1 Техники детской терапии. Психодинамические стратегии

С.-Петербург +7(812) 642-5859 +7(812) 944-4080

Техники детской терапии. Психодинамические стратегииСкачать


Автор: Четик М.

В ответ на вопросы психотерапевта миссис Р. рассказала, что инцидент, подтолкнувший ее на мысль о диагностической оценке, произошел во время последних рождественских каникул. Эммануэль был в ярости, и вдруг он прямо сказал, что хочет заколоть мать ножом. Вербализация этих событий успокоила его, и несколько дней в доме было очень хорошо и спокойно. У матери были амбивалентные чувства по поводу этого инцидента — она была испугана тем, что ярость захлестнула сына так сильно, но кроме того, она интересовалась, не изменится ли ситуация к лучшему, если Эммануэль сможет выражать переполнявшие его чувства в процессе психотерапии.

Психотерапевт спросил о том, есть ли еще причины, заставляющие миссис Р. беспокоиться о сыне. Она отметила, что Эммануэль давно страдает ночным недержанием мочи (мочится в постель почти каждую ночь), и хотя он достаточно умен, учителя полагают, что он работает совсем несоразмерно своим способностям.

На этом этапе психотерапевт пришел к заключению, что должна быть проведена полная диагностическая оценка, потому что здесь были действительно застарелые трудности, затем он уведомил мать о своих выводах и наметил в общих чертах предстоящий процесс. Ему необходимо было провести несколько сессий с матерью Эммануэля, чтобы узнать о его истории развития, о ее собственной истории и о браке с ее бывшим мужем. Врач объяснил, что собственное детство человека часто определяет формы его поведения как родителя. Психотерапевт также должен был встретиться несколько раз с Эммануэлем, и из-за некоторых школьных трудностей врачу необходимо было также связаться, если представится возможность, с воспитателем подготовительной группы и школьными учителями. Он предложил, чтобы отец также встретился с ним. После того как врач соберет эти данные, он обобщит их и поделится своими впечатлениями и рекомендациями с матерью, Эммануэлем и его отцом.

Большую часть оставшегося времени сеанса миссис Р. использовала для обсуждения своего брака и трудностей, которые переживали она и ее муж. Их брак никогда не был благополучным, и часть ответственности за эти трудности лежала на ней. Она восхищалась своим мужем, но никогда не любила его. Он был выдающимся и преуспевающим администратором, дружелюбным, теплым, но они никогда не чувствовали близости друг к другу. Они не могли разговаривать друг с другом, и, откровенно говоря, чем компетентнее был ее муж, тем менее соответствующей ему она себя ощущала. Она полагала, что они стали более чужими после рождения Эммануэля, несмотря на то что надеялись на сближение после рождения еще одного ребенка. Мистер Р. всегда был мил, вежлив и даже более умело, чем она сама, ухаживал за Эммануэлем в его младенчестве и в первые годы детства. По правде говоря, иногда ей казалось, что он ее в чем-то изобличал.

В конце сессии она поинтересовалась, сможет ли она вообще когда-нибудь стать для своего сына полноценной матерью — может быть, Эммануэлю будет лучше с отцом. Слезы хлынули из ее глаз, когда она сказала, что, может быть, это исследование определит, кто будет опекуном ребенка.

Второе интервью с миссис Р.

На втором интервью миссис Р. неожиданно сказала, что очень расстроена из-за сеанса, проведенного на прошлой неделе. Она чувствовала головокружение после того, как вышла, и тошноту, когда села в машину. Действительно ли она должна отказаться от Эммануэля? Эта мысль была для нее очень тяжела, и ей было очень грустно. Она любила его, сказала, что хотела бы вырастить его, даже если бы психотерапевт нашел очень убедительные и ясные причины для того, чтобы им жить не вместе.

2 Зак. 862

В конце сессии миссис Р. снова описала несколько инцидентов с Эммануэлем, очень сильно ее беспокоивших. Например, с добрыми намерениями и твердой решимостью хорошо провести время она как-то днем повела Эммануэля в музей естествознания. Он захватил руководство мероприятием в свои руки и пытался командовать всем — какие экспонаты они будут смотреть, сколько времени ей следует потратить на разглядывание ископаемых окаменелостей и так далее. К концу похода она была разъярена. Борьба за власть казалась беспрерывной.

