1 Техники детской терапии. Психодинамические стратегии

С.-Петербург +7(812) 642-5859 +7(812) 944-4080

Техники детской терапии. Психодинамические стратегииСкачать


Автор: Четик М.

С какими проблемами мы сталкиваемся в ходе ограниченной инсайт-психоте-рапии? Часто в этом процессе выявляется подсознательный материал, который может быть проинтерпретирован. Миссис Л. не осознавала, что она идентифицирует себя с бунтарством Марка и снова переживает борьбу, которую вела с матерью в собственном детстве. Мистер М., несмотря на то что полностью осознавал свои тревоги относительно сына, в ходе психотерапевтической работы понял, что Мэттью репрезентирует его спроецированную фемининность, которая его пугала. Миссис М. пришла к пониманию того, что ее гнев по отношению к сыну олицетворял ее ошибки как матери и как женщины, а также к пониманию того, что она панически боялась проявлений своей нежности.

Психотерапия направлена не только на достижение инсайта, она также включает необходимые реконструирующие техники. Родители в таком случае осознают, что их неадекватные аффективные реакции (гнев, отстранение) по отношению к детям не основаны на реальности, а приходят из контекстов их раннего детства (повторение их борьбы со своими родителями или внутренняя борьба с частью самого себя). В моей практике реконструкция и повторное переживание исторического контекста были необыкновенно эффективны для достижения того, чтобы родитель перестал воспринимать ребенка как источник и воплощение семейной патологии. При этом я обнаружил, что несмотря на напряженную ауторефлектив-ную работу с воспоминаниями, аффектами, материалом снов, перенос и регрессия ограничены и находятся под контролем. Это объясняется тем, что постоянно есть возможность пересмотреть рамки работы. Постоянно существует обращенный к родителю вопрос — как данный материал (например, борьба, которую вы вели со своей матерью) повлиял на то, что сейчас происходит между вами и вашим ребенком? Такой комментарий немедленно адресуется его нынешнему образу Родителя и отвлекает от роли сердитого, испуганного Ребенка, которую он принял на время психотерапевтического сеанса.

Эта техника, очевидно, представляет собой форму секторной психотерапии, разработанной Дойчем и Мэрфи (Deutsch & Murphy, 1954-1955) с определенными целями, которые особым образом отвечают детским потребностям развития. Мы осознаем, что для того чтобы минимизировать патологию, необходимо раннее терапевтическое вмешательство, наиболее способное корректировать развитие ребенка. Часто бывает, что даже эффективная индивидуальная психотерапевтическая помощь приходит к родителю слишком поздно, так как, несмотря на то что этот родитель может со временем сделать большие успехи, для ребенка уже закончились многие важные этапы развития. Психотерапия отношений родителя и ребенка как техника нацелена на возможно более раннее сосредоточение на взаимной борьбе родителя и ребенка, так чтобы комплексы не укоренились и не закрепились.

Часть III. Процесс лечения: основные принципы

Введение

Данная часть книги представляет основную информацию, необходимую практикующему психотерапевту для постановки целей психотерапии. Психотерапевту необходимо понять, как патология ребенка определяет терапевтические техники, а также усвоить базовые психотерапевтические понятия, которые направляют и организуют лечение.

Виды психопатологии

Эта часть представляет читателю как основные виды психопатологии детей, так и конкретные лечебные методики для каждого из этих видов. Одна глава посвящена ребенку с неврозом (глава 6), одна — детям с патологиями характера (глава 7) и, наконец, две главы посвящены пограничным и нарциссическим расстройствам (главы 8 и 9). Завершается эта часть главой о реактивных расстройствах у детей (глава 10), которая проиллюстрирована примерами лечения детей, переживших развод родителей или тяжелую утрату.

В этих главах обсуждается общая природа различных видов патологии. Из них, например, читатель может узнать, что понимается под неврозами у детей и чем они отличаются от патологии характера у детей. В каждой главе, в добавление к общему обсуждению патологии, приводится пример из практики и обсуждается психодинамика, лежащая в основе этого случая. Каждое расстройство ставит перед психотерапевтом различные задачи и требует применения различных техник и вмешательств. Все эти проблемы затрагиваются в каждой главе. В этой части я описываю процесс ориентированной на инсайт психотерапии детей с неврозами, процесс анализа защитных механизмов детей с патологией характера, поддерживающие техники, применяемые к детям с серьезными пограничными расстройствами, и другие психотерапевтические подходы.

