1 Техники детской терапии. Психодинамические стратегии

С.-Петербург +7(812) 642-5859 +7(812) 944-4080

Техники детской терапии. Психодинамические стратегииСкачать


Автор: Четик М.

Когда Генри наконец приходил к людям, объекты обычно были пусты. Однажды Генри забрел на старый склад, набитый ржавыми банками и частями старых инструментов. Он их подбирал один за другим и изучал. В конце концов он вошел в комнату, где стояла кровать. Когда он приподнял одеяло, то увидел скелет. «Сэр» Генри вернулся назад, во времена рыцарей короля Артура. Он ехал верхом, и перед ним на дороге появилась фигура Черного Рыцаря. Он был неподвижен, и Генри атаковал его с копьем наперевес. Рыцарь с грохотом упал на землю, и когда Генри приподнял железную маску, внутри не было ничего, кроме черной пустоты. В другом рассказе Генри сплавлялся по реке Колорадо на своем каяке. Над его головой кружились грифы. Он испугался и скрылся в пещере. Там никто не жил, и Генри едва мог разобрать на каменных стенах письмена какой-то мертвой цивилизации.

Обсуждение

Том, подобно Мэттью, воссоздавал аспекты симбиотического мира. Сначала он попытался создать «всецело хороший» ми£ в «комнате внутри комнаты» и подземном тайнике. Фантазии о Солнечной Долине, где ему было легко, были подобны защищающим и укрывающим объектам раннего детства. Эти образы, судя по всему, представляли то время в раннем детстве Тома, когда он ощущал комфорт и чувство покоя и безмятежности. Его выдуманная жизнь имела черты всемогущества нарциссической фазы. Этот пасторальный мир был «всецело хорошим». Все жили в гармонии и мире, и не существовало никаких требований, которые могли бы повлечь за собой всплеск агрессивности. Первоначально Том был привязан (катексис) к этому выдуманному миру. Он едва терпел (как и Мэттью) свое существование вовне, в реальном мире. Дети с пограничными и нарциссическими расстройствами, у которых были проблемы с объектными отношениями в раннем младенчестве, став старше, по-прежнему нуждаются в безопасном «коконе». Мэттью сконструировал свой мир мультфильмов, в котором его представитель справлялся с любой опасностью. Том использовал свои навыки, чтобы строить мир Солнечной Долины. В эти иллюзорные миры был сделан самый значительный катексис, поскольку контролируемые миры доставляли наибольшее удовольствие. Минимальный катексис производился во внешний мир. Том держался в школе отстраненно и почти не занимался ежедневными делами, потому что реальность была угрожающей и болезненной. Так же минимально Мэттью отвлекался от своих мультфильмов, когда ему надо было присоединиться к товарищам для занятий.

На первых сеансах Том также выражал некоторые черты «плохого» мира — продукта «расщепления». Он описывал его пустые объекты: скелет на ржавом складе, пустая внутренность Черного Рыцаря, образы холодной пещеры, грифы и письмена мертвой цивилизации репрезентировали внутренние переживания Тома — плохие объекты, населявшие его мир. Они были холодные, мертвые и недоступные. Эти объекты репрезентировали жизнь Тома во внешнем мире, и поскольку Том видел их так, он оставался атавистически привязан к ранней нарциссической жизни. Интенсивные негативные переживания в младенческом возрасте способствовалиэтому «расщеплению» объекта на два разных мира. Судя по всему, в младенчестве у него бывали некоторые приятные переживания, когда его держали на руках, например, и это осталось как образ «всецело хорошего» мира. Несомненно, что «всецело плохие» переживания имели место при кормлении Тома, когда он испытывал сильные боли. Он был не в состоянии совершить важный шаг в развитии, интегрирующий эти «хороший» и «плохой» миры, и необходимость «расщепления» объектов сохранилась.

Для Тома состояние, когда он нуждался в чем-либо, представляло огромную угрозу. Человек из Непала жил в трансе, но у него возникала проблема, когда он испытывал голод (и нуждался в объекте, чтобы получить еду). Он протягивал руку за пищей и за контактом, но затем останавливал себя, «парализуя» свою руку. Том, судя по всему, вновь переживал свой младенческий опыт, связанный с голодом и кормлением, когда он нуждался в том, чтобы его накормили, и употреблял огромную энергию, чтобы сдерживать себя из-за предчувствуемой боли.

