть в него нож; он просто не мог прекратить думать об убийстве. Поскольку Фрэд очень боялся подобных мыслей, психотерапевт выразил приятие их проявления и поощрил его разрабатывать их подробнее. Прямые страхи возмездия пришли быстро. Он начал бояться покидать кабинет психотерапевта, опасаясь, что его зарежут в коридоре. Примерно за неделю до ноябрьского родительского дня Фрэд начал делать в школе необычные для него ошибки. Он был вне себя от страха сделать ошибку. Он отлично выполнил задание по правописанию, за одним исключением. Вместо слова «bury» (хоронить) он написал слово «berry» (ягода). Его ассоциации были связаны с набором инструментов, который ему подарили родители. Однажды он закопал его в лесу в Сэй-джбруке, а когда вернулся, чтобы забрать, его уже не было. Возможно, он хотел избавиться от него. В тот же день он пропустил букву ««/» в слове «hundred» и с чувством огромного страха думал о том, что буква «d» обозначает слово «dead» (мертвец) — «bury the dead» («похоронить мертвеца»). Затем он признался в некоторых своих тревогах: он боялся, что его родители никогда не приедут в Сэйдж-брук, что по дороге случится авария. Он сам прокомментировал (с точки зрения рассудка) это как свою агрессивную мысль, но также это было (с точки зрения чувств) жутким страхом. Фрэд каждый день боялся сделать ошибки в правописании, наполненные страхом недели тянулись; психотерапевт попробовал ему объяснить, что он боится ошибок в мыслях. Возможно, смертоносные мысли об убийстве могли возникнуть по ошибке.

В этот период Фрэд перешел на новый уровень участия в диалоге. Причиной было то, что Фрэд снова переживал сильный страх после того, как он уже пережил облегчение, сообщив о своих чувствах психотерапевту. Хотя это был продуктивный период, важно понять, что темп психотерапии, как правило, то замедляется, то ускоряется. Часто бывали большие периоды (недели), когда удавалось узнать и понять совсем немногое.

Когда психотерапевт подготавливал Фрэда к своему отъезду на День Благодарения, Фрэд реагировал очень интересным образом. Хотя он знал, что у психотерапевта будет выходной день, он не мог по-настоящему в это поверить. Более того, Фрэд знал, что если доктор действительно пропустит сеанс, то не удастся избежать появления мыслей о его убийстве. Полились фантазии: психотерапевт попал в снежный занос или съеден раком легких. В этот период, когда Фрэд со страхом спрашивал психотерапевта, неужели тот думает, что Фрэд мог бы быть настоящим «убийцей», они начали обсуждать свойства волшебства и всемогущества, которые мальчик приписывал мыслям. У него много мыслей об убийстве и желаний убийства, объяснил Фрэду психотерапевт, и он действует, как будто эти мысли могут в действительности причинять боль. Точно так же как когда он был маленький, он сейчас путает свои мысли и поступки. Если он с неприязнью думает о том, что психотерапевт умрет от рака, он боится, что эта идея осуществится. Это привычный для него образ мыслей, который был силен, когда Фрэд был маленьким, и который до сих пор сохраняет силу. Но у каждого человека множество самых разных мыслей и чувств. В этот период Фрэда беспокоили нарушения пищевого поведения и страх крыс. Какое-то время его единственной пищей было молоко.

За несколько недель до декабрьского визита родителей у Фрэда возникла навязчивая привычка считать. На детском концерте он считал листья орнамента на потолке в зале, чтобы таким образом удержать крышу. Он считал цветные оконные стекла в часовне Сэйджбрука, также чтобы сохранить крышу невредимой. И каждый день он считал и пересчитывал, сколько дней осталось до приезда его родителей. Да, это было волшебство! Если он остановится, чего делать ни в коем случае нельзя, родители могут умереть по дороге. Затем он спокойно обсудил с психотерапевтом все планы, которые он продумал на тот случай, если это произойдет. Он будет жить у дедушки с бабушкой во Флориде, или со своей тетей в Чикаго, или с другой тетей в Южном Бенде. По мере того как приближался день посещений, у Фрэда появилось много «тревожащих» чувств, и в его шее случился прострел. Прострел в шее, как нам наконец удалось понять, был результатом борьбы: он боролся с желанием выглядывать в окно на проезжающие машины. Не увидит ли он катастрофу? Он сохранял жизнь своих родителей, напряженно глядя на психотерапевта. Осознав это, Фрэд справился со страхом и позволил себе выглядывать в окно. Его родители приехали вполне благополучно.

