1 Техники детской терапии. Психодинамические стратегии

С.-Петербург +7(812) 642-5859 +7(812) 944-4080

Техники детской терапии. Психодинамические стратегииСкачать


Автор: Четик М.

В возбуждении Мэттью часто комментировал развитие игры. Например, он говорил: «Не смотрите, это очень плохая игра» или «Заткните уши и не слушайте». Он не мог решить, было ли это приключением или кошмаром, испытывает он удовольствие или испуг, и долгое время яростно противоборствовал любой попытке прервать поток его фантазии; когда психотерапевт пытался его контролировать, Мэттью кричал: «Вы болтали, и теперь у меня нет времени закончить свой сон!», «Вы не хотите слушать мои сны», за этим следовали вспышка гнева и от-реагирование. Однако иногда можно было услышать откровенную мольбу: «Пожалуйста, управляйте мной, мистер Четик. Если вы сможете управлять мной, я смогу управлять ракетой».

В это время Мэттью часто говорил, что оставаться в Сэйджбруке ему очень тяжело, просто невыносимо. Он часто говорил также, что ему просто необходимо вернуться домой. «Сны о ракете» часто чередовались со снами о наказании. За Мэттью и его друзьями охотились мумии, эти мумии кусались. Они ловили детей, раздевали их и впивались в их тела. Детям удавалось убежать, открыв люк, ведущий к центру земли. Однако когда они спускались по длинному тоннелю, следом текла лава. Мальчики сворачивали, чтобы убежать, но мумии сразу загораживали выход.

Обсуждение

Детей с пограничными расстройствами часто ошеломляют их агрессивные фантазии. Из-за того что функционирование их Эго затруднено, они неспособны к вытеснению (удерживанию в сфере бессознательного) атавистической агрессивности и садистических импульсов. Они теряются и испытывают страх потери рассудка («Мое "сумасшествие" выходит наружу», говорил Мэттью). У ребенка с пограничным расстройством слабо развито рефлективное (наблюдающее) Эго, способное воспринять комментарии психотерапевта по этому поводу. Задачей терапевта, когда проявляется обсессивный материал (как это часто случается с ребенком, страдающим пограничным расстройством), становится установление его внутренних и внешних связей и подчинение его интерпретирующему процессу.

Когда Мэттью перестал использовать такой бывший важным для него способ защиты, как уход в фантазии («мир мультфильмов»), ему пришлось столкнуться с агрессивным миром (продуктом «расщепления»), чего он ранее избегал. Когда он переживал опыт агрессивности, направленной на мать и сестру (в фантазиях о ракете), функционирование его Эго ухудшилось. Он заметным образом регрессировал в тяжелое отреагирование своих чувств, и контроль над импульсивными переживаниями был утрачен. Его страх стал ошеломлять его, и в этот период первичный (примитивный) способ мышления стал доминировать в его сознании. Он боялся того, что его мысли по законам волшебства действительно причиняли боль матери и сестре, и он хотел, чтобы психотерапевт контролировал эти мысли. Психотерапевт определил серьезное (хотя и временное) нарушение функции установления соответствия реальности, из-за которого мальчик был не способен провести границу между внутренним и внешним миром. В этот период Мэттью страдал дисфункцией вытеснения, повлекшей наплыв атавистических образов, и когнитивным расстройством, в котором он регрессировал к конкретному мышлению. Психотерапевт использовал разнообразные поддерживающие техники, чтобы помочь Мэттью справиться с этими расстройствами.

Некоторые из психотерапевтических техник были, видимо, наиболее эффективны. Сперва психотерапевт настоял на комментирующем новый материал разговоре, стимулировавшем рефлексию Эго ребенка, и выделил для этого 10-минутное «думательное время» на каждом сеансе. Психотерапевт показывал на часы, когда приходило «думательное время». Доктор обращал внимание Мэттью на его мольбы («А вы можете контролировать меня?»), чтобы сделать ясным для ребенка его страх перед материалом, страх быть ошеломленным и растерянным.

