1 Техники детской терапии. Психодинамические стратегии

С.-Петербург +7(812) 642-5859 +7(812) 944-4080

Техники детской терапии. Психодинамические стратегииСкачать


Автор: Четик М.

Состояние зависимости ребенка: роль родителей

Другой существенной особенностью, в значительной степени влияющей на процесс психотерапии ребенка, является явная физическая и эмоциональная зависимость от семьи. Ребенок чрезвычайно близок к своим родителям, и родители обеспечивают основной источник мотивации для роста и развития — основные источники удовольствий, но также и страхов. Потребность в любви и одобрении объекта и страх потери любви этого объекта формируют развитие влечений ребенка (какие стимулы допустимы), возможности Эго (через идентификацию) и структуру Суперэго (интернализация родительских запретов и ценностей) (Ackerman, 1858; Cutter& Hallowitz, 1982; Fraiberg, 1954; Kessler, 1966). Дэйвис (Davies, 1999) упоминает о целом ряде «факторов родительского риска», таких как конфликтные отношения родителей, распад семьи, сверхсуровые родительские требования, насильственный стиль семейных отношений и дурное обращение с ребенком, что особенно плохо действует на растущего ребенка. Понимание отношений родителя и ребенка должно быть центральной частью диагностического процесса, и при необходимости работа с проблемными отношениями родителя и ребенка должна быть частью процесса лечения ребенка.

За последние годы было проведено значительное количество исследований объектных связей между родителем и ребенком на основе теории привязанности, разработанной Боулби (Bowlby, 1988). Взрослые, неспособные ответственно отвечать на привязанность, сохраняют эту модель поведения, становясь родителями, и таким образом способствуют быстрому возникновению расстройств у своих детей. Характерные модели мы видим в следующих выборочно взятых случаях: «Отстраняющиеся» родители с большой степенью вероятности воспитывают «необщительных» детей (Main et al., 1985). «Чрезмерно озабоченные» взрослые воспитывают «амбивалентных» детей (Bartolomew& Horowitz, 1991), и «дезорганизованные» родители создают «дезориентированных» детей (Main & Hesse, 1990). Эти данные подтверждают мысль о том, что родители обладают огромным влиянием на эмоциональное развитие своих детей.

В ходе лечения хороший рабочий союз с родителями играет решающую роль, потому что ребенок очень хорошо осведомлен об отношении родителей к лечению. Ритво (Ritvo, 1978) указывал, что «точно так же, как родитель вкладывает деньги в игрушку для маленького ребенка, чтобы тот играл, взрослый вкладывает деньги в терапевта для ребенка с целью снятия дискомфорта и страданий».

К сожалению, работе с родителями зачастую оказывается сопротивление, или она воспринимается как огромное затруднение. Некоторые авторы открыто призывают к минимальному контакту или вообще отказу от него, тогда как другие неохотно взваливают на себя это «бремя», как указывали Корман, Файнберг, Гел-ман и Вейсс (Kohrman, Fineberg, Gelman & Weiss, 1971). Я полагаю, что работа с родителями безусловно является центральным аспектом детской психотерапии и что в большинстве случаев именно от качества этого аспекта работы зависит, будет ли лечение успешным или неудачным. Нижеследующий материал показывает взаимодействие Марка и его матери.

Клинический материал

Из истории расстройств Марка было ясно, что отношения между матерью и сыном имели затяжной противоборствующий характер. На еженедельных встречах с психотерапевтом миссис Л. была открыта для сотрудничества и сознательно и быстро (по совету врача) установила более эффективные ограничения в доме, что дало возможность контролировать отреагирование Марка. Когда мы пришли к пониманию того, что кое-что в хаосе действий Марка происходило из-за перевозбуждения, миссис Л. (на домашнем фронте) установила конфиденциальные правила пользования ванной и туалетом и ограничила визиты Марка в спальню в то время, когда она одевалась.

После нескольких месяцев лечения влечение к опасности стало одной из самых заметных черт поведения Марка. В кабинете врача он активно лазал; это было так, как будто перед ним стояла задача взять сложное препятствие, и он стремился справиться с этим испытанием. Например, для него стало важным определить, сможет ли он залезть на высокий подоконник и там сидеть. Но утолить жажду опасности Марк никак не мог. Оказавшись на подоконнике, он захотел узнать, сможет ли он проползти по подоконнику, и когда ему это удалось, он попытался пройти по нему и так далее, и так далее. Постепенно стало очевидным, что мать Марка играла важную роль в этом противофобическом методе обращения с опасностями.