Человек из Непала был самодостаточным человеком-стоиком, человеком, который мог выжить, раз в две недели питаясь соком одного апельсина. Трясущаяся старая женщина была подобной самодостаточной фигурой, которая неутомимо трудилась, чтобы попасть ниткой в иголку, но никогда не обращалась за помощью к другим. Эти образы были саморепрезентациями и идеалами Эго для Тома. Персонажи в точности описывали тот уровень адаптации, которого достиг Том, — они создали подобный раковине буфер между собой и реальным миром, несмотря на то что у них были потребности. При помощи барьеров, которые Том воздвиг между собой и объектами, он эффективно минимизировал возможную боль от контакта с реальным миром. И его повседневная жизнь демонстрировала ту дистанцию, которую он установил между собой и значимыми аспектами реального мира.

И Том, и Мэттью справлялись с проблемой «плохого» мира, уходя в фантазию. Однако были существенные различия в качественной стороне выдуманных ими миров. В мыслях и идеях Тома проявлялись многие аспекты «вторичного процесса мышления» (способность к абстрагированию, использование метафор и символов). У Тома была чрезвычайно богатая способность к вербализации и развитая речь, в отличие от почти невербальной природы «мира мультфильмов» Мэттью. Персонажи Тома создавались на основе формирования многочисленных символов и метафор, тогда как игру Мэттью характеризовала экстенсивная потребность в прямом действии. Тому были доступны креативные и синтетические функции, и он мог интегрировать в свое воображение широкий круг чтения и интеллектуальную одаренность. Том обладал способностью к сублимации, чего не было в случае Мэттью. Нередко взрослые с нарциссическими расстройствами способны сделать хорошую карьеру, тогда как взрослые с пограничными расстройствами редко достигают такого успеха. Разница, судя по всему, лежит в природе соответствующего функционирования их Эго. Мультфильмы Мэттью были обычной для маленького ребенка игрой, в которой борьба и победа (например, Попай и Блуто) обеспечивали ощущение волшебного триумфа. Это контрастирует с утонченностью характеристик Человека из Непала, который представлял сложную саморепрезентацию, ярко описавшую отношение к проблемам еды, потребностей и стоицизма.

Этот уровень функционирования Эго, отличный от случая Мэттью, позволяет психотерапевту в лечении ребенка с нарциссическими трудностями применять большее количество раскрывающих техник.

На раннем этапе лечения Том испытывал все более амбивалентные чувства в связи со своей чрезмерной изоляцией. Часы, проведенные в комнате, время, проведенное вдали от других людей, прочные границы, которыми он себя окружил, много раз заставляли его чувствовать себя «одиноко» и «скучно». Том и психотерапевт начали создавать психотерапевтический союз, в котором они стремились к одной и той же цели. Они теперь могли попытаться понять причину потребности Тома в уходе от реальности и, возможно, даже изменить что-то в этой изоляции.

Когда «сказочные истории о Генри» Тома описывали идеализированные сцены Солнечной Долины, психотерапевт производил как интерпретации (выявлявшие бессознательное содержание материала), так и реконструкции (помещение этих содержаний в контекст прошлого. Он обсуждал с Томом успокаивающий образ мира, который тот вынужден был создать и за который должен был цепляться из-за той разрывающей боли, которую он переживал, когда был еще очень маленьким ребенком. Отталкиваясь от боли, Том сконструировал успокаивающий мир. И, добавил психотерапевт, он продолжал создавать это успокаивающее окружение, по-особенному обустраивая свою спальню и придумывая тайную крепость на семейной территории. Он действовал так, как будто угроза боли из прошлого до сих пор существовала.

Когда рассказ Тома обнаружил образы пустых и недоступных объектов (ржавый склад, скелет, Черный Рыцарь и т. д.), психотерапевт снова постепенно интерпретировал их смысл. Например, «маленький мальчик» в Томе «узнал» (из-за болей при кормлении), что те, кто его кормит, холодные и ужасающие и что внешний мир панически пугает. Возможно, эти прошлые чувства заставили его теперь поверить, что все люди похожи друг на друга. Поэтому он избегал учителей, родителей, других взрослых и сверстников и проживал день, стараясь ни с кем не общаться.