Психотерапевтические понятия

В этой части книги в изложение вплетается и дополнительная тема. В литературе описан ряд основных понятий психотерапии, которые помогают практикующему терапевту организовать процесс лечения и оценить его. Эти понятия были заимствованы в первую очередь из психодинамической психотерапии взрослых, и я определяю и переформулирую их применительно к психотерапии детей. В общих чертах они могут быть представлены следующим образом:

  • психотерапевтический союз;

  • сопротивление;

  • перенос;

  • вмешательство.

Психотерапевтический союз

Психотерапевтический союз можно определить как не основанную на переносе часть отношений между пациентом и психотерапевтом. Это тот раппорт, который есть между пациентом и психотерапевтом, и он позволяет первому осознанно принимать участие в психотерапии и понимать ее цели. Пример возникающего психотерапевтического союза был описан в главе 1: он был установлен с пациентом Марком. Он сказал психотерапевту, что ему очень трудно быть хорошим. Он проявил откровенность в рассказах о мальчике Гарри (не Марке), очень необузданном ребенке, который тем не менее боялся привидений и грабителей и даже «накладывал» в штанишки. Психотерапевтический союз представляет собой тип отношений, основанных скорее на наблюдении, а не на переживании (Greenson, 1967; Sandler, Holder& Dare, 1973). Вклад в создание союза вносят пациент, психотерапевт и структура лечения.

Создание эффективного союза во многом зависит от имплицитного вклада пациента. Он должен захотеть проявить определенный материал, регрессировать путем фантазии или игры и позволить психотерапевту воспринять природу этой регрессии. Союз подразумевает способность пациента использовать наблюдения психотерапевта и размышлять над ними. Это также подразумевает наличие у пациента мотивации пациента к преодолению болезни. Для установления эффективного союза пациент должен быть способен вынести фрустрацию, создаваемую психотерапией (например, когда психотерапевт комментирует болезненные темы или указывает на проблемы в поведении).

Эти способности зависят, в частности, от качества ранних объектных отношений, особенно от наличия «базового доверия» (Erikson, 1963). Они также зависят от развития конкретных функций Эго, включая память, умственные способности, вербальные способности и способность к самонаблюдению. Ребенок-пациент обладает ограниченной способностью думать о самом себе, и обычно ощущение того, что у него есть какие-то «тревоги» и проблемы, причиняет ему боль. Союз с ребенком — это «неполный психотерапевтический союз», который скорее основан на позитивных отношениях с психотерапевтом, чем на наличии общих целей.

Вклад психотерапевта в создание союза разнообразен. В первую очередь психотерапевт неявно дает пациенту понять, что хочет помочь ему справиться с проблемами. Он добивается этого путем постоянного поиска тревожащего материала, своей способности вызывать инсайт и постоянной работы с сопротивлением, все это в контексте бережного обращения с пациентом. Например (см. главу 1), на ранней стадии работы с Марком был период, когда он сильно пугался и выходил из-под контроля. Психотерапевт работал над тем, чтобы создать безопасное окружение, пока рядом летали кубики и переворачивались стулья. Психотерапевт не отвергал Марка, и постепенно тот начал вести себя сдержанней. Психотерапевт стал безопасным и надежным регулятором эмоций, что способствовало постепенному развитию союза между двумя участниками процесса. Другим важным аспектом является нейтралитет психотерапевта. Психотерапевт не должен навязывать свои стандарты или ценности.

Структура сеансов также вносит свой вклад в выстраивание союза. Тот факт, что качество всех сеансов находится на определенном уровне, что налажен регулярный и упорядоченный процесс работы, что психотерапевт дает понять, как важен каждый сеанс (редко отменяя сеансы, редко меняя их структуру, не допуская, чтобы сеанс прерывался), создает чувство безопасности и укрепляет союз.