На сеансе мать Марка рассказала, что он, не умея плавать, убежал из дома — как выяснилось позже, к соседскому бассейну. Семья находилась в страшном напряжении в течение нескольких часов, но когда она рассказывала об этом жутковатом событии, характерная улыбка полнейшего удовольствия освещала ее лицо. Марк фантастически находчив: он отыскал бассейн сам, в семи кварталах от дома; он уговорил охранника впустить его, вопреки правилу, запрещающему входить в бассейн без родителей и устанавливающему минимальный рост для входа — 48 дюймов, в то время как Марк был значительно ниже. На тот момент курса психотерапевтического лечения Марк был сосредоточен на своей боязни утонуть. Его мать рассказывала обо всех этих событиях, всех трудных ситуациях и чудесных спасениях, которые произошли с Марком, как о захватывающих приключениях и явно выказывала интенсивное внутреннее удовольствие. Было очевидно, что значительная часть опасных и рискованных устремлений Марка посредством либидо подкреплялась самой миссис Л. Она неявно передавала ему свое удовольствие. Она отдавала себе отчет в том, что хотя эскапады Марка пугали ее, они вместе с тем доставляли какой-то части ее самой некое удовольствие, и признавала этот факт. Эти реакции стали объектом нашей с ней совместной работы.

При контактах с миссис Л. на психотерапевта произвела сильное впечатление ее особая идентификация с Марком. Она указывала на то, что, хотя проблем с Марком, возможно, было больше, чем с его братьями, у него также был и уникальный потенциал. Он обладал более живым характером, его отличало особенное упорство, которое отсутствовало у них, и физически он был более привлекательным ребенком. Мать всегда могла заставить старшего брата Джейсона делать все, что она хотела; он одевался сам, без каких-либо вопросов об одежде, которую она вынимала для него. Но если Марк решал, что он хочет надеть что-то по собственному выбору, мать могла хоть на голове стоять, но это бы ничего не изменило. Когда она рассказывала об этих инцидентах, характерная улыбка выражала ее явное удовольствие от мужской агрессивности, проявляемой Марком.

Особое отношение к Марку у миссис Л, сформировалось рано. Когда он родился, она чувствовала, что он был особенно привлекателен отчасти оттого, что полностью был покрыт волосиками. Семья шутила, что они из роддома сразу поедут в парикмахерскую. В добавление к этому надо сказать, что когда сама миссис Л. была ребенком, ее волосатость была предметом семейных обсуждений на протяжении долгих лет.

Миссис Л. считала, что у нее было счастливое детство, но в то же время всегда были какие-то трудности с ее матерью. Чтобы сохранить чувство индивидуальности, миссис Л. вынуждена была бороться с матерью за каждый дюйм своего жизненного пути, не потому что та была нетерпимой, а потому что всегда хотела быть абсолютной хозяйкой положения. Миссис Л. вспоминала, как, когда она устраивала праздник по случаю своего 16-летия, о котором она так мечтала, ее мать попыталась захватить весь ход праздника в свои руки. Когда дочь стала протестевать, мать все равно продолжала вмешиваться, и тогда девочка перенесла вечеринку в дом к подруге, где она могла делать все сама. Эта модель абсолютной уверенности в себе сохранялась даже во время замужества миссис Л. Ее мать постоянно интересовалась, держит ли дочь посуду в «правильном месте», у нее всегда имелись новые предложения насчет перестановки мебели и так далее. Миссис Л. категорически сопротивлялась всем этим идеям, в результате чего мать и дочь глубоко уважали друг друга. Это взаимное уважение служило контрастом отношениям матери и младшей сестры миссис Л., которая вела себя как ребенок и находилась в большой зависимости от матери.