Когда проявились метафоры Человека из Непала и трясущейся старухи, психотерапевт показал в них выявляющийся страх Тома перед достижением объектов. Оба образа выражали сильную потребность в помощи, но сохраняли потребность изолировать себя от других. Точно так же Том функционировал дома и в школе. Он боялся, что если попросит о помощи, то снова почувствует сильную боль. Это беспокойство скорее происходило из его младенческих чувств, чем из актуальной ситуации. Психотерапевт своими вмешательствами постепенно подготавливал почву для важного сдвига, который произошел в следующей фазе работы.

Клинический материал: дальнейшая работа

Первый этап работы с Томом длился целый год. В течение следующих 4 месяцев происходило постепенное разрушение чувства удовлетворенности и возникало некоторое напряжение. Том иногда чувствовал себя как «пойманное животное», которое рыщет по всему дому в поисках какого-нибудь занятия, но находит совсем мало. Он больше не мог пассивно сидеть и часто жаловался на невероятную скуку.

Сначала возникли некоторые воспоминания. Это были мысли, появившиеся естественным образом. Это были мысли о приятных моментах, проведенных с его старшими братьями. Он вспомнил, как они вместе ездили в город в кузове грузовика. Он вспомнил, как они с друзьями старших братьев ходили в поход. Он вспомнил походный костер, песни и еду, которую они ели. Он вспомнил долгую прогулку в город из его дома в Солнечной Долине и как он однажды испугался продавщицы в магазине, а его брат помог ему купить понравившуюся конфету. Психотерапевт отметил, что теперь Том явно чувствует себя более одиноким и вспоминает лишь об этих немногих моментах любви и близости с людьми в его жизни.

Он начал предпринимать вылазки в город, за пределы участка земли, окружавшего его дом. Но он жаловался, что климат в городе неправильный. Этот город ему очень не нравился. Город был очень грязный, и Том тосковал по Солнечной Долине. Он рассказал о боязни того, что в городе есть преступники, которые ищут случая похитить его и потребовать выкуп, потому что он из такой богатой семьи. Несмотря на это, он все сильнее заводил себя, чтобы набраться сил и попасть в город в выходные дни.

Более явно проявились на его сеансах элементы переноса. Том тщательно разрабатывал проблемные аспекты игры, которые выявлялись с большей силой. Появился важный для него постоянный сюжет, обдумывание которого ему доставляло удовольствие. Он был приговорен к убийству. Его мать была важным членом группы заговорщиков, но никогда не давала ни малейшего повода предположить, что она принадлежит к этой банде. Психотерапевт также являлся членом банды, недавно принятым, и одной из его задач было промывать Тому мозги, чтобы тот не был таким бдительным, каким бы ему следовало быть. Его могли убить на углу любой улицы этого города. Он воображал, как проезжает через город с пулеметом, расстреливая атакующих. Когда он шел через город, он воображал, что несет тайное оружие, которым может воспользоваться в любой опасный момент. Он приукрашивал и тщательно разрабатывал эти идеи в течение нескольких недель. Приятная сторона этого аффективно отдаленного сценария заключалась в том, что, когда он путешествовал по городу, он не скучал, а находился в состоянии возбуждения от переживаемого приключения, разыгрывая эти темы.

В новых историях о Генри теперь особенно заметны стали люди. Генри нашел семейство котят, которых он принес домой, чтобы заботиться о них и воспитывать. Они были брошенные. Но у мамы Генри была сильная аллергия на кошачью шерсть, и поэтому она разрешила им жить только в гараже. В результате они ночью разбрелись и потерялись.

Несмотря на негативные коннотации объекта как безразличного или вызывающего ненависть, Том явно стал намного ближе к своему психотерапевту. Однажды, когда Том обсуждал планы на будущее, рассказывая о желании стать физиком, как папа, он оговорился и сказал «психиатром, как папа». Психотерапевт заметил оговорку и сказал о ней, что у Тома, судя по всему, возникли хорошие сыновние чувства по отношению к нему. В другой раз, заметив, что психотерапевт был довольно молчалив на нескольких сеансах, Том сказал, что знает, почему на самом деле молчит доктор. Очень эмоционально он сказал, что психотерапевт хочет дать ему шанс выйти из себя, чтобы выпустить то, что у него в действительности было внутри. Молчаливость психотерапевта таким образом переживалась как любящее, заинтересованное и эмпатическое молчание.