Для того чтобы наиболее полно отразить историю болезни ребенка, недостаточно учитывать только историю его психологического развития. Задача диагноста — попытаться сконструировать в своем сознании тот эмоциональный климат, в котором рос ребенок-пациент. Так, необходимо как можно более полное понимание эмоциональной жизни родителей. Побуждая родителей описывать семейную атмосферу и события с момента рождения ребенка и изучая историю детства самих родителей, психотерапевт получает больше возможностей понять качество родительского функционирования. Миссис Р. выдвинула на первый план борьбу между родителями в течение первых лет жизни Эммануэля. В других случаях важными моментами для понимания семей может быть стесненность в финансах, поглощенность профессиональным ростом, переезды или смерть близких родственников, потому что эти события могут отнимать у взрослого значительное количество энергии, необходимой для эффективного осуществления родительских функций.

Первое интервью с Эммануэлем Р.

Эммануэль был крепким ребенком с приятной внешностью. Сначала он, казалось, был напуган встречей с психотерапевтом. На нем была бейсбольная кепка, и психотерапевт спросил его, не интересуется ли он бейсбольной командой, которая называется

Detroit Tigers

(Детройтские Тигры). Эммануэль, однако, сразу прошел по комнате к игрушкам, потому что они казались ему знакомыми и безопасными. Он вытаскивал самые разные игрушки — машинки, солдатиков, ковбоев — и начал игру, как казалось, предельно хаотическую. Солдаты убивали монстров, которые убивали машинки, которые убивали других солдат. Врач задавал вопросы об этих сражениях (Кто сражался? Почему? и т. д.). Все выглядело так, будто не было никакой сюжетной линии, и ожесточенность, которая была абсолютно очевидна, казалось, не имела почти никакой структуры. С развитием игры психотерапевт почувствовал некоторые проявления страха: вопросы, касающиеся деталей сюжета игры, Эммануэль комментировал минимально или же вообще игнорировал. Однако, казалось, что ребенок прислушивается, когда врач говорит о том, для чего он приходит на сеансы. Психотерапевт сказал, что мать Эммануэля чувствует, когда ему грустно, и что причина этой грусти — какие-то страхи. Маме кажется, что он показывает это тем, что часто злится, мочится в постель и не ладит с друзьями. И теперь психотерапевт пытается понять страхи Эммануэля, разговаривая с ним самим, с его мамой и папой. После того как он несколько раз с ними поговорит, он подумает о страхах Эммануэля и поделится с ним своими мыслями и своими соображениями о том, как эти мысли могли бы помочь Эммануэлю.

Эммануэль подхватил комментарий психотерапевта о «страхах» и сказал, что ему снятся плохие сны. Ему страшно, когда надо ложиться спать, и иногда он прячется с головой под одеяло. Во сне к нему приходили мертвецы из-под земли. Они чем-то брызгали в лица людей и таким образом убивали их. Один раз ему снился сон, в котором мертвец неожиданно напал на семью, сидящую за ужином, и брызнул в папино лицо. Внезапно Эммануэль перескочил с рассказа о сне на рассказ о мамином друге Ларри, которого, как он сказал, очень любит. Ларри много работал в доме и чинил вещи, и Эммануэлю нравилось ему помогать. Он сказал, что, может быть, мама и Ларри поженятся летом.

Очень интересно следить за ходом мыслей Эммануэля. Его «хорошие чувства» к Ларри проявились внезапно, после рассказа о сне, в котором убивали его отца. Это было формированием реакции, которую психотерапевт заметил, но прямо не прокомментировал. Этот вид материала был использован для понимания конфликтов Эммануэля (описанных далее в этой главе), но поднимать вопрос о них в беседе с ребенком на этом этапе было бы преждевременно.

Второе интервью с Эммануэлем Р.

Психотерапевт начал второй сеанс напоминанием о том, что они с Эммануэлем не закончили разговор о его страхах. Иногда рисунки и рассказы о рисунках помогали объяснить скрытые страхи. Эммануэль начал с рассказов о других плохих снах. Ему снилось, что его мама была ведьмой, и в некоторых снах она держала на руках мертвое тело. Он разволновался из-за того, что эта тайна была раскрыта, и побежал проверить, сидит ли его мать в комнате ожидания.