С учетом этой истории миссис Л. могла понять объяснения терапевта, что она нежно любила своего вздорного маленького Марка, которого ни при каких условиях нельзя было сломить, потому что он напоминал и отражал ее собственные вздорные схватки с матерью. Часть ее, конечно, знала, что Марку необходимы жесткие и авторитетные ограничения, но другая часть желала видеть Марка именно таким — никому не подчиняющимся, не поддающимся давлению никаких авторитетов. По мере того как миссис Л. все более осознавала, что установление ею рамок не лишит Марка силы духа, она смогла эффективно командовать им с меньшей амбивалентностью. Она также мастерски смогла предугадывать, когда «мужское» демонстративное неповиновение Марка вызовет ее смутное удовольствие, и психотерапевт нашел, что она далеко продвинулась в понимании того, какие аффекты она передавала Марку. Они также придумывали новые области, в которых упорство и активность Марка могли быть выражены уместным образом.

В каждом конкретном психотерапевтическом курсе лечения ребенка главная диагностическая необходимость состоит в том, чтобы проверить как прошлые, так и настоящие взаимодействия родителя и ребенка. Как они взаимодействуют и каким образом, если взаимодействие имеет место, поддерживает это взаимодействие патологию ребенка? В случае Марка на сознательном уровне миссис Л. очень активно поддерживала лечение и была в состоянии, при помощи психотерапевта, установить эффективные рамки и контролировать открытое сексуальное возбуждение. Постепенно стало ясно, что на бессознательном уровне мать в значительной мере закрепляла у Марка противофобические и связанные с рискованными действиями тенденции. Никакое психотерапевтическое вмешательство, проходи Марк лечение один, не могло бы повлиять на удовольствие, которое он испытывал при переживании скрытых желаний своей матери.

В этом случае, как и в большинстве случаев психотерапевтического лечения детей, работа с родителями стала переломным моментом. Психотерапевт помог матери осознать их (матери и сына) взаимное удовольствие, помог сделать этот источник удовлетворения чуждым по отношению к Эго и помог матери понять те внутренние первопричины эмоций, которые стимулировали повторение ее детской модели в ее собственной семье. Психотерапевтическая работа с ролевой моделью каждого из родителей обязательна в случаях с ребенком. В зависимости от глубины влияния существует иерархия техник и различные уровни вмешательства с включением родителей в процесс лечения, доступные детскому психотерапевту (Chethik, 1976). Этот предмет подробно обсуждается и детально иллюстрируется в следующей главе.

Процессы развития ребенка: возникающие потребности

Одним из главных отличий в работе с детьми является то, что психотерапевт выполняет дополнительную важную функцию, которая обычно не входит в психотерапию взрослых. Ребенок находится в процессе развития, и его презентация часто выражает аспекты непрерывного процесса развития. Психотерапевт должен работать не только с основными конфликтами, приведшими ребенка к психотерапии, но он должен также учитывать манифестации и стрессы, возникающие в процессе нормального развития (Curtis, 1979). Детские психотерапевты быстро осознают, что ребенок-пациент стремительно меняется по мере того, как он растет: его Эго расширяется; его сознание и самоосознание развиваются; предварительно формируются его индивидуальные черты; и, наконец, он развивает набор способов защиты и навыков копинга (Anthony, 1982). Поскольку новые психические структуры находятся в процессе формирования, психотерапевт может играть ключевую роль в формировании удовлетворения потребностей, возникающих в ходе развития ребенка. Анна Фрейд (Freud Б., 1965) отмечала, что психотерапевт — также «новый и реальный объект» для ребенка, поскольку последний постоянно испытывает потребность в новых опытах и отношениях. Именно обучая ребенка процессу вербализации, терпеливо и постепенно, психотерапевт может помочь Эго ребенка расшириться и совершенствоваться. Обсуждаемый ниже клинический материал иллюстрирует, как психотерапевт помог Марку понять типичные сексуальные проявления, переживаемые всеми детьми, так же как и особые проблемы, свойственные только Марку.

Клинический материал

Незадолго до конца первого года лечения Марк в течение нескольких месяцев привносил в диалог некоторые сексуальные фантазии. Однажды он объявил, что он не боится змей и пауков: они сделаны из химикалий. У его отца было много химикалий, и Марк хотел уведомить психотерапевта, что его отец делает людей из этих химикалий, которые он замешивает, беря со стеллажа в подвале. Его отца самого сделали в больнице больничные люди. Когда отец пришел домой, он сделал мать Марка, а затем по очереди троих своих детей в хронологическом порядке. Поскольку Марк помнил себя только начиная с четырехлетнего возраста, он заключил, что его сделали четырехлетним.