В проявлявшихся теперь аспектах внутренней жизни Тома одновременно находила выход агрессивность, и по мере того как он демонстрировал скрытый материал, увеличивалось количество реальных аффектов. Ему снился сон о приеме, его мать была занята гостями, на первом этаже. Она поднялась, чтобы пожелать Тому спокойной ночи, и Том заметил кровавое пятно на ее белой блузке. Затем он заметил, что держит в руке нож. Рассказывая об этом сне, Том сжимал кулак и его лицо выражало гнев. В другом сне появился образ летучей мыши-вампира. Том прокомментировал этот образ следующим образом: хотя люди считали этих летучих мышей безобразными и отвратительными, сами по себе они были вполне неплохими. Он добавил, что кажется себе безобразным и злым. В третьем сне, относящемся к этому времени, он наблюдал с балкона шабаш ведьм. Там происходила какая-то бурная деятельность, ведьмы сновали туда-сюда. Наблюдая за ними, он понял, что ведьмы не просто затевают что-то плохое, это было стремление повлиять на целый мир. Когда Том проснулся, он понял, что не испугался ведьм, а был ими восхищен, ему нравилась мысль об их власти. Он был достаточно умен, чтобы отрефлексировать это чувство: вот было бы здорово, если бы у него была власть править миром, верно?

Некоторые сдвиги произошли в функционировании Тома в реальности. Ему начали нравиться школа и учеба, которая требовала приложения значительных усилий. Теперь он почувствовал в себе силы для этого и в первый раз вызвался отвечать. Ему было необыкновенно приятно, что его удачный ответ одобрили учитель и одноклассники. Несколько человек впервые заговорили с ним, во время обеда его пригласили сесть за «престижный» стол. Кроме того, он рассказал, что сделал кое-что, чего никогда раньше не делал: когда семья ехала на машине, он думал о смешной программе, которую смотрел по телевизору. Тому ужасно хотелось рассказать кому-нибудь о ней. Тогда он рассказал некоторые сценки матери, и она засмеялась. Том и психотерапевт обсудили этот случай обмена, и стало ясно, что первый раз на своей памяти Том по собственной инициативе отдал матери что-то от себя. До этого он лишь отвечал на заданные вопросы и никогда не привносил какой бы то ни было личный аспект во взаимодействие. Кроме того, Тому было трудно поверить, что он действительно может рассмешить кого-нибудь, что он может реально влиять на реальный мир — мать, учителя и учеников в своем классе.

Обсуждение

На этой фазе психотерапии Том (как и Мэттью) вышел за пределы изоляции, когда этот мир начал становиться чуждым его Эго. Раньше Том защищал свой мир, теперь он чувствовал себя как «пойманное животное». Поэтому он совершал вылазки в «грязный» город, начиная при этом взаимодействовать с некоторыми проявлениями пугавшей его агрессивности, которую он прежде «отщеплял» и которой избегал.

Что создало импульс к изменению и помогло первым шагам наружу? Существенной стороной происходившего было усилившееся воздействие позитивного переноса и либидозного (любовного) отношения к психотерапевту. Это проявилось в его оговорке (выражение желания) быть «психиатром», в его интерпретации молчания психотерапевта, в росте его потребности делиться своими внутренними переживаниями и в увеличении катексиса в лечение. Удовольствие от общения с психотерапевтом стимулировало потребность в отношениях с людьми и миром и подчеркнуло чрезвычайную степень его одиночества. Так, его ассоциации вызвали приятные воспоминания о чувстве привязанности — контакте, близости и теплоте в отношениях с братьями. Можно также сказать, что возникшая в переносе связь с психотерапевтом опиралась на позитивные связи с отцом в прошлом. Это переживание в ходе лечения должно было заставить его почувствовать неудовлетворенность своим обедненным, изолированным миром, который он создал сам. Он стал чувствовать себя дома беспокойным «пойманным животным», нуждающимся в большем контакте и взаимоотношениях. Но как только он попытался уйти из своего закрытого мира, он вновь пережил страх раннего возраста, от которого защищался. Что с ним будет, когда он станет сильнее нуждаться в людях и искать контакта?