Эммануэль рисовал несколько картинок и по мере этого рассказывал историю. Мальчик и его мама пошли вместе в спальню спать. Когда мальчик заснул, мама превратилась в ведьму. Она наколдовала на себя, чтобы умереть. Для этого она съела отравленное яблоко. Летучие мыши налетели отовсюду, окружили ее и съели ее тело. Мальчик проснулся и увидел скелет, который погнался за ним. Он страшно испугался и убежал — убежал жить к своему папе.

Психотерапевт заметил, что иногда Эммануэль сильно сердится на свою мать. Эммануэль согласился, что он сердился на Ларри и на маму. Когда он идет спать, говорил он, они уходят, и он остается один. Сколько раз было, что они уходили вдвоем гулять и не хотели брать его с собой! Они все время разговаривают, а он не знает, о чем они говорят. Из-за того что они все время разговаривают только друг с другом, Эммануэль собирается им отомстить. Он никогда не будет даже разговаривать с ними или слушаться маму, когда она говорит ему, что делать. Эммануэль выражал свой гнев чрезвычайно эмоционально.

В конце сессии психотерапевт заметил, что мальчики могут быть очень, очень сердиты на своих мам. Потом им часто плохо из-за этого, потому что мамы им все-таки нужны, и, кроме того, они хотят, чтобы вообще все было хорошо. Возможно, психотерапевт может сделать так, чтобы ему и его маме стало лучше и чтобы они были более счастливы, если психотерапевту удастся узнать больше о злых чувствах, которые испытывали он и его мама.

На ранних стадиях процесса диагностической оценки полезно дать ребенку понять, каким образом психотерапия может ему помочь. Эммануэль очень сердился на свою мать, но при этом явно мучился из-за проблем, возникающих между ними. Психотерапевт воспользовался этим обстоятельством, чтобы перевести проблему в сознательную сферу, он указал на то, что эта проблема важна и что он попытается помочь Эммануэлю и его матери ее разрешить. Целью таких ранних объяснений является содействие развитию взаимопонимания в этом новом, незнакомом процессе.

Отзыв из школы: учитель начальных классов

В целом учительница Эммануэля полагала, что она научилась справляться с ним и что он «угомонился» по сравнению с началом года. Она научилась быть очень строгой с ним, и его парта находилась недалеко от ее стола. С тех пор как она установила эту «структуру», его успеваемость и поведение улучшились, хотя были значительные сложности с развитием навыков чтения. Он был потенциально одним из самых способных учеников, каких она видела в течение долгого времени. Словарный запас, понимание, общие знания и логика свидетельствовали о его способностях, но он производил такое впечатление, что у него «шило в одном месте». Ранее Эммануэль предпочитал общаться с крупным, очень агрессивным ребенком, который был самым проблемным в классе, но в последнее время старался держаться от него подальше.

Подготовительная группа

В подготовительной группе и детском саду Эммануэль проявил себя следующим образом. В общем и целом Эммануэль не был главным хулиганом, но предпочитал общаться с более проблемными детьми; в течение какого-то периода времени он обожал использовать «постельную» и «туалетную» лексику. Он успешно занимался со строгими учителями и имел трудности с нестрогими.

Временами он отставал в учении, но в течение второго полугодия в подготовительной группе он преуспел в математике и естествознании, хотя у него возникали сложности с развитием навыков чтения.

Интервью с мистером Р.

Мистер Р. был преуспевающим администратором. Это был симпатичный мужчина примерно 35 лет, который любил свою работу. Необходимым условием его профессии было большое количество дальних поездок, и ему нравилось путешествовать. Он не женился снова, несмотря на то что со времени развода у него было много разного рода отношений с женщинами. Он ходил в гости к Эммануэлю и его сестрам дважды в неделю (обычно на большую часть выходных), кроме тех дней, когда его не было в городе. Он финансово поддерживал свою бывшую жену и детей и был готов поддерживать и оплачивать лечение. Он знал о трудностях Эммануэля с матерью, но непосредственно с ними не сталкивался. У него никогда не было проблем с сыном. Эммануэль всегда хорошо себя вел, и они вне всякого сомнения наслаждались обществом друг друга. Мистер Р. знал, что разделение обязанностей в воспитании Эммануэля было не совсем справедливым, и он пытался брать детей на выходные, чтобы его бывшая жена могла использовать свободное время на какие-нибудь свои дела.