Эти идеи оказались прелюдией к действию. На следующем сеансе Марк расстегнул молнию на штанах, и терапевт хотел остановить его. Но Марк был чрезвычайно захвачен своей фантазией и не возбужден сексуально (а также не занимался эксгибиционизмом). Он сказал, что у него много секретных карманов внутри штанин, и в каждом лежит химикалий. Он «достал» некоторые химикалии и очень неторопливо и обстоятельно потер руки. Внезапно он выбросил руки вперед — раздался взрыв, вспыхнул огонь, и получились младенцы. Психотерапевт и Марк находили этих младенцев во многих местах; они слышали плач в разных частях комнаты, и Марк забирал их очень нежно.

Психотерапевт различным образом развивал содержание игры: «Марку иногда тяжело думать, что необходимо использовать маму и папу, чтобы получить малыша». «У Марка замечательная идея — действительно существуют специальные папины химикалии, которые помогают получать малышей. Мы об этом подумаем в "Книге тела", которую мы делаем». «Марку очень хотелось бы делать малышей, как его мама».

Несколько недель спустя Марк был захвачен фантазиями о рождении. Сначала он заинтересовался некоторыми основными категориями, например разницей между светом и тьмой. Он думал, что если солнце днем светит светом, то луна ночью светит темнотой (вместо того чтобы воспринимать темноту как отсутствие света). В эту картину вошли мысли о Боге: находится ли Бог везде, невидим ли он, как Марку рассказывали? Может ли его умерший дедушка находиться везде и быть невидимым с тех пор как он у Бога?

Затем Марка захватила мысль о еде и питании. Он нарисовал картинку, изображавшую маленького мальчика, который ел хлопья с молоком. С увеличением количества съеденного его живот рос и рос. Он распух так сильно, что лопнул, и его кусочки засыпали всю комнату. Марк проявил озабоченность в связи с опасностью бактерий: пища, которую он приносил на психотерапевтический сеанс, могла быть загрязнена бактериями. Он «случайно» ронял яблоко, пачкая катал его по полу, поднимал и затем впивался в него зубами. На его рисунках бактерии попадали в тело и отправлялись в желудок. Желудок превращался в аквариум, и множество живых существ (рыбок) резво скользили внутри тела. Позже, в дальнейших рисунках, все виды «накладывания» (фекалий), выкрашенные коричневым цветом, выливались из ануса человека, совершенно заполняя рисунок.

Психотерапевт и ребенок вместе работали над «Книгой тела», проясняя далее и прорисовывая «спутанные» идеи Марка. Он думал, что мама, вероятно, становится беременной, потому что ест еду с бактериями, и чем больше она ест, тем больше растет ребенок в ее животе, а шевелящийся младенец внутри у нее — как рыба. Постепенно доктор смог нарисовать другие картинки, соответствующие реальности и объяснившие Марку ход беременности.

Марку также было интересно, как большой ребенок рождается на свет. Где находится дыра для младенца? Может, он выходит через анус? Психотерапевт объяснил, что у многих мальчиков бывает подобная жутковатая идея. Доктор снова рисовал соответствующие теме картинки и рассказывал о маминой анатомии и как рождается ребенок, проясняя идеи Марка. Врач даже держал в «Книге тела» специальную резиновую ленту, чтобы демонстрировать эластичность родовых путей. Родители Марка сообщали, что участившиеся периоды возбуждения чередовались с новыми периодами спокойствия.

В течение одного периода возбуждения Марк был захвачен идеей брака и возымел страстное желание лечь в постель со своими братьями. На своих сеансах он стал активным и возбужденным. Марк не хотел больше рисовать. Он приносил длинный гвоздь или карандаш и красил острие в красный цвет. Он давал психотерапевту этот инструмент и просил дотронуться до его (Марка) живота (на острие инструмента было пламя). Это было очень волнующе — живот «лопался». Марк хотел быть пассивным партнером, которого делали бы беременным, и даже в течение какого-то периода напевал свадебный вальс Мендельсона, входя в кабинет.