Что привело к развитию позитивного переноса? Снова полезно использовать одну из концепций Фрейда, концепцию «компульсии повторения». В ходе психотерапии пациент будет переживать прошлые события, находившиеся в центре конфликта и поэтому вытесненные (отрезанные от сознания). Материал более поздних этапов работы открывает имевший место в прошлом поиск позитивных и основанных на любви отношений и привязанность к ним, и Том возобновлял этот поиск в ходе лечения. Психотерапевту при этом приходилось указывать Тому на интенсивный конфликт в настоящем (повторение прошлого). Например, когда Том рассказывал о походах с братьями, психотерапевт сказал по этому поводу, что, кажется, Тому тогда нравилось быть с другими людьми и что этот контакт доставлял ему огромное удовольствие. Теперь, однако, он, судя по всему, живет таким образом, что делает такой контакт невозможным. Разъяснение этого конфликта помогло Тому ощутить потребность преодолеть свою изоляцию от мира.

По мере того как Том осознавал все большую неудовлетворенность своим ши-зоидоподобным уходом, «неинтегрированный» образ всецело плохого мира возник снова. Город, в который он стремился, оказался грязным и населенным уличными грабителями, похитителями детей и убийцами. Его мать стала персонификацией зла, и даже психотерапевт стал «всецело плохим» объектом, участвующим в заговоре против него. Агрессивный мир раннего детства, который причинял интенсивную боль, возник вновь. С его появлением Том сначала ограничил свои внутренние страхи и контргнев, придумав игру, в которой он носил пулемет и другие виды оружия.

С развитием этой игры у психотерапевта появлялась возможность различных вмешательств — интерпретация способов защиты и содержания, а также реконструкция, — которые постепенно помогали Тому. Психотерапевт произвел много интерпретаций, связавших видение Томом актуального враждебного мира (например, загрязненный, агрессивный город) с тем образом мира, который он переживал, когда был маленьким мальчиком и чувствовал, что его атакует непрерывная «внешняя» боль. Как только Том почувствовал, что привязывает свое восприятие города к прошлому опыту, он стал меньше бояться выходить из своего дома. Психотерапевт также интерпретировал смысл «сюжетов», в которых против Тома злоумышляли его мать и другие люди. Психотерапевт связал недоверие к матери и фантазии о ее намерениях убийства с чувствами маленького мальчика. Точно так же из-за боли, которую Том испытывал, он придумал, что во время каждого кормления его отравляет злая ведьма. Психотерапевт также коснулся контргнева, который чувствуют все маленькие мальчики. Том расстреливал всех убийц из своего пулемета. Когда ребенок думает, что его хотят отравить, он не только пугается, он также хочет убить всех, кого видит, и прежде всего злую мать-ведьму, которая, как он воображает, кормит его отравленной едой.

Одной из существенных проблем, с которыми сталкиваются дети, страдающие нарциссическими или пограничными расстройствами, является трудность, с которой они сталкиваются на протяжении всей своей жизни, трудность в интегрировании не полностью сформировавшейся прегенитальной агрессивности, как связываемой с «я», так и спроецированной на внешний мир (Kernberg, 1984). Когда Том лучше освоился с мыслями об убийстве «понарошку», которые, играя в мафию, он приписывал себе, он позволил проявиться большему количеству реальных аффектов. Он переживал свой направленный на мать гнев во сне о приеме, он видел себя в безобразной и злой летучей мыши, и он откровенно отождествлял себя с ведьмами, которые хотели править миром во имя своих злых целей. Психотерапевт продолжал описывать интенсивные чувства «отравляемого» (в восприятии Тома) маленького мальчика. Маленький мальчик хотел отомстить своей матери и всему миру. Он связывал с кровью (блузка) образ чистой матери, отстранявшейся от него. В своем рассерженном воображении Том хотел стать безобразной летучей мышью-вампиром (оральный деструктивный гнев) и отплатить объектному миру за свои младенческие страдания. Мог ли шабаш ведьм быть трансформацией его видения матери-ведьмы, мучившей его при каждом кормлении? Том внимательно прислушивался к этим реконструкциям его эмоциональной жизни в младенчестве.