Он беспокоился о слишком ранних сексуальных интересах Эммануэля. У мистера Р. иногда в гостях были подруги во время визитов Эммануэля. В последнее время Эммануэль вел себя с этими женщинами подобно мужчине-обольстителю, и мистеру Р. было неловко при виде недетского характера его замечаний и жестов. Он выразил желание активно исследовать это явление на будущих сессиях, касающихся родительского руководства.

Психодинамическая формальная оценка

Главные темы, к которым следует обращаться, производя формальную оценку, включены в нижеприведенный план. Оценка проиллюстрирована с использованием случая Эммануэля и его семьи.

I. Оценка влечений (либидозных и агрессивных).

Включить психосексуальное фазовое развитие, фазовый уровень, и высококачественные объектные отношения (в большинстве своем относящиеся к либидо), количество и распределение агрессивности.

П. Оценка Эго.

  1. Защитные функции — преимущественные способы защиты, адекватность и эффективность.

  2. Качество объектных отношений — степень способности поддерживать отношения.

  3. Отношения с реальностью — способность к адаптации.

  4. Природа процессов мышления — соотношение абстрактного и конкретного, использование фантазии.

  5. Регуляция и контроль влечений — развитие способности испытывать влечения, функция Суперэго; оценка степени возбуждаемости, переносимость фрустрации и объем внимания.

  6. Автономные функции — умственные способности, память (оперативная и долговременная, сниженная или расстроенная), двигательная функция (координация и использование мимики и жестов), способность восприятия (расстройства — органические или психологические) и речь.

  7. Синтетическая функция — оценка способности интегрировать и упорядочивать опыт.

  8. Оценка общего функционирования Эго в свете предшествующих вопросов по отношению к возрасту и стадии развития.

III. Оценка Суперэго.

В общих чертах определить природу и степень чувства вины относительно боязни внешних авторитетов.

IV. Генетико-динамическое определение ребенка.

Обсудить главные источники конфликта относительно: психосексуальной фазы развития, внешних и внутренних конфликтов, имеющих отношение к ребенку, главных идентификаций и их вкладов в адаптацию ребенка. V.

Рекомендации к лечению.

Этот план сам по себе не дает читателю достаточного количества информации, чтобы провести диагностическую оценку. Необходимо лучше ознакомиться с влечениями и сопутствующими фазами развития, с Эго и конкретными способами защиты, с тем, как работает и проявляет себя Суперэго. Обсуждение всех этих проблем выходит за рамки этой книги, поэтому здесь читатель отсылается к некоторым важным источникам, в которых рассматриваются эти вопросы (A. Freud, 1965; Tyson & Tyson, 1990). Методику формальной оценки создала Анна Фрейд в ходе работы в больнице Хампстеда. Общие обзоры ее вклада в решение проблем психотерапии с помощью оценочного подхода делались рядом авторов: Майерсом и Коэном, а также Йорке (Mayers & Cohen, 1996; Yorke, 1996). Для дальнейшего уточнения этих сведений читатель отсылается к дискуссии Гринспана, Хаттесбер-га и Калландера (Greenspan, Hattesberg& Cullander, 1991).

Целью оценочного подхода является освещение определенного круга проблем и выявление тех скрытых сил, которые создают трудности. Эммануэль представлял сразу несколько проблем. 1) Очевидной главной трудностью была постоянная борьба в его отношениях с матерью, но было ясно, что проблемы распространялись также и на другие сферы их отношений и в некоторой степени влияли на отношения Эммануэля с другими авторитетами. Он был готов бороться с правилами, вел себя в целом хаотично и имел взрывной темперамент. Также имело место «начальственное» поведение Эммануэля с ровесниками. 2) Вдобавок ко всему он страдал ночным недержанием мочи в течение ряда лет, и, по-видимому, этот паттерн был связан с внутренними конфликтами (например, как правило, он мочился в кровать после кошмара или плохого сна). 3) У Эммануэля явно были проблемы в школе — несмотря на свои большие умственные способности, он не работал в полную их силу, и у него были некоторые трудности с обучением чтению. Как мы объясним эти симптомы и проблемы поведения?