У психотерапевта и на этом этапе были способы контролировать возбуждающую игру (например, «Может, нам надо остановиться на пару минут, потому что это что-то уж очень слишком нас заводит»). Теперь Марк показывал на сеансах свою концепцию половых отношений (пугающие мамину и папину кровати, упомянутые ранее), которую врач и ребенок могли постепенно обсуждать и прорисовывать с той скоростью, которую Марк мог переносить. Психотерапевт также мог обсуждать с Марком его желание быть женщиной. Марку иногда очень хотелось стать мамой, иметь внутри младенцев, хотелось, чтобы папа трогал его пенисом. Психотерапевт объяснил ему, что это желание испытывают временами все мальчики. Марк глубоко идентифицировал себя со своей сильной матерью. Для него это было очень страшной мыслью, потому что он иногда хотел, чтобы его «штучка» отвалилась, и тогда бы он стал прямо как девочка. Затем он пугался, но это была лишь фантазия. Проработка пассивных желаний Марка была переломным моментом психотерапевтического процесса, так как его страх кастрации был очень силен.

Психотерапевтическая работа этого периода была обращена на запутанный комплекс невротических конфликтов Марка и потребностей его развития. Разумеется, центральным конфликтом для Марка было его скрытое напряженное желание быть девочкой и связанные с этим его пассивные сексуальные влечения. Казалось, он идентифицировал себя со своей матерью и выражал это во всех своих желаниях беременности и вынашивания младенцев. Эти влечения, однако, порождали сильный страх из-за возбуждаемых ими желаний кастрации. Главным фактором демонстрируемой этим ребенком гипермаскулинности — вызывающего поведения и грубости — была потребность отрицания его внутреннего фемининного влечения и защиты от него. Одной из основных целей лечения было заставить эти скрытые импульсы выйти наружу, сделать так, чтобы ребенок принял некоторые из этих желаний внутри себя (он был преимущественно гетеросексуален) и помочь ему понять, что страх этих внутренних фемининных желаний вел его к тому, что нецелесообразными действиями он доказывал, что он самый трудный мальчик в квартале.

Однако, когда психотерапевт и ребенок работали над этими центральными проблемами, появилось много других сексуальных фантазий, в принципе являющихся нормальной частью детства. Марк выражал оральные (пищевые) фантазии о причинах беременности, анальные фантазии о рождении детей, общее отрицание половых отношений (папы делают детей в больнице) и отрицание половых различий (мальчики могут рожать детей). Частью естественной задачи детства является борьба со всеми этими сексуальными теориями и постепенное принятие реальности «фактов жизни». Разумеется, в ходе лечения у психотерапевта были разные варианты способа помочь Марку в разрешении этих связанных с естественным развитием сексуальных вопросов, так же как и вопросов, связанных с центральным конфликтом, который был причиной его основных проблем. В некоторых частях этой проработки сексуальных проявлений терапевтическое общение с Марком было направлено на поддержку Эго (разъяснения неправильных представлений). В работе с детьми особенно необходимо вносить долю интерпретации и Эго-поддерживающих элементов (Kennedy, Moran, 1991). Таким образом, важным аспектом детской психотерапии является то, что психотерапевт играет роль «фасилитатора развития», где он разъясняет и интерпретирует проявления развития. Бейзер (Beiser, 1995) в своей недавней статье описывает особенно важные виды идентификации с психотерапевтом, которые ребенок создает в ходе интенсивного лечения.

Встречные реакции по отношению к ребенку-пациенту

Общепризнанным является тот факт, что психотерапевт в работе с детьми испытывает необычные давления и стрессы (Freud Б., 1965; Bornstein, 1948; Chethik, 1969). Эти давления порождают у психотерапевта сильные внутренние реакции. Некоторые авторы описывают эти внутренние реакции как реакции встречного переноса (встречный перенос, как его часто понимают, относится к особым чувствам, которые ребенок может вызвать в психотерапевте и которые возникают из специфических впечатлений детства самого психотерапевта и его собственных латентных невротических тенденций). В работе с детьми, однако, существует много реакций, которые внезапно пробуждаются у всех психотерапевтов, работающих с ребенком-пациентом. Эти обычные реакции часто затрудняют курс лечения и препятствуют эмпатии и пониманию маленького пациента.

Одни из главных чувств, которые детский психотерапевт должен терпеливо выносить в своей работе, это замешательство и полная дезориентация.