Как было замечено ранее, по мере появления агрессивных фантазий и по мере того как они становились, благодаря лечению, менее опасными, реальный мир переставал пугать. Школа, товарищи и дом становились безопасными, и Том делал значительный катексис во взаимоотношения и обучение. На последующих этапах работы прорывались аффекты интенсивного гнева, часто прямо направленные как на психотерапевта, так и на себя самого. Как только эти аффекты были поняты, качество катексиса в реальность еще более улучшилось. В течение последующих лет изоляция Тома была в значительной степени устранена, но, по оценке психотерапевта, его способность к сближению оставалась несколько ограниченной. Например, общение с товарищами строилось преимущественно в сфере общих увлечений, практически не затрагивая личностных аспектов.

Выводы

Из описания этих двух случаев (главы 8 и 9) ясно, что существует целый ряд тяжелых патологий детства. У Мэттью и Тома в нарушениях объектных отношений и фазы отделения-индивидуации проявлялись некоторые схожие черты. Однако наблюдается огромное различие в способностях Эго и в успешности терапии этих детей. Такие различия существенно влияют на излечимость и прогнозирование дальнейшего течения болезни. Дети, подобные Тому, с хорошо функционирующим Эго, способны делать значительные успехи при инсайт-ориентированной психотерапии. Таким детям, как Мэттью, можно помочь улучшить их адаптационные способности преимущественно путем поддерживающих и укрепляющих Эго техник.

Анализируя процесс лечения Тома, мы можем видеть многие аналогии с использованием «раскрывающей» техники в лечении детей с неврозами. Первичное вмешательство использовало интерпретацию и реконструкцию. Главным отличием в работе с детьми, страдающими нарциссическими расстройствами, являются не методы лечения как таковые, а специфика содержания, которую психотерапевту необходимо понимать. Доктор обязан тщательно ознакомиться с ходом развития в младенчестве и раннем детстве и природой взаимодействий с первичными объектами. Это содержание проявляется в символическом материале, производимом такими детьми (например, Солнечная Долина, сказочные истории о Генри). Кроме того, психотерапевту необходимо понимать связь агрессивности и адаптации таких детей с механизмом «расщепления» и конструированием всецело хорошего/всецело плохого миров.

Глава 10. Психотерапия реактивных расстройств

Изложение в этой части книги (часть III) было сосредоточено на устойчивых проблемах развития. Первопричина неврозов, патологий характера, нарциссических и пограничных расстройств лежала в преэдипальных или эдипальных фазах ребенка. Целью лечения в этих случаях было изменить структуру личности, скорректировать влечения и компоненты Эго и Суперэго. Например, при обсуждении случая Фрэда (ребенок с обсессивным неврозом, глава 6) было показано, что симптомы изначально возникали как тяжелые реакции Суперэго на «неприемлемые» агрессивные импульсы. Целью леченилбыло произвести структурное изменение, сделать внутренние импульсы более приемлемыми для Фрэда путем изменения реакций Суперэго, которые у него развились достаточно давно. Необходимое для достижения этого структурного изменения «раскрытие» потребовало несколько лет интенсивной психотерапии. Подобным образом в случае Мэттью, ребенка с пограничным расстройством (глава 8), целью психотерапии являлось развитие способа функционирования Эго (структурное изменение), который позволил бы этому ребенку функционировать в реальном мире. Компоненты Эго (например, сигналы тревоги, способы защиты) должны были создаваться в ходе психотерапии. И в этом случае также лечение заняло достаточно много времени. Таким образом, если речь идет о структурном изменении посредством лечения (изменение устоявшихся паттернов в ходе психотерапии), почти наверняка лечение будет и интенсивным (сеансы чаще, чем один раз в неделю), и продолжительным (длящимся несколько лет).

Существует, однако, множество ситуаций, когда в процессе развития возникают проблемы, не требующие интенсивного психотерапевтического вмешательства и существенных изменений структуры личности. Обычно они вызваны событиями, приводящими к фокальному стрессу в жизни ребенка или в жизни семьи в целом, событиями, которые способны в дальнейшем нарушить процесс развития или уже явились причиной некоторых нарушений. Их часто называют «реактивными расстройствами», возникающими как реакции на стрессовые события. Ниже приведен возможный перечень подобных событий в жизни ребенка, но это, разумеется, не полный список.

  1. Смерть в семье (родителя, сиблинга, родственника).

  2. Развод.

  3. Операция или госпитализация ребенка.

  4. Серьезное соматическое или психическое заболевание члена семьи.

  5. Серьезная болезнь ребенка.