Предложенный подход к проведению оценки состоит в выполнении особым образом сформулированного плана. Разделы I, II и III обращены к трем основным образованиям психики (Ид, Эго и Суперэго), и их следует изучить по отдельности. Раздел IV (построение генетико-динамического определения) понимается как попытка интегрировать первые три раздела и описать детские внутренние борения (динамическое определение) и обнаружить факторы в истории его болезни, влияющие на эти борения (генетическое определение). После построения этого определения диагноз ребенка должен стать более ясным, а курс лечения более определенным.

Применение плана

I. Оценка влечения

Многое свидетельствовало в пользу того, что Эммануэль достиг фаллического и эдипального уровней развития. Предположение об этом было сделано на основе сна, где мальчик пошел в ванную со своей матерью и хотел с ней спать. Отношения Эммануэля были «триангулированы», что типично для детей, находящихся в эдипальной фазе развития. Он рассматривал Ларри, друга своей матери, как сильного соперника и ревниво относился к тому, что они делали, и к тому, что они проводили вместе время. Сексуальные интересы Эммануэля также выражались в его поведении с подругами отца.

Основные трудности Эммануэля были связаны с этой фазой развития. Его фаллическая сексуальность казалась ему разрушительной. Распылитель (символ пениса, фигурирующий в его сне, описанном во время первой встречи) убил папу при попадании жидкости в лицо. Эммануэль выражал страх разрушения, когда он переживал соперничество с папой и Ларри. Половые отношения очень его пугали. После того как он и его мать вошли в ванную, мать превратилась в ведьму, и скелеты погнались за ним. Эти страшные, «плохие» сны, описываемые Эммануэлем, предполагают, что он боялся наказания за свои разрушительные сопернические стремления и сексуальные желания.

Были также проблемы, берущие свое происхождение в анальной фазе развития. Некоторые проявления его сексуальности, казалось, выражались в анальных терминах. Собранные данные делали возможным предположение того, что некоторые из его схваток с матерью за власть имели возбуждающий характер и несли в себе аспекты садомазохистского взаимодействия.

Было абсолютно очевидно, что Эммануэль также испытывал трудности из-за своих агрессивных влечений. Ему было очень трудно контролировать свои агрессивные эмоции, особенно по отношению к матери. Некоторые из его трудностей были связаны с фаллическим соперничеством, описанным выше. У него, очевидно, были также трудности, происходившие из анальной фазы, и их он выражал посредством взрывного темперамента, создания хаоса вокруг себя и «начальственного» поведения.

П. Оценка Эго

По существу Эммануэль был одаренным ребенком, и все функции его Эго были полноценны и хорошо развиты (умственные способности, восприятие, память и т. д.). В терминах объектного развития он, несомненно, достиг постоянства объекта (основная способность к устойчивой либидозной привязанности к людям), хотя у него имелись некоторые проблемы в разрешении амбивалентности. Эммануэль имел тенденцию идеализировать своего отца и обесценивать мать.

Эммануэль использовал несколько характерных способов защиты. Когда он был напуган агрессивностью других людей, он использовал механизм идентификации с агрессором (например, когда он чувствовал, что мать сейчас нападет, он сам становился нападающим). У Эммануэля были существенные проблемы с агрессивностью, и он, как правило, занимался проекцией, приписывая запрещенные чувства окружающим. Другим важным защитным маневром была регрессия. Эммануэль, казалось, боялся сексуальных и любовных эдипальных влечений, и он двигался от этих эмоций (например, по отношению к матери) к ранним, пре-эдипальным формам отношений.

Иногда Эммануэль производил впечатление импульсивного ребенка, в тех случаях, когда проявлялись агрессивные порывы. Эта реакция служила нескольким его целям. Иногда его Эго с трудом регулировало влечения, и он был ошеломлен силой своих чувств. В добавление к этому такой выбор способа защиты (идентификация с агрессором) позволял ему открытое выражение и разрядку его агрессивности.

III. Оценка Суперэго

Суперэго Эммануэля не было полностью интернализовано, и он до некоторой степени зависел от авторитетов (матери и учителей), поскольку те его контролировали. Его чувство правильного и неправильного росло, но он воображал, что множество мер воздействия несправедливо ужесточено (что происходило, в частности, от проекции его агрессивности). Из-за своих проблем с агрессивностью он предчувствовал (воображал) жестокие и разрушительные наказания за свои проступки.