Психотерапевт стремится создать такую рабочую атмосферу, которая бы способствовала раскрытию внутреннего мира ребенка. В работе с детьми сложнее следовать установленной структуре сеанса, нежели в работе со взрослыми. Например, сопровождающий родитель иногда хочет поговорить с психотерапевтом до начала сеанса, и сеанс может задержаться. Хотя нельзя всегда безоговорочно отказывать родителю в этом желании и просить подождать до окончания сеанса, психотерапевт должен указать на важность времени, отводимого на работу с ребенком-пациентом.

Как было замечено ранее, неполный союз основывается на позитивных отношениях ребенка и взрослого психотерапевта. Взрослый становится помощником, руководителем, и вследствие этого ребенок более охотно начинает участвовать в психотерапевтическом процессе. Это довольно очевидно в случае Дугласа (глава 3). После того как Дуглас перестал рассматривать психотерапевта как пугающего противника и бояться его, мы увидели признаки растущей позитивной привязанности. С развитием отношений деструктивные наклонности Дугласа обернулись энергичной игрой — в «Джека-потрошителя», — и привязанность мальчика к «доктору по тревогам» стала очевидной, когда Дуглас нашел способ выразить в игре свои страхи. Важным аспектом неполного союза является позитивная привязанность (Sandler, Kennedy& Tyson, 1980). Она часто включает ли-бидозный компонент — отношения любви, воплощающие более раннюю модель позитивного отношения родителя и ребенка.

В работе с детьми недостаточно союза только с самим ребенком. Одна из функций детского психотерапевта — развитие эффективного союза с семьей (Sandler, Holder& Dare, 1973). Точно так же как ребенок нуждается в том, чтобы родитель одобрил выбор товарища по играм, занятия или игрушки, он должен почувствовать, что родитель одобряет психотерапевта и психотерапию.

Сопротивление

Говоря в общем, сопротивлением принято называть те силы, которые стремятся сохранить статус-кво невроза (болезни). Сопротивление направлено против разумного Эго и желания что-либо изменить. Оно препятствует способности вспоминать прошлый опыт, личностному росту и усвоению инсайта (Greenson, 1967; Langs, 1973; Sandler, Holder& Dare, 1973). Сопротивление может быть сознательным, предсознательным и/или бессознательным.

Важным компонентом ранней стадии лечения является работа с сопротивлением, которое присутствует на каждом этапе лечения. Поэтому даже самый способный к сотрудничеству пациент будет одновременно выказывать сопротивление, поскольку всем людям свойственно подавлять болезненные и постыдные воспоминания, впечатления и эмоции. Например, даже если пациент рассказывает о каком-либо сне, психотерапевт сталкивается с сопротивлением в том смысле, что материал сна является искаженной версией некоторой подсознательной идеи.

Слово «сопротивление» часто используется в общепринятом значении: психотерапевты говорят о «сопротивляющемся пациенте», имея в виду кого-то, кто открыто отказывается от сотрудничества или пропускает сеансы. Это использование термина «сопротивление» часто применяется к детям в более широком смысле, поскольку они открыто обращаются в бегство, откровенно высказывают свое желание уйти или прямо отвергают терапевтический процесс. Однако, строго говоря, это только одна, сознательная форма сопротивления, а таких форм существует много.

Естественная реакция психотерапевта на сопротивление — восприятие его как помеху в лечении. На самом деле форма оказываемого сопротивления несет в себе определенную информацию о функционировании Эго пациента. Именно Эго пациента развивает множество механизмов, предназначенных для того, чтобы скрывать от сознательного невыносимые для него проблемы. Таким образом, помогая пациенту понять и вербализовать его сопротивление, психотерапевт помогает ему достичь инсайта в действия основной части его личности. Понимание механизмов защиты, используемых пациентом, может стать ключом к его выздоровлению. Например, на определенном этапе работы с Марком (глава 1) он начал наблюдать за своими «львиными чувствами» и их проявлениями в те моменты, когда был напуган. Психотерапевт проделал огромную работу с его механизмами защиты/сопротивления «от пассивного к активному». Хотя Марк точно и не знал, что именно его пугало, он постепенно стал восприимчив к появлению этих чувств, и это привело к развитию у него способности сдерживать такой вид отреагирования («львиные чувства»).