Когда мы прогнозировали рождественские каникулы, новый материал проявился в переносе. Мысли Фрэда, направленные на убийство психотерапевта, были активны и отчетливы. Психотерапевт заставлял его каждый день чувствовать свою беспомощность, пока он мучительно ждал начала сеанса. Постепенно к Фрэду приходили воспоминания о доме, и возникало сильно связанное с ними чувство беспомощности: чувство беспомощности он испытывал, когда хотел привлечь внимание матери (но у нее было время только на игру в карты с Брэдом); чувство беспомощности вызывал отец, когда начинал орать или швырять туфли или серебряные украшения сестры через всю гостиную; и чувство полнейшей беспомощности он ощущал, когда его отец стоял над ним, с лицом, красным от гнева.

Психотерапевт говорил с Фрэдом о единственном способе, который маленький беспомощный мальчик может использовать, чтобы справляться с подобными ситуациями, и попытался реконструировать ситуацию: маленький раздавленный мальчик может отомстить только при помощи волшебства. Он бы много фантазировал об убийствах, нанесении травм, о том, чтобы отомстить, и это были бы «внутренние» мысли о мщении, которые сейчас у Фрэда выходят наружу. Фрэд никогда не получал помощи в этом и так и не перерос этот застарелый гнев.

Не только во время праздников, но и вообще в ходе лечения у Фрэда была значительная проблема с его чувством преданности. Фрэд видел множество контрастов между домом и Сэйджбруком, и это провоцировало постоянное чувство вины, потому что Сэйджбрук часто был намного лучше. Чем сильнее он любил своего психотерапевта, тем сильнее откликался на интересы и тревогу персонала: чем лучше он видел их усилия по эффективному управлению, тем опасней становились его бесчинства и тем сильнее — разочарование в тех годах жизни, которые он провел дома.

Этот клинический материал освещает некоторые аспекты лечения Фрэда, которые далее будут обсуждаться: природу его сопротивления на ранней стадии лечения и способ вмешательства психотерапевта, работающего с актуальными конфликтами.

Как проявлялось сопротивление Фрэда? На первом году лечения Фрэд выказывал на сеансах целый ряд вариантов сопротивления Эго. На ранней стадии, когда Фрэд уже начал выказывать некоторые из своих проблем, связанных с агрессивностью, которую он направлял на товарищей по коттеджам, он делился с психотерапевтом «странными мыслями» об этих своих товарищах. Это были, в частности, желания «швырнуть баскетбольный мяч» в товарища или «зарезать маленького Джеффа». Наблюдения были произведены Фрэдом очень обстоятельно и будто бы со стороны. Психотерапевт увидел в способах защиты Фрэда (сопротивление Эго) интеллектуализацию и изоляцию аффекта.

Он отметил, что когда Фрэд поделился идеями о «причинении боли», он обсуждал их очень подробно, но при этом беспристрастно и интеллектуально. Психотерапевт предположил, что, возможно, Фрэд боялся позволить себе почувствовать гнев, и поэтому ему было необходимо вытеснить эти чувства с помощью особой манеры описания. Когда психотерапевт понял цель этого сопротивления Эго, он интерпретировал его функции для Фрэда. В начале лечения главной целью было постепенно помочь Фрэду приблизиться к внутренней агрессивности, которую он активно отталкивал. Интерпретации способов защиты могли бы помочь постепенно разрушить барьер, который Фрэд создал для своих аффектов.