Психотерапевт помог Мэттью различить внутреннюю и внешнюю опасности, понять разницу между мыслью и поступком. Когда Мэттью, например, в отчаянии искал способ уехать из Сэйджбрука домой, психотерапевт объяснил ему, что причина этого — его потребность удостовериться в том, что с матерью и Джуди действительно все в порядке. Затем он мог указать Мэттью на то, как часто он, оказывается, становится причиной такой «путаницы» — делает действительно большие ошибки. Он объяснил, что когда Мэттью дошел до крайней напряженности навязчивых идей убийства и страха за состояние своего рассудка, он в действительности испугался, что его мысли воплотятся в реальной жизни. Это было главным недоразумением, главной ошибкой. Как мог придуманный в кабинете психотерапевта взрыв ракеты причинить находившейся дома Джуди боль? Важно отметить, что психотерапевт драматически представил свое восприятие этого недоразумения. Его лицо выражало неверие в то, что Мэттью мог сделать такую ошибку; он стукнул себя по лбу, не веря.

Психотерапевт, мог также отметить, что Мэттью описывает частые случаи появления чувства гнева — фантазии об убийстве сестры и матери. Он рассказал, что все дети, по мере того как они растут, испытывают не только чувство любви к своим семьям, но также и очень сильный гнев, а также фантазируют об убийстве членов семьи. Когда у них появляются новые сестренки, мальчики обычно ненавидят их. Целью этих обобщений являлось дать Мэттью некоторое понимание источников его пугающих фантазий и аффектов, которые он переживал (чтобы дать им другое объяснение взамен названия, придуманного Мэттью — «сумасшествие»). Также они должны были показать Мэттью, что его аффект мог быть принят и понят в коммуникации.

В этот период лечения психотерапевт распознал влияние слабого функционирования Эго Мэттью на формирование агрессивного влечения. Психотерапевт использовал разнообразные поддерживающие техники, чтобы «укрепить» несовершенное Эго Мэттью.

Функционирование в качестве «вспомогательного Эго»

Сначала Мэттью был неспособен контролировать выброс своих агрессивных импульсов по отношению к сестре и матери. Психотерапевт, выполняя роль вспомогательного Эго, настоял на «10-минутном думательном времени» для каждого сеанса. Так удалось сдержать натиск ошеломляющего мальчика материала и дать Эго возможность наблюдать и понимать этот материал. Можно сказать, что психотерапевт «закрыл» своим Эго «пролом», чтобы остановить поток инстинктивного материала.

Восстановление функций Эго

В этот период Мэттью страдал временным нарушением такой функции Эго, как тестирование реальности.

Психотерапевт начал интенсивно прорабатывать эту проблему, повторяя свои попытки донести до сознания Мэттью тот факт, что мальчик действовал, как если бы его мысли (фантазии об убийстве сестры и матери) имели реальный эффект (он бегал к телефону, чтобы разузнать, все ли с ними в порядке, после сеанса). Противодействие этим расстройствам и обсуждение их помогло восстановить функционирование Эго. Мэттью смог наблюдать это нарушение своего мышления, по мере того как психотерапевт описывал действия Мэттью.

Использование «связывающих» интерпретаций

Психотерапевт интерпретировал гнев Мэттью по отношению к сестре как выражение ревности и как форму соперничества между братьями и сестрами. Он объяснил, как чувствуют себя маленькие мальчики, когда рождаются сестренки, и как эти «сопернические», агрессивные чувства теперь возникают снова, из-за того что он в интернате, а его сестра — дома. Целью этой связывающей интерпретации (как было отмечено ранее) является не извлечение большего количества материала, а создание для Мэттью общечеловеческого контекста понимания этих расстроенных чувств, по существу, их обобщение.

В этот период работы психотерапевту было необходимо действовать активно и ярко. Требовалось использовать драматургию (например, выразить недоверие, задавая вопрос: «Ты что, Мэттью, и вправду думаешь, что если твоя ракета врежется в стенку, твоей сестре будет больно?»), так чтобы выраженная мысль сделалась совершенно ясной. Это напоминает драматизацию материнского внушения маленькому ребенку, который сделал что-то небезопасное. Например, она может сопровождать слова аффектированными жестами, говоря о горячей плите: «ГОРЯЧАЯ, ГОРЯЧАЯ, ГОРЯЧАЯ», так чтобы опасность была прочувствована. В работе с детьми, страдающими пограничными расстройствами, в случае любой тяжелой регрессии характер и сам процесс вмешательства должны быть особенно заметны пациенту.