В литературе описано множество видов сопротивления (Sandler, Holder& Dare, 1973). Можно определить три его главные категории: (1) сопротивление Эго — превалирующие защитные механизмы пациента, проявляющиеся в ходе лечения;

  1. сопротивление Ид — конкретные инстинктивные действия, которые используются, чтобы предотвратить инсайт (например, пациент, который боится скрытых гомосексуальных желаний, постоянно доказывает свою гетеросексуальность);

  2. сопротивление Суперэго — сопротивление, связанное с бессознательным чувством вины и потребностью в наказании. Сознание пациента препятствует лечению, поскольку дальнейшее развитие болезни будет восприниматься как желаемое наказание. В целом сопротивление Ид и Суперэго более трудно преодолеть, чем сопротивление Эго.

Перенос

Очень важным аспектом психотерапевтического опыта является феномен переноса. Перенос определяется как переживание пациентом чувств, влечений, установок, фантазий и механизмов защиты, направленных на какого-либо известного ему человека; при этом не соответствующих этому человеку, но являющихся повторением реакций, возникших по отношению к значимым фигурам раннего детства пациента, образ которых бессознательно переносится в настоящее (

Greenson

, 1967). Объектом переноса может стать любая значимая фигура из настоящего. Так, Дуглас (глава 3) боялся нападения со стороны «доктора по тревогам», потому что он переносил чувства, которые испытывал к отцу, на другого мужчину. В ходе психотерапии терапевт вынужден брать на себя многие «перенесенные» роли.

Попытка понять и прояснить пациенту произошедший перенос может как иметь для него неоценимое значение, так и представлять серьезную угрозу. Пациент заново переживает прошлые события, испытывая непосредственные и интенсивные чувства в настоящем. С одной стороны, это может быть ключом ко многим инсайтам, поможет полностью осознать прошлые события и их роль в возникновении актуальных проблем. Однако зачастую, если пациент переживает эти аффекты в переносе на личность психотерапевта, это может привести к сильному сопротивлению, которое станет серьезным препятствием для дальнейшей работы. Существуют разные виды переноса при работе с детьми:

  1. перенос характера;

  2. перенос прошлых отношений;

  3. перенос актуальных отношений;

  4. перенос на психотерапевта как на объект экстернализации.

Перенос характера является привычной

формой отношения к определенным людям; отношение не соответствует объекту, но возникает из значимых прошлых переживаний. Как Марк (глава 1), так и Дуглас (глава 3) немедленно реагировали на взрослых (авторитеты) характерным страхом и последующим использованием механизма защиты — позиции «трудного ребенка». Они привычно реагировали на новых взрослых так, как будто те были атакующими отцами.

Перенос прошлых отношений

— это производное от прошлых значимых отношений, которые проявились в психотерапевтической ситуации после некоторого периода работы. Они также являются неадекватными реакциями на психотерапевта. Прошлый опыт подавлен, но последствия этого опыта порождают актуальные расстройства в виде симптомов или проблемного поведения. Процесс психотерапии помогает пробудить желания, страхи и бессознательные воспоминания, которые взаимосвязаны с прошлым опытом, благодаря существующим отношениям с психотерапевтом. Перенос прошлых отношений отличается от переноса характера, который более глобален, выражается по отношению ко многим людям и обычно очевиден с самого начала лечения. Перенос прошлых отношений постепенно возникает в ходе лечения и под давлением компульсии повторения.

Другим важным источником переноса является перемещение на психотерапевта скрытых проблем между ребенком и членами семьи. Этот феномен называется

переносом актуальных отношений.

Ребенок-пациент часто выражает во время сеанса (как только психотерапевтическая ситуация ощущается как более безопасная) запрещенные аффекты, которые он испытывает по отношению к родителям или братьям и сестрам. Существуют два основных источника этого вида перемещения: внешние конфликты, связанные с семейными проблемами, и конфликты развития, которые соответствуют возрастному периоду ребенка.