  6. Самоубийство члена семьи.

  7. «Жизненный кризис» родителя (работа, любовная связь и т. п.).

  8. Рождение младшего брата или сестры.

9. Разлука с родителями или другими лицами, опекающими ребенка.10. Перемена места жительства семьи.

У детей с хорошо интегрированной психикой эти события вызовут лишь временный стресс, с которым они достаточно быстро справятся. В таком случае не потребуется никакого терапевтического вмешательства. В иных случаях кризис может стать причиной сильных и устойчивых изменений. На многих детей кризис влияет косвенно, то есть в меньшей степени через переживание самого события (например, смерть брата или сестры) и в большей через реакцию на него родителей. Часто изменяется качество родительского функционирования. Например, мать, подавленная горем из-за смерти ребенка, начинает меньше времени уделять воспитанию других детей. Такое изменение функционирования может быть первопричиной нарушений в развитии ребенка.

Если реакции ребенка на стрессовые события или изменения в родительском функционировании сохраняются после периода первичной адаптации, имеет смысл провести диагностическую оценку, и может быть рекомендована «психотерапия реактивных расстройств». Это терапевтическое вмешательство может быть направлено на ребенка, родителя (родителей) или и на ребенка и родителя (родителей) вместе. Обычно такой курс лечения короче, чем в случае необходимости структурного изменения, и может продолжаться несколько месяцев, не больше года. Данная глава иллюстрирует такой тип вмешательства и показывает некоторые характеристики этого вида работы.

Подготовительный процесс

Все вышеперечисленные стрессовые события широко обсуждались в профессиональной клинической литературе. Были описаны как общие их параметры (например, типичные реакции на развод, смерть, болезнь), так и случаи из практики (конкретные планы лечения). При диагностической оценке и лечении реактивного расстройства очень полезно ознакомиться с клинической литературой. Это может помочь психотерапевту провести различие между реакцией переходной (нормальной) и патологической, сориентировать на конкретные компоненты события, причиняющие детям беспокойство (например, на конфликты, связанные с привязанностью и желанием примирения родителей при разводе). Литература также предоставляет информацию о том, как эти события могут повлиять на прохождение конкретных стадий развития. На разных стадиях развития переживания ребенка будут проявляться по-разному. Например, дефицит материнской опеки по причине болезни матери повлияет на 2-летнего малыша не так, как на б-летнего

«эдипального» мальчика. 2-летний ребенок столкнется в первую очередь с проблемами потери и выживания, тогда как 6-летний будет более встревожен аффектом вины за свои импульсы (главным образом сексуальные), которые «прогнали» (в его восприятии) мать. 6-летний мальчик будет более способен к использованию других объектов (например, отца), чтобы справиться с потерей, чем 2-летний, который до сих пор переживает симбиотическую связь с матерью.

В этой главе представлены два случая: реакция ребенка на развод родителей и реакция ребенка на смерть родителя. Материал иллюстрирует процесс диагностической оценки и ход лечения.

Случай I: последствия развода

Ричард был мальчиком 6,5 года. Он все больше погружался в депрессию и апатию после бракоразводного процесса, состоявшегося год назад. Родители говорили, что ребенок хорошо развивался до кризиса в семье. Например, в детском саду Ричард проявлял себя с хорошей стороны и считался очень умным ребенком. Теперь он учился в первом классе; казалось, что у него снижена мотивация и что он работает ниже уровня своих способностей. Несмотря на то что в школе и в квартале у него было много друзей, его желание играть с детьми заметно снизилось. Раньше он был любящим и общительным и с отцом, и с матерью. Теперь он редко проявлял энтузиазм в общении с кем-либо из родителей, а также стал отказываться от выполнения необходимой повседневной работы по дому как у матери, так и в квартире отца. Изменения были поразительны и, судя по всему, были связаны с распадом семьи. На сеансах диагностической оценки Ричард был несколько грустен, но прежде всего — угрюм и необщителен. Можно было с уверенностью предположить наличие интенсивного гнева, который ребенок был не в состоянии выразить прямо, вербально или в игре.