Несколько позже на этом же этапе работы психотерапевт сфокусировал внимание на других способах сопротивления Эго. Во время праздников Фрэд беспокоился, что его родители не захотят навестить его. Психотерапевт видел здесь механизм «проекции» — выплескивание запрещенных импульсов наружу и приписывание их другому человеку. Когда психотерапевт проделал интерпретацию этого защитного способа: «Возможно, верно обратное: часть Фрэда не хочет видеть своих родителей», психотерапевт помог Фрэду сконцентрировать внимание на собственных агрессивных импульсах. Это привело Фрэда к последующему переживанию агрессивной фантазии о кухонных ножах и чувства чрезмерной озабоченности смертью родителей.

В эмоционально насыщенный период праздников у Фрэда возникло навязчивое влечение считать (например, листья на орнаменте потолка в музыкальном зале — для того чтобы удержать потолок от падения). Психотерапевт увидел здесь явное использование механизма «аннулирования». Фрэд был вынужден действовать (правильно считать листья), с тем чтобы при помощи волшебства не допустить несчастье (удержать крышу от падения). Психотерапевт объяснил Фрэду эти навязчиво повторяющиеся действия, обратившись к нескольким аспектам навязчивого поведения Фрэда. Казалось, Фрэд очень беспокоится о том, чтобы не допустить ошибки, и пытается исправить ее, считая и пересчитывая. Но что могло быть этой ошибкой? Фрэд беспокоился, что потолок упадет, — не должен ли он был «аннулировать» какое-нибудь другое несчастье, которого боялся? Возможно, это был страх перед тем, что его мысли могли причинить боль родителям. На ранних стадиях работы с Фрэдом психотерапевт помогал ему понять, как работает его Эго, как оно использует разнообразные способы защиты, чтобы отгородиться от аффектов.

В изложенном клиническом материале случая с Фрэдом мы можем проследить ход процесса вмешательства. Можно привести пример из ранней стадии лечения Фрэда, от момента, когда его хорошее поведение меняется и он «случайно» избивает некоторых из своих товарищей. Изначальная конфронтация привнесена персоналом коттеджа. Они делают ясным для Эго Фрэда, что он действует агрессивно по отношению к своим товарищам и пытается причинить им боль. Его внимание недвусмысленно обращается на это, хотя Фрэд не признается открыто в «инцидентах», направленных против товарищей. Фрэд приносит агрессивные чувства на лечебный сеанс и описывает целый ряд своих деструктивных импульсов (направленных на Глена, Дэйвида и так далее). Когда Фрэд описал эти инциденты, психотерапевт смог их прояснить, заострив внимание на этом феномене. Это агрессивное поведение не было направлено вообще на товарищей, но конкретно на младших детей. Агрессивные импульсы поэтому были более конкретны. Когда центром внимания стали маленькие дети, и особенно ребенок Джефф, которого Фрэд описывал как любимчика персонала коттеджа, появилась возможность произвести интерпретацию.

Функцией интерпретации является дать пациенту понимание поведения, которое контролируется подсознательными процессами. Психотерапевт заметил, что «Фрэд такой сердитый, потому что испытывает сильную ревность». Хотя эта интерпретация была довольно проста, Фрэд не имел ни малейшего понятия, почему он испытывает гнев. Его мотив был подсознательный и подавленный, и постепенное осознание этой динамики на протяжении следующих нескольких недель пробуждало материал, связанный с семьей.

Чувства ярости/ревности Фрэда были для него болезненны, потому что они сосредоточивались вокруг его младших брата и сестры, которых, как ему казалось, родители любят больше, себя он при этом чувствовал отвергнутым. Мотивом подавления было стремление избежать этого болезненного осознания. Когда была произведена интерпретация, эти воспоминания смогли стать доступными для его сознания. В ходе лечения он описывал свое чувство «замещенности» братом и сестрой, вспоминал свою мебель, сосланную на чердак, видел сны о своей матери и младшем брате Брэде, в которых они сидели рядышком на диване. Когда проявился этот материал, Фрэд пережил аффекты потери, отчуждения, ярости и желания убийства по отношению к младшим брату и сестре.