Последним типом переноса является неадекватное использование

психотерапевта как объекта

экстернализации. При этом ребенок выделяет какой-либо аспект внутреннего конфликта и затем перемещает его на психотерапевта, что приносит ему некоторое облегчение. Рассмотрим, например, типичный процесс, связанный с подростковым возрастом. Многие тинэйджеры испытывают сильные сексуальные переживания и внутренней борьбе (например, «Я не должен проявлять эти чувства») предпочитают экстернализацию контролирующих механизмов (задействованных в конфликте компонентов Суперэго), перемещая их на родителей или другие авторитеты. Их собственное чувство вины подавляется, при этом авторитетам приписывается ответственность за «навязанную одержимость виной». В ходе терапии пациенты прибегают к расщеплению своих внутренних конфликтов, приписывая психотерапевту некоторые их аспекты.

Терапевтическое вмешательство

Терапевтическое вмешательство — это техника (обычно вербальная), используемая психотерапевтом для смягчения проблем пациента. В психодинамической терапии пациентов с неврозами эти техники обычно представляют собой «раскрывающие» внутреннюю жизнь процессы, целью которых является обеспечение инсайта пациента (

Langs

, 1973). Этот процесс часто рассматривается как состоящий из четырех этапов.

  1. Конфронтация, в результате которой некоторый феномен становится очевидным и эксплицитным для Эго пациента.

  2. Прояснение, во время которого феномен обостряется и проясняется далее (сливается с этапом конфронтации).

  3. Интерпретация, процесс превращения бессознательного значения феномена в сознательное. Это может включать простое объяснение значения феномена, а также раскрытие его источника и исторического контекста.

  4. Проработка — процесс, начинающийся после того, как дана предварительная интерпретация и достигнут некоторый уровень инсайта. Она может включать повтор инсайта и тщательное исследование его значения, оценку сопротивления или связанных с ним симптомов и изучение его влияния на повседневную жизнь пациента.

Конфронтация и прояснение являются ключевыми частями терапевтического вмешательства, так как они постепенно подготавливают пациента к интерпретации. Интерпретация может принести пользу только в том случае, если пациент наблюдает и принимает некий аспект своего функционирования и приходит к тому, что этот аспект чужд его Эго. Интерпретация несомненно является ядром терапевтического вмешательства — процесса превращения некоторого бессознательного аспекта пациента в сознательный, — поскольку подготавливает инсайт и создает возможность изменения.

Не существует формулы, по которой можно было бы определить, что наступил подходящий момент для интерпретации. Интуитивно психотерапевт узнает о готовности пациента услышать его, и эта готовность подает сигнал к тому, что, как и когда интерпретировать. Внутреннее состояние психотерапевта укажет, что момент для интерпретации настал. Начинающие психотерапевты часто хотят незамедлительно поделиться своими инсайтами и открытиями, так как они ищут подтверждения своей эффективности. Или же они могут побояться причинить боль юному пациенту и встревожить его и поэтому воздерживаются от необходимых конфронтации и интерпретаций.

Смысл этого процесса раскрыт в описании работы с Марком. Ушло много месяцев на то, чтобы Марк смог принять идею психотерапевта о «львиных чувствах». Психотерапевт использовал конфронтацию и прояснение, чтобы поместить отре-агирование Марка в центр внимания, после чего стали возможны совместные размышления над ним. Иногда психотерапевт говорил о том, что «львиные чувства» Марка так сильны, что удивляют даже самого Марка (например, Марк ломал вещи, которые любил, или становился отчаянным «сорвиголовой»). Терапевтическое вмешательство затронуло поведение, которое Марк осознавал — у него было сознательное или предсознательное понимание наличия «проблемы с драками». Когда «львиные чувства» стали для Марка чем-то привычным во время сеанса, психотерапевт смог двигаться дальше. Что приводило к взрыву этих чувств? Психотерапевт определил это так: когда Марк пугался, ему было необходимо «оттолкнуть» от себя чувство страха. В этом был элемент интерпретации. До того Марк совершенно не осознавал мотивов своего поведения. Используя свои интерпретации и опираясь на появившееся у Марка желание контролировать себя, психотерапевт получил возможность исследовать те вещи, которые пугали Марка (и всех мальчиков).

Эти психотерапевтические концепции регулярно применяются в ходе терапевтической работы. В дальнейшем я проиллюстрирую, описывая случаи из практики, каким образом они помогают организовать мышление психотерапевта и как их использование помогает провести эффективное вмешательство.