IV. Генетико-динамическое определение

Эммануэль был ребенком, который стремился перейти к эдипальной фазе развития, но конфликты на этом этапе стали для него серьезной проблемой. Он был довольно сильно напуган тем, что его фаллическое поведение (как сексуальное, так и агрессивное) было очень агрессивным по отношению к другим и что проявление этих свойственных данной фазе чувств может привести к ужасным последствиям. Распылители (пенисы) убивали пап, а желание спать с мамой (фантазии о спальне) ассоциировалось с жутковатыми ведьмами и скелетами. Он был напуган тем, что его побуждения были слишком разрушительны и сильны. Эммануэль был склонен к регрессу до различных форм анального функционирования, осуществляя которые, он чувствовал себя в большей безопасности. Например, вместе того чтобы выражать сексуальные и любовные чувства эдипальной фазы, он устанавливал со своей матерью отношения на основе борьбы и контроля (т. е. анальные).

Основываясь на истории болезни, психотерапевт выявил три главных фактора, являющихся причиной ощущений Эммануэля разрушительности его фаллических и эдипальных склонностей.

  1. В течение анальной фазы развития Эммануэль боролся со своей матерью за независимость (история приучения к горшку). Последствием этого стал запас гнева, связанный с его сексуальными и агрессивными аффектами, который он нес дальше в своем развитии. Аффекты бешенства, негативизма и вызывающее поведение были следствием нерешенных проблем анальной фазы.

  2. В добавление к этому его страхи перед властью были заметно усугублены расколом семьи и разводом родителей, выпавшим как раз на период его эдипальных лет. В своей фантазии он был «эдипальным победителем», который избавился от своего отца, что выражалось сном, где монстр убивал папу распылителем. Раскол произошел, когда Эммануэлю было 3,5 года. Отцы на этот момент в развитии ребенка обычно служат естественным замедлителем агрессивных/сексуальных фантазий маленьких мальчиков. Потеря такого замедлителя привела к закреплению у Эммануэля ощущения собственного всемогущества, связанного с реализацией обычной у маленьких мальчиков мечты об изгнании их отцов из семьи. Это событие способствовало страху перед собственной разрушительной силой. Отсутствие отца также привело к осложнению и без того проблематичных отношений между матерью и сыном, поскольку не было отца, чтобы послужить в качестве буфера этих первоначальных отношений. Эти два фактора стали проблемами, интернализованными Эммануэлем.

3. Третьим фактором и барьером для разрешения эдипальной фазы был внешний фактор, то есть чувства миссис Р. касательно мужских стремлений Эммануэля. Миссис Р. явно имела внутренние конфликты в своих собственных отношениях с мужчинами. Она чувствовала себя маленькой и неадекватной по сравнению с фаллической мощью своего мужа (и, вероятно, ранее — отца). Она безуспешно соперничала со своими братьями. Казалось, миссис Р. рассматривала активность своего сына (как борьбу за независимость, так и фаллические стремления) как разрушительную и унизительную для нее. Так, на основе ежедневно возникающих конфликтов, меры, принимаемые миссис Р. в отношении Эммануэля, осложнили выражение его эдипальных трудностей.

V. Рекомендации к лечению

Эммануэлю была рекомендована ориентированная на инсайт психотерапия дважды в неделю с целью помочь ему справиться со своими интернализованными конфликтами. Давая эту рекомендацию, важно было оценить возможности Эммануэля для выполнения этой нелегкой задачи. Эммануэль, судя по всему, был умным ребенком, не испытывающим проблем с памятью, восприятием или двигательными и речевыми функциями. Он хорошо общался с врачом в двух оценочных сессиях и реагировал на идеи психотерапевта рассказами о снах, рисунками и сказочными историями. Его мыслительные процессы и его способность воображать и фантазировать были полноценны. Несмотря на расстройство, проявляемое им в общении с матерью, Эммануэль был способен функционировать в других областях, где для него были установлены жесткие рамки, так что его проблемное поведение было отчасти ограничено отношениями с матерью. Также было ясно, что этот ребенок не собирался сдаваться. Эммануэль боролся за повторное вхождение в фаллическую сферу, и это было вполне очевидно во время его визитов к отцу.