Например, на ранних стадиях лечения Марка происходили внезапные сильные вспышки агрессивности, возбуждения, паники и расстройства речи, когда психотерапевт чувствовал смущение и страх. Ребенок-пациент не предоставляет с готовностью контекст своего взрывного поведения. Психотерапевт переполнен вопросами. Что значит этот взрывной материал? Какой элемент преобладает? Что послужило причиной этого прорыва? Как с этим справляться? Но зачастую в ситуации отре-агирования ребенка у психотерапевта нет времени для раздумий. Иногда ему приходится предпринимать что-то, несмотря на то что в поведении ребенка может быть много такого, что психотерапевт не понимает. В первый период работы с Марком психотерапевт быстро принимал решения, чтобы контролировать хаос — устанавливая правила, убирая прочь игрушки, удерживая ребенка.

Один из аффектов, с которым необходимо освоиться детскому психотерапевту, имеющему дело с тем способом отреагирования, который используют многие дети-пациенты, — вызываемый этим способом гнев.

Очень важно понимать значение той силы ответного чувства, которое мог вызывать 6-летний Марк. Винни-кот (Winnicott,

1965) заметил, что в работе с детьми может возникнуть «объективная ненависть» и что подобные чувства часто имеют под собой объективную основу. Это осознание важно для того, чтобы у психотерапевта не возникло чувства огромной внутренней вины, которое может парализовать способность психотерапевта работать с ребенком. В случае Марка при бурных взрывных периодах психотерапевт назначал сеансы на раннее утро. Целью этого было как можно раньше пережить хаотический час и освободить дальнейший день для более ясной и мирной работы. Было вполне обычным ожидание часа с Марком с определенным чувством страха.

Отреагирование, производимое ребенком, не ограничено пределами кабинета врача. То, как ребенок использует напряженный материал после того как сеанс завершается, является важным вопросом для психотерапевта. Из-за состояния детского Эго разграничения между мышлением, желанием и фантазией, с одной стороны, и действием и поведением с другой не всегда ясны ребенку. В какой мере «львиные чувства» Марка, испытанные им на сеансе, проявляются в его хулиганском поведении на детской площадке? Не может ли неуязвимый Майти-Маус, фигурирующий на сеансах Марка, побуждать его к новым бесшабашным «подвигам» в квартале? Детские психотерапевты часто работают с определенным чувством тревоги за то, что лечение способно вызвать нечто непредвиденное в ребенке, поскольку функция исследования реальности у Эго еще сравнительно мало развита.

Иногда в работе с маленькими детьми психотерапевт сталкивается с чувством беспомощности, потому что ребенок зависим от своих родителей и семьи. Когда в семье происходят изменения (раскол, развод, болезнь и т. д.) или постоянные вредные воздействия на ребенка, задевающие его чувства, психотерапевт часто переживает сильную фрустрацию, так как он ясно видит соответствующие изменения в ребенке и процессе лечения. Хотя мать Марка, миссис Л. постепенно склонялась к пониманию необходимости избавиться от своей потребности подкреплять и идеализировать «героическое» поведение Марка, было необыкновенно трудно примириться с этим подкреплением патологии Марка на ранних стадиях работы с ним. Психотерапевт пришел к выводу, что его усилия по отношению к Марку будут бессмысленны, если мать не найдет внутренних сил отказаться от получения удовольствия, доставляемого ей «мужскими» эскападами сына.

При работе с детьми осознание вклада родителей в патологию ребенка неизбежно вызывает у психотерапевта «фантазии о роли спасителя». Ранимый маленький пациент часто пробуждает в психотерапевте желание играть по отношению к ребенку роль родителя и защитить его от негативного влияния «плохого родителя». Эти скрытые импульсы могут повредить процессу лечения. Обвинит ли психотерапевт родителей ребенка и тем самым нарушит свой с ними союз? Станет ли психотерапевт без достаточных причин добиваться лишения родителей права на общение с ребенком, тем самым искажая свою психотерапевтическую позицию? Это лишь некоторые из возможных опасностей, вызванных существованием «спасительных фантазий».

Хотя состояние детского Эго, зависимость ребенка, его неустойчивая мотивация определенно являются «трудными» факторами в работе психотерапевта, тем не менее существует несколько уникальных видов удовольствия, которое может испытывать психотерапевт, работая с ребенком.