Глава 6. Лечение ребенка с неврозом

1

Данная глава преследует двоякую цель. В основном в ней описывается процесс лечения детей с неврозом — представлены конкретные техники, освещены применение интерпретаций и использование переноса. Другой ее целью является дальнейшее обсуждение и иллюстрация психотерапевтических понятий. Как понятия, так и техники, используемые при лечении детей с неврозом, обсуждаются параллельно с их клинической презентацией.

Ниже описан случай Фрэда, 11-летнего ребенка с обсессивным неврозом (неврозом навязчивых состояний); материал сопровождается формальной оценкой. Случай Фрэда аналогичен в какой-то мере случаю взрослого пациента по двум причинам. Во-первых, он пациент с навязчивостями. У детей с обсессивным неврозом часто рано развиваются многие функции Эго (например, память, умственные способности, вторичные мыслительные процессы), и поэтому они способны развивать высокоструктурированные и долговременные способы защиты, подобные имеющимся у взрослого (имеет место стабилизация их Эго, и они тяготеют к экстенсивному использованию вербализации). Во-вторых, Фрэд находится в стадии перехода от детства к раннему подростковому периоду, и мы наблюдаем естественное развитие многих функций Эго. Так, в дефинициях, использованных Фрэдом в обсуждениях, материалом которых мы иллюстрируем применение психотерапевтических концепций, есть что-то от образа мышления, свойственного взрослым.

Фрэд: сведения общего характера, история болезни и описание хода лечения

Фрэд проходил лечение в течение трех лет, в возрасте между 11 и 14 годами. Во время лечения он жил в Сэйджбруке, лечебном центре для детей с эмоциональными расстройствами.

Фрэд был направлен на лечение из-за растущих проблем в латентном возрасте. Его школьная успеваемость была причиной растущего беспокойства родителей. Несмотря на то что он хорошо себя вел и был умен, у него проявлялось много серьезных симптомов, которые затрудняли его функционирование в повседневной жизни.

Дома всегда ощущалась большая напряженность. Родители постоянно конфликтовали. Мать жаловалась на неконтролируемую гневливость мужа, проявлявшуюся в отношениях с детьми, на его резкость и неспособность к общению и на его «пунктик» относительно грязи в доме (особенно в ванной комнате). В свою очередь, мужу казалось, что жена упряма и невнимательна к его потребностям и чувствам. Оба осознавали свои супружеские трудности.

Отец, энергичный, преуспевающий и агрессивный бизнесмен, тиранил всех своих домашних. Мать, наоборот, была тихой и неумелой в воспитании детей. Ей не хватало минимальной уверенности в себе, и ее постоянный самоанализ и скромность мешали ей действовать решительно и устанавливать ограничения для своих четверых детей. В течение дня, в присутствии безвольной матери, в доме бурлило волнение, а вечером, когда с работы приходил отец, оно сурово подавлялось.

Между склонным к садизму отцом и сыном происходила очевидная борьба. Конфликт между ними начался в первые годы жизни Фрэда. Паттерн упрямства и сопротивления Фрэда встречал ошеломляющие ребенка насилие и подавление со стороны отца. В течение второго года жизни у Фрэда развилось расстройство, которое его родители сочли нарушением пищевого поведения. Он отказывался от многих продуктов, и страх и беспомощность матери росли. Отец решил «заставить» Фрэда есть, и его привязывали к стульчику на время ужина. Подобным же образом отец боролся с Фрэдом, приучая его к горшку. Ребенка часто били за «неподчинение», так как это особенно раздражало отца. Более того, отец сдерживал стремление Фрэда вылезать из кроватки, запирая его в комнате. В последующие годы многие попытки Фрэда утвердиться продолжали интерпретироваться родителями как «непослушание». Опоздание к ужину, лазанье по деревьям и переход вброд ручья по соседству с домом встречались суровыми и несоответствующими проступку наказаниями.

Важно отметить, что за отцовской «несгибаемой» наружностью скрывались черты мягкости и определенный страх. Описывая случаи, когда в ярости он бил Фрэда, отец чувствовал свою вину, расстраиваясь до слез, и пугался собственной агрессивности. Много раз он пытался исправить нанесенный отношениям ущерб, после чего недолгое время отец и сын с удовольствием общались друг с другом.