Для матери были рекомендованы еженедельные родительские консультации. Главной задачей было помочь ей принять фаллические и маскулинные склонности ее ребенка. Принимая во внимание историю матери и ее общую борьбу с собственной личностью, выполнение поставленной задачи могло оказаться не таким простым. Однако она уже проходила какую-то психотерапию, и, возможно, приобретенные инсайты могли быть использованы и в ее отношении к сыну. У нее была также сильная мотивация к тому, чтобы помочь сыну, и она могла потенциально чувствовать себя более значимой, став хорошим родителем.

Для отца ребенка были рекомендованы периодические родительские консультации. Целью этого было поддержать его участие в воспитании и привязанность к сыну.

Выводы

Таким образом, к моменту начала лечения у психотерапевта был ряд гипотез, объясняющих проблемы, выявленные у Эммануэля. Наиболее сложным вопросом было его агрессивное поведение (вспышки гнева по отношению к матери, Ларри и другим авторитетам). Иногда поведение Эммануэля было, по всей вероятности, прямым ответом на нападения матери или на ее поведение, умаляющее его значимость. Гнев Эммануэля также, по-видимому, был прямым выражением реакций на «мать из его прошлого» (период приучения к горшку). Противоборствующее поведение Эммануэля также, вероятно, было защитным, так как его воинственность была более приемлемой формой отношения к матери, чем выражение нежности и сексуальности эдипального периода. В отношениях с мужчинами гневное поведение Эммануэля представлялось выражением его соперничества с эдипаль-ным антагонистом.

Подобные эдипальные проблемы, вероятно, объясняли его ночное недержание мочи. Иногда этот симптом, по-видимому, выражал фаллические импульсы его снов. Эммануэль использовал свой мощный «распылитель», чтобы уничтожать мужчин. Ночное недержание мочи также отражало его страх, испытываемый в сновидениях о наказаниях. Выражало ли разрушение его пениса (акт недержания мочи) страх кастрации? Диагностическая оценка также предполагала следующее: оттого что Эммануэль боролся со страхами выражения своей силы, некоторые из его конфликтов перемещались в сферу его умственных сил. Казалось, что Эммануэлю приходилось ограничивать свои (ассоциируемые с фаллическим поведением) успехи в школе, где от него ожидали, что он будет способен к конкуренции и соперничеству.

Диагностически, используя конфликтную модель (конфликт между Ид, Эго и Суперэго), описанную ранее, мы можем изобразить конфликты Эммануэля, как это показано в табл.

2.1.

Связь с лечением

Хотя считается само собой разумеющимся, что диагностическая оценка во многих отношениях имеет значение для лечения ребенка, часто специально не указывается то, как эта оценка может быть использована. Наиболее очевидная область — установление целей лечения. В большинстве случаев (как с Эммануэлем) симптомы и/или проблемы поведения развиваются из-за неприемлемых для личности пациента внутренних импульсов. Проникновение во внутреннюю жизнь человека может в значительной степени изменить его реакции на эти «негативные» или запрещенные части своего «я». Поэтому диагностический процесс может определить, какие аспекты подсознательной жизни кажутся наиболее тревожными. Целью может быть обеспечить выражение запрещенных импульсов, их обсуждение и вторичную интеграцию в психическую жизнь ребенка через лечение.

В добавление к этому, часть диагностической экспертизы фокусируется на Эго — особых формах реагирования, которые использует пациент, чтобы отвращать опасность возникновения сознательных проявлений неприемлемых импульсов, подавлять эти проявления и защищаться от них. Данные реакции Эго (например, способы защиты) являются типичными формами, которые пациент-ребенок использует, чтобы избежать этих мучительных аспектов своего «я». Такие реакции проявятся во время психотерапевтического сеанса и станут определенными формами сопротивления, которое ребенок будет оказывать в ходе лечения. Поэтому диагностическая экспертиза может прогнозировать конкретные способы сопротивления, которые могут возникнуть.

Другой областью прогнозирования является природа переносов, которая проявится в курсе психотерапии. Понятия «сопротивление» и «перенос» в работе с детьми более подробно описаны во введении в часть III.