Постановка диагноза (подготовительный процесс)

Как было замечено ранее, для психотерапевта в первую очередь полезно ознакомиться с актуальной литературой, описывающей такого рода семейные ситуации, «вмешивающиеся» в процесс развития ребенка. Существует значительное количество статей и книг по проблеме последствий для психодинамики ребенка событий отделения и развода . В целом развод рассматривается как вмешательство в развитие, которое всегда является причиной значительного внутреннего стресса. Ребенок сталкивается с четырьмя существенными аффектами, вызванными распадом брака родителей: (1) ярость/гнев, (2) потеря/скорбь, (3) вина/самообви-нение, (4) страхи.

Дети обычно испытывают чувство гнева, поскольку считают, что их обманули, и им кажется, будто они не в безопасности. Гнев может стать явным и быть отре-агированным (например, выражаться в вызывающем поведении или прямых антисоциальных действиях). Гнев может стать серьезной проблемой, поскольку ребенок начинает бояться следующей потери; в этом случае может возникнуть интенсивная защита (ее симптомами могут стать фобии). В одном из случаев ребенок избегал смотреть телевизор, потому что мог увидеть выражение прямой агрессивности и очень сильно испугаться. Агрессивные желания были вытеснены, и их выражение (даже в телевизионных персонажах) стало источником страха.

Исследователи считают, что обычно в таких случаях возникает переживание значительной реальной потери.

Меняется качество отношений с отцом (обычно неопекающим родителем), а также ребенок теряет ощущение семьи как таковой (Lohr, Press, Chethik & Solyom, 1981). У ребенка начинают проявляться признаки собственно депрессии или ее эквиваленты, что требует бережного обращения с ним.

Чувство вины

является очень распространенным аффектом, который переживают дети вследствие разлуки с родителем и развода, и, как правило, у этого чувства несколько источников. У большинства маленьких детей возникают эгоцентрические фантазии о том, что именно они были причиной развода. Этот вид самообвинения часто приводит к потере самооценки (чувство несостоятельности) и к закреплению потребности в наказании.

Конфликты преданности

очень часто способствуют чувству вины. В период развода родители очень часто враждебно настроены по отношению друг к другу, поэтому ребенок вынужден как бы «разрываться» между ними. Дети также часто чувствуют, что их заставляют принимать участие в уничижении одним супругом другого, при этом они пытаются сохранить разрушаемую этим уничижением любовь. Эта борьба приводит к появлению чувства предательства и вины.

При разводе родителей и разлуке с одним из них возникает множество страхов.

Помимо того что дети боятся быть покинутыми уходящим отцом, они часто также тревожатся, что и мать может уйти от них. Поэтому мы часто наблюдаем у ребенка так называемое «поведение цепляния» и симптомы страха из-за разлуки. Страх выживания выражается в беспокойстве о деньгах или чрезмерной озабоченности едой.

Какие гипотезы мы можем выдвинуть относительно внутренних конфликтов Ричарда, изменивших его поведение в течение года после развода? У Ричарда снижена мотивация в школе, он стал менее активен в общении со сверстниками, отдалился от обоих родителей и уклоняется от ответственности. Предполагается, что возможны несколько конфликтов. Ричард, судя по всему, борется со своим гневом, связанным с переживанием развода. Его поведение в школе и дома может быть формой пассивной агрессивности, и это частично подтверждается угрюмой, необщительной позицией, которой Ричард придерживался в ходе диагностической оценки. Ричард также испытывал депрессивные аффекты, которые «истощали» его энергию, необходимую для работы и взаимодействия.

Страницы:

Получайте свежие статьи и новости Синтона:

Обращение к авторам и издательствам

Данный раздел сайта является виртуальной библиотекой. На основании Федерального закона Российской федерации «Об авторском и смежных правах» (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 N 110-ФЗ, от 20.07.2004 N 72-ФЗ), копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения произведений, размещенных в данной библиотеке, категорически запрещены.
  Все материалы, представленные в данном разделе, взяты из открытых источников и предназначены исключительно для ознакомления. Все права на статьи принадлежат их авторам и издательствам. Если вы являетесь правообладателем какого-либо из представленных материалов и не желаете, чтобы ссылка на него находилась на нашем сайте, свяжитесь с нами, и мы немедленно удалим ее.

Добавить книгу

Наверх страницы


Deprecated: Methods with the same name as their class will not be constructors in a future version of PHP; EasyTpl has a deprecated constructor in /home/s/syntonesru/syntone-spb.ru/include/components/tpl/easytpl.php on line 2

Наши Партнеры