Однако главной темой обсуждений во время учебы Фрэда в подготовительной группе детского сада и первых лет обучения в начальной школе стал его собственный характер. Чрезмерная резкость в обращении Фрэда с другими детьми в детском саду (в возрасте от 3 до 4 лет) вынудила родителей первый раз обратиться в клинику за консультацией. У докторов в ходе консультации сложилось впечатление, что Фрэд очень напряжен, испуган и разгневан. Когда Фрэду было 5,5 года, его мать повторно обратилась в клинику, потому что он продолжал проявлять импульсивную агрессивность по отношению к одноклассникам и его было трудно заставить слушаться дома. Мать также отметила, что хотя их отношения были не безоблачными, Фрэд испытывал страх, когда приходилось с ней расставаться, особенно когда она должна была оставить его с приходящей няней.

На восьмом году жизни Фрэда родители отметили некоторые важные изменения. Фрэд стал намного лучше справляться с правилами вежливости и поведения вне дома, но его проблемы с успеваемостью и трудности с отходом ко сну обострились. Он был не способен сконцентрироваться, следовать указаниям и выполнять задания, развился страх грязи, прикосновения к стенам и выхода на улицу. Эти страхи могли усилиться и инвалидизировать ребенка. Расширенная диагностическая оценка показала, что у него существует множество интернализованных проблем, и из-за того что дома на него оказывалось постоянное давление, Фрэда рекомендовали поместить в специальное учреждение. Там он провел несколько лет, благодаря чему была выявлена растущая интенсивность симптомов, развившихся у Фрэда дома.

В течение первого года жизни Фрэда в Сэйджбруке эффективные методы самоконтроля, развивающиеся у него, получили поддержку. Он по-прежнему производил впечатление управляемого ребенка, который был вдумчив, склонен к сотрудничеству и способен приспосабливаться к ситуации.

Начиная с первого сеанса Фрэд, судя по всему, воспринимал свое лечение серьезно. Когда он входил в комнату, он осторожно складывал куртку, присаживался на край стула, глядя на психотерапевта, и начинал натянутый разговор. Он был небольшого роста, худенький и темноволосый. Фрэд в своих очках производил на психотерапевта впечатление «маленького интеллектуала». Его слова и фразы показывали, что он хорошо начитан и способен к учебе. Фрэд относился к лечению исключительно прилежно. Он был сосредоточен на диалоге и ни на одном сеансе первого года ни разу не встал со стула, стоящего перед психотерапевтом (чтобы поиграть, сходить в туалет или даже потянуться).

На первом сеансе Фрэд в подробных и точных деталях изложил многие трудности и «глубокие тревоги», и хотя он говорил тихо и осторожно, было очевидно, что он испытывает из-за своих симптомов боль и тревогу.

Он беспокоился о своей школьной успеваемости. Он замечал, что решает математические задачи медленнее других детей. За то время, которое они тратили на выполнение четырех-пяти страниц сложных заданий на деление, он не мог продвинуться дальше первой, потому что боялся наделать ошибок и старательно проверял и перепроверял свою работу. Он чувствовал, что чтение тоже было проблемой. Почему-то ему надо было читать очень быстро. Он читал почти постоянно и проглатывал много книг еженедельно, но беспокоился, поскольку так стремительно пробегал страницы, что часто не успевал понять содержание. Ему было интересно читать книжные серии, и на тот момент он прорабатывал 25-томную серию одного издательства, под одинаковыми обложками.