Например, Марк, несносный неистовый шестилетка, с течением времени смог начать опознавать и обсуждать свое неподконтрольное поведение. Как было отмечено ранее, он сказал во время одного сеанса: «Внутри меня — лев. И этот дикий лев втягивает меня в кучу неприятностей». Однажды после крайне неудачного сеанса он с грустью прокомментировал происходящее: «Вы знаете, мне просто очень трудно быть хорошим». Позже по ходу лечения он обсуждал свои страшные сны. Он чувствовал, что внутри него есть маленький Бог. Этот маленький Бог заставлял плохие сны приходить к нему по ночам, если он был плохим мальчиком в течение дня.

Иногда в лечении маленького ребенка нам приходится помогать формированию у ребенка некоторых фундаментальных принципов, необходимых для становления личности. В высказываниях Марка можно было заметить зачатки новых принципов. «Маленький Бог» у него внутри был зарождающимся осознанием его собственной совести и развития Суперэго. Видение льва внутри себя, наблюдение за дикой частью показывало в нем человека, начинающего наблюдать за своим Эго и правильно оценивать себя. С развитием мышления и вербализации, с появлением возможности выражать свои аффекты словами разрушительное поведение Марка было взято под контроль, и начали формироваться новые функции.

Психотерапевт также сознает, что ребенок, в силу самой своей детской природы, болен, по сравнению со взрослым, с относительно недавнего времени. Не приходится снимать способы защиты, практиковавшиеся и закреплявшиеся в течение всей жизни, или иметь дело с маскирующим слоем реальных выборов, которые уже были сделаны на основе патологии. Изменения в ребенке в ходе работы с ним могут быть особенно значительны и фундаментальны, и они, эти изменения, могут стать источником большого удовлетворения для психотерапевта.

Специфические встречные реакции, описанные выше, не являются сами по себе уникальными для детского врача-практика. Замешательство, гнев и беспомощность — чувства, являющиеся частью практики каждого врача. В добавление к этим скрытым негативным эмоциям психотерапевт часто испытывает положительные (связанные, например, с желанием защитить ребенка от его беспомощности), что также может создать значительные препятствия в ходе лечения. Предполагается, что интенсивность этих чувств намного сильнее в работе с детьми, что они переживаются намного более часто и что эти внутренние реакции представляют собой весьма существенный фактор психотерапевтической работы. Компетентный врач-практик должен отличать эти реакции от чувств, обусловленных встречным переносом. Для терапевта часто является утешительным и, быть может, основным осознание им естественности этих внутренних реакций в его работе с детьми.

В книге Бренделла (Brandell, 1992) содержится ряд глав, в которых обсуждаются внутренние реакции психотерапевтов в специфических ситуациях, включающих расовые и культуральные различия, тяжелые подростковые расстройства, нарушения пищевого поведения, детские пограничные расстройства, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, и жестокое обращение с детьми.


 

Глава 2. Процесс оценки и его роль в лечении

Целью данной главы является не только целенаправленно описать собственно диагностический процесс, но также проиллюстрировать, насколько широкий взгляд на специфику предстоящего лечения хорошая диагностика способна предоставить психотерапевту. В начале этой главы представлен процесс диагностической оценки 6-летнего ребенка. Затем описана психодинамическая формальная оценка этого клинического случая вместе с конкретными рекомендациями в отношении лечения. Это сопровождается обсуждением того, как возникают и проявляют себя в курсе лечения различные стороны данного случая. Хотя ясно, что никто не способен сделать абсолютно точные предсказания о том, как будет развиваться случай или какие существенные факторы будут выявлены в дальнейшем, диагностический контекст является решающим. Диагностический фон чрезвычайно важен, так как психотерапевт стремится осмыслить и организовать материал, раскрывающийся в ходе лечебного сеанса. Поэтому данная глава служит примером того, как процессы оценки и лечения сочетаются друг с другом.

Диагностическая оценка Эммануэля Р. и его семьи

Процесс диагностической оценки состоял из двух интервью с матерью, двух сеансов с Эммануэлем, одной беседы с его отцом, заключения педиатра, отзывов от воспитателя подготовительной группы и учителя первого класса. На момент проведения диагностической оценки Эммануэлю было 6 лет, и его родители находились в разводе уже более 2 лет. Эммануэль был самым младшим — у него еще две старших сестры (Дороти 11 лет и Синтия 9 лет). Все они жили с матерью в отдельном доме, в элитном районе. Отец жил поблизости, в доме поменьше. Дети могли ходить к нему в любое время и делали это часто.