Кого психотерапевт будет репрезентировать как результат проблемных объектных отношений в прошлом? Какие основные прошлые (или настоящие) ситуации будут разыграны в ходе психотерапевтического сеанса? Понимание через диагностическую экспертизу значимых отношений в течение каждой фазы развития и значительных событий прошлого в жизни ребенка позволит психотерапевту вербализовать и реконструировать их по мере их проявления. Психотерапевт может прогнозировать свою роль при переносе и тот контекст, в котором это произойдет.

Эти темы рассматриваются подробнее в следующих разделах.

Цели лечения

Что мы можем прогнозировать в случае Эммануэля? С точки зрения целей лечения очевидно, что аспекты его ярости и агрессивности неприемлемы для него самого и являются причиной снижения самооценки, а также негативных реакций людей из его окружения. В ходе лечения, как мы можем прогнозировать, проявится борющаяся, яростная репрезентация Эммануэля — возможно, в прямом контакте с психотерапевтом или в образной форме через игру. Важной целью будет помочь Эммануэлю облечь эти эмоции (например, выраженные в действии, в игре) в слова и связать их с реальными ситуациями в его жизни. Например, Эммануэлю можно помочь произнести: «Я ненавижу свою мать за то-то и то-то», когда эта эмоция появится в похожей игре. У детей процесс вербализации формирует незрелые аффективные компоненты влечения и помогает ребенку упорядочить свою подсознательную жизнь.

Далее, Эммануэль использует некоторые «неприемлемые» пути выражения своего гнева. Он может быть чрезвычайно неряшлив, и эти аспекты его агрессивных влечений проявятся в ходе психотерапевтического сеанса. Можно ожидать, что в какой-то момент он устроит хаос из игрушек или беспорядок в каком-нибудь месте кабинета психотерапии. Это может предоставить возможность для идентификации «неряшливых, гневных чувств» Эммануэля. Целью лечения может быть выявить этот аспект поведения Эммануэля и медленно давать ему понимание того, как эти чувства в нем развивались (например, мальчики, когда они маленькие, обожают копаться в грязи, и если на этом этапе возникают какие-то проблемы, эти чувства остаются). Целью этого вида реконструкции агрессивного влечения будет придать поведению Эммануэля некоторый значимый контекст и историческую основу. Это лечение через инсайт может оказаться полезным для того, чтобы начать видоизменять жесткие внутренние реакции Суперэго (я ужасный неряшливый мальчик) на эти импульсы.

Если игра с драками во время психотерапевтического сеанса (например, между куклой-мальчиком и куклой-мамой) представляется защитой от эдипальных проблем, психотерапевтической целью здесь будет осветить эти проблемы. Психотерапевт может поговорить о страхах Эммануэля относительно его нежных или любовных чувств к матери и о том, как эти страхи заставляют ребенка бороться с ней. Опять же целью будет разрешить выражение «запрещенных» бессознательных желаний, так чтобы Эммануэль мог двигаться к соответствующей фазе развития.

Распознавание природы этих конфликтов, по мере того как они проявляются на сеансе, может быть значительно улучшено продуманным диагностическим методом.

Сопротивление

Какие виды сопротивления могут проявиться в ходе сеанса с Эммануэлем? Диагностическая оценка выявляет ряд типичных способов защиты (например, идентификация с агрессором, проекция), которые использует Эммануэль, и можно ожидать, что эти формы защиты (сопротивление) естественным образом проявятся во взаимодействии с психотерапевтом.

Страницы:

Получайте свежие статьи и новости Синтона:

Обращение к авторам и издательствам

Данный раздел сайта является виртуальной библиотекой. На основании Федерального закона Российской федерации «Об авторском и смежных правах» (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 N 110-ФЗ, от 20.07.2004 N 72-ФЗ), копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения произведений, размещенных в данной библиотеке, категорически запрещены.
  Все материалы, представленные в данном разделе, взяты из открытых источников и предназначены исключительно для ознакомления. Все права на статьи принадлежат их авторам и издательствам. Если вы являетесь правообладателем какого-либо из представленных материалов и не желаете, чтобы ссылка на него находилась на нашем сайте, свяжитесь с нами, и мы немедленно удалим ее.

Добавить книгу

Наверх страницы


Deprecated: Methods with the same name as their class will not be constructors in a future version of PHP; EasyTpl has a deprecated constructor in /home/s/syntonesru/syntone-spb.ru/include/components/tpl/easytpl.php on line 2

Наши Партнеры