В ходе этого же сеанса Фрэд упомянул о некоторых из своих страхов, в первую очередь о боязни животных, и рассказывал о них в больших подробностях в течение первых недель лечения. Его пугали пчелиные жала и кошки, которые жили на территории лечебного центра. Ночью его воображение иногда одерживало верх над рассудительностью, и тогда бездомные кошки превращались в «рысей», которые прятались по темным углам его комнаты. Комары его пугали, особенно потому что пили кровь; Фрэд описывал свои фантазии о том, что он может проглотить комара во сне. Он боялся, что комар найдет дорогу к сердцу и проткнет его жалом. Он понимал, что его фантазии иррациональны, но говорил, что это не помогает остановить рост подобных тревог. Иногда по утрам он просыпался в уверенности, что под его кроватью бык. Фрэд боялся спустить ноги на пол, потому что это могло привлечь животное, и очень быстро собирал свою одежду, чтобы побежать и одеться в ванной. Иногда он решал лежать тихо, но его страх лишь увеличивался и обрастал подробностями. Приходила мысль, что если он будет продолжать лежать, рога быка скоро проткнут матрас. Часто можно было наблюдать, как прорываются во Фрэде новые скрытые желания и импульсы в сопровождении новых тщательно разработанных механизмов защиты от страха.

Он беспокоился о своих пищевых привычках. Иногда он ел мало. Запахи выводили его из терпения, и молоко, казалось ему, отдавало кетчупом. В пудинге были сплошные комки, печенка и помидоры, казалось, душили его, гамбургеры сочились жиром, и так далее, и так далее. Часто в столовой он чувствовал омерзение. Так же как и в случае боязни животных, его отвращение к еде резко и внезапно усиливалось. В какие-то дни избегались только самые нелюбимые блюда, но в другие дни Фрэд мог не съесть абсолютно ничего. Из-за этого он чувствовал неуверенность. Иногда это могло восприниматься как внешняя проблема, поскольку качество еды в Сэйджбруке казалось ему ужасным. Он, однако, признавал, что проблемы с питанием у него также были и дома, и в ресторанах. Однажды, на одном из первых сеансов, он сказал: «Если бы мне не надо было есть, чтобы жить, я бы вообще не ел».

Также у Фрэда было одно надоедливое воспоминание. Он признался в том, что примерно за год до помещения в лечебный центр убил камнем мышонка около своего дома. Остался красный след на дороге. Он дважды пробовал отмыть пятно, но в течение целого месяца он должен был каждый день проходить мимо и видеть его. Когда Фрэд описывал это воспоминание (к которому постоянно возвращался), он не мог сдержать улыбку удовольствия. В начале лечения это воспоминание было единственным прямым намеком на его внутреннюю агрессивность.

Психотерапевт был несколько удивлен этими первыми интервью. Удивлен, поскольку они так явно соответствовали классической структуре невроза навязчивых состояний: сами навязчивые состояния, колебания, усиление и расширение страхов, интактные, холодные, садистические воспоминания и так далее.

Психодинамическая формальная оценка

Целью оценки было понять и определить значение проблемного поведения и/или симптомов, которые проявлялись в нем. То, как Фрэд проверял и перепроверял свою работу в школе, показывало, что он был довольно скованным. Он контролировался режимами и системами, в которых должен был жить. Он должен был читать книги по порядку, иначе случилось бы что-то страшное. Он часто боялся ходить по улицам, страшась нападения животных. В его поведении проявлялся ряд фобий. Иногда случались нарушения пищевого поведения, потому что он испытывал отвращение к запахам и «комкам» в еде. Также имело место генерализованное чувство вины, проявившееся в надоедливом воспоминании о том, как он убил мышонка, и в страхе нападения рысей из леса (образ наказания).

Оценка влечения

Страницы:

Получайте свежие статьи и новости Синтона:

Обращение к авторам и издательствам

Данный раздел сайта является виртуальной библиотекой. На основании Федерального закона Российской федерации «Об авторском и смежных правах» (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 N 110-ФЗ, от 20.07.2004 N 72-ФЗ), копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения произведений, размещенных в данной библиотеке, категорически запрещены.
  Все материалы, представленные в данном разделе, взяты из открытых источников и предназначены исключительно для ознакомления. Все права на статьи принадлежат их авторам и издательствам. Если вы являетесь правообладателем какого-либо из представленных материалов и не желаете, чтобы ссылка на него находилась на нашем сайте, свяжитесь с нами, и мы немедленно удалим ее.

Добавить книгу

Наверх страницы


Deprecated: Methods with the same name as their class will not be constructors in a future version of PHP; EasyTpl has a deprecated constructor in /home/s/syntonesru/syntone-spb.ru/include/components/tpl/easytpl.php on line 2

Наши Партнеры