Первый телефонный звонок

При первом телефонном звонке миссис Р. сказала, что она хочет, чтобы ее сын Эммануэль был подвергнут диагностической оценке. Она сказала, что поведение сына тревожит ее уже в течение долгого времени. Она упомянула, что разведена, но сообщила о проблеме отцу Эммануэля, который поддержал мысль о диагностической оценке и собирался принять в этом участие. Она спросила о том, сколько это будет стоить. Психотерапевт назвал свою цену, и мать сказала, что это ей подходит. Тогда психотерапевт объяснил, как добраться до его офиса, и назначил встречу с матерью.

Первый сеанс отчасти является проверочным, его функция — определить, надо ли вообще проводить диагностическую оценку. Родители на первом сеансе обычно описывают проблемы поведения и/или симптомы и рассказывают о том, носят ли трудности хронический характер или возникают периодически. Бывают случаи, когда родитель на самом деле хочет лечиться сам или же у ребенка может быть временный кризис, не требующий полной диагностической оценки. Когда проверка проведена, психотерапевт может в общих чертах наметить будущий процесс.

На этом первом сеансе психотерапевт обычно встречается только с родителем или родителями (если семья полноценна). Повторим еще раз: цель этой встречи — определить, должна ли диагностическая оценка проводиться полностью. Кроме того, психотерапевт может помочь родителям подготовить ребенка к процессу диагностики, если они решат приступить к лечению.

Первое интервью с миссис Р.

Миссис Р., привлекательная женщина примерно 35 лет, была заметно расстроена постоянными проблемами с 6-летним сыном. Она чувствовала, что со времени развода (окончательный разрыв произошел, когда Эммануэлю было 3,5 года) ее дочери сделали большие успехи в развитии, чего совсем не скажешь о сыне. Она сама училась на последнем курсе университета и вскоре собиралась искать работу.

На первом интервью психотерапевт попросил мать описать проблемы, упомянутые ею. Миссис Р. очень беспокоилась о том, что ее отношения с Эммануэлем носили характер постоянной борьбы. Она считала, что почти все время поведение сына выводит ее из себя, а он в ответ сопротивляется. Эммануэль часто не признавал авторитета матери, например в том, что касалось еды или одежды. Он был очень упрям и заканчивал разговор словами «не буду». Благодаря тому, как она сама отметила, что она была больше, она могла победить, используя силу, но заканчивалось все часто криками и воплями, и миссис Р. шлепала своего ребенка. Она ненавидела себя за то, до чего, как она считала, она опустилась. Эммануэль, кроме того, сбивал ее с толку. Он был очень раздражителен с детьми ее подруг и в целом среди других детей держал себя начальственно и авторитарно. Миссис Р. с трудом терпела звук его голоса, когда Эммануэль приказывал другим, что делать. Весь этот материал носил общеописательный характер, и психотерапевт попросил привести конкретные примеры. Матери казалось, что Эммануэль также стоял на пути ее отношений с мужчинами. Из-за того что он вел себя так невыносимо и сильно беспокоился, когда она уходила из дома, Миссис Р. чувствовала себя лишенной возможности завязать серьезные отношения с мужчиной. Кто бы захотел связываться с ней, когда в придачу шел этот маленький хулиган?

Страницы:

Получайте свежие статьи и новости Синтона:

Обращение к авторам и издательствам

Данный раздел сайта является виртуальной библиотекой. На основании Федерального закона Российской федерации «Об авторском и смежных правах» (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 N 110-ФЗ, от 20.07.2004 N 72-ФЗ), копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения произведений, размещенных в данной библиотеке, категорически запрещены.
  Все материалы, представленные в данном разделе, взяты из открытых источников и предназначены исключительно для ознакомления. Все права на статьи принадлежат их авторам и издательствам. Если вы являетесь правообладателем какого-либо из представленных материалов и не желаете, чтобы ссылка на него находилась на нашем сайте, свяжитесь с нами, и мы немедленно удалим ее.

Добавить книгу

Наверх страницы


Deprecated: Methods with the same name as their class will not be constructors in a future version of PHP; EasyTpl has a deprecated constructor in /home/s/syntonesru/syntone-spb.ru/include/components/tpl/easytpl.php on line 2

Наши Партнеры