Психотерапевт теперь получил возможность проработать первоначальный ин-сайт, проследить дальнейшее осмысление пациентом интерпретации его ревности. Например, он указал Фрэду, что чувство ревности по отношению к братьям и сестрам довольно часто переживается в очень раннем возрасте и что оно вызывает сильную ярость и фантазии об убийстве (например, планы «положить младенца в мусорную корзину»). Эти идеи часто могут сохраняться и когда ребенок подрастает. Кроме того, может возникнуть много новых подобных ситуаций, которые вновь вызовут эти ранние чувства. Теперь они проявляются в «новой семье» с новыми «братьями и сестрами» в коттедже Сэйджбрука.

Важно понять, что интерпретация «ревности» для Фрэда была простой. Начинающие психотерапевты часто думают, что для того чтобы быть эффективной, интерпретация должна быть глубокой, и поэтому они придумывают много сложных идей для ребенка-пациента. В действительности простые идеи обычно являются самыми эффективными и легче интегрируются ребенком.

Как меняются люди? Оказывает ли обеспеченный инсайт какой-нибудь эффект на Фрэда и можем ли мы видеть здесь успешную «изменяющую интерпретацию»

(интерпретацию, которая производит изменение симптоматики)? Описанный процесс действительно облегчил состояние Фрэда (некоторые страхи и беспокоящие сны уменьшились), и это можно понять следующим образом. Несмотря на то что Фрэд подавлял свой гнев и садистические чувства, было ясно, что он подсознательно испытывает вину и переживает страх перед наказанием своего окружения. В ходе лечения он стал более сознательно и аффективно осознавать свои «жестокие чувства» и сильнейшую ярость по отношению к товарищам. Когда он и психотерапевт попытались понять его ярость, инсайт предоставил им новую перспективу. Эти актуальные садистические чувства были выражением его давно подавленных детских чувств замещения новыми братом и сестрой. Это были типичные чувства «маленького мальчика», которые он вынужден был полностью оттолкнуть от себя, а в настоящее время они вернулись с той же силой, с какой он их переживал, будучи маленьким ребенком. Эффектом этого этапа психотерапии было создание для возвратившихся чувств нового контекста. Вместо того чтобы быть для Фрэда доказательством того, что он был монстром-убийцей (реакция его жесткого Суперэго), теперь эти чувства были поняты в их истории и контексте, который мог смягчить жесткую внутреннюю реакцию. Признаки этого изменения проявились, когда Фрэд постепенно смог позволить себе проявлять более естественную агрессивность в своем повседневном общении с товарищами (он перестал постоянно вести себя «благовоспитанно» и «послушно», внезапно создавая «инциденты»), и его страхи на некоторое время исчезли. Его агрессивные чувства постепенно стали для него более приемлемы, и ему больше не требовалось, чтобы сознание мучило его за них.

Страницы:

Получайте свежие статьи и новости Синтона:

Обращение к авторам и издательствам

Данный раздел сайта является виртуальной библиотекой. На основании Федерального закона Российской федерации «Об авторском и смежных правах» (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 N 110-ФЗ, от 20.07.2004 N 72-ФЗ), копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения произведений, размещенных в данной библиотеке, категорически запрещены.
  Все материалы, представленные в данном разделе, взяты из открытых источников и предназначены исключительно для ознакомления. Все права на статьи принадлежат их авторам и издательствам. Если вы являетесь правообладателем какого-либо из представленных материалов и не желаете, чтобы ссылка на него находилась на нашем сайте, свяжитесь с нами, и мы немедленно удалим ее.

Добавить книгу

Наверх страницы


Deprecated: Methods with the same name as their class will not be constructors in a future version of PHP; EasyTpl has a deprecated constructor in /home/s/syntonesru/syntone-spb.ru/include/components/tpl/easytpl.php on line 2

Наши Партнеры