Потребность к принуждению в объектной связи

Клинический материал

Мэттью, подобно многим детям, страдающим пограничными расстройствами, не чувствовал себя в безопасности, если только он не находился поблизости от объекта, который он наделял свойствами всемогущего защитника. Эта потребность заметно ограничивала его способность к самостоятельности.

Неполнота контакта с реальностью чрезвычайно беспокоила Мэттью. Он видел, что ему необходимо оставаться рядом с кем-нибудь из персонала, иногда прикасаться к этому человеку во время разговора и как бы находиться в его тени. Другие мальчики высмеивали его за это, и он сам чувствовал, что их насмешки были оправданны: из-за своих привычек он сам чувствовал себя малышом. Мэттью использовал как защищающий объект также и психотерапевта. Он «прикасался к опоре» по меньшей мере 10 раз в день, приходя в приемную психотерапевта и ощущая себя там в безопасной близости к нему. Мэттью решил поставить эксперимент — он не будет бегать в корпус, где находится психотерапевт, так часто, как он это делал раньше, и твердо решил, что будет входить на сеанс через боковую дверь вместо главного входа, который он неизменно использовал раньше. Еще он решил, что больше не будет ходить в школу каждый день по той же самой дороге; даже если это будет дольше, он попытается обойти всю территорию центра. В течение некоторого времени «эксперименты» случались несколько неуместные — он мог внезапно выйти из класса, чтобы попробовать побыть в одиночестве.

Один раз Мэттью столкнулся в классе с проблемой, которая, судя по всему, испортила ему день. Дети в классе изучали тему «Париж», и Мэттью внезапно очень испугался. Нам удалось понять, что страх вызвало то, что Европа отделена от Америки огромным океаном. Это очень усугубило его и без того сильную боязнь «потеряться». Новоприобретенные защитные механизмы Мэттью, казалось, сработали, когда он попытался решить проблему по-другому. Он ассоциировал все чужие ему объекты Парижа со знакомыми объектами в пределах Соединенных Штатов. Елисейские Поля были похожи на проспект в Детройте, Триумфальная арка была похожа на Арку на Вашингтон-Сквер в Нью-Йорке. Эйфелева башня напоминала ему об опорах линии электропередачи, которые он видел около своего дома. Эти ассоциации связали чуждое с более знакомым, и страх отделения, судя по всему, ослаб. Это была сложная система, превращавшая незнакомое в более знакомое, и Мэттью начал часто ее использовать, чтобы справляться с потерей объекта. Эффективность системы росла все более и более, и это позволило ему стать более независимым. Все поездки в незнакомые места, которые раньше пугали его, стали возможны, когда Мэттью научился устанавливать преодолевающие отчуждение ассоциации.

В течение нескольких лет поле реальности, с которой находил контакт Мэттью, его зона безопасности все более увеличивались. Его прежняя потребность физического прикосновения с защищающим взрослым стала скорее символической. Он научился находиться среди людей, смог посещать среднюю школу и так далее, как только понял, что в случае кризиса он всегда может подойти к взрослому. Он держал при себе несколько телефонных номеров — он мог их использовать, если бы это стало необходимо. С другой стороны, как только весь персонал коттеджа осознал, что Мэттью мучит страх потери объекта, многие сотрудники начали изобретать способы в помощь независимому поведению Мэттью.

Обсуждение

Чрезвычайно громоздкая система, которую изобрел Мэттью, чтобы справиться со своей проблемой, возникшей на уроке географии («Париж»), дает некоторое представление об экстраординарном количестве энергии, необходимой для такого ребенка, чтобы он поборол страх потери объекта. Это был тем не менее более эффективный паттерн, чем его прежний метод (физическое приближение к объекту-защитнику). Продолжая использовать преодолевающие отчуждение ассоциации, Мэттью мог теперь двигаться далее.

Как он развивал свою растущую способность к самостоятельности? Очевидно, важную роль сыграли некоторые поддерживающие терапевтические техники.

Роль конфронтации и прояснения в выработке контроля над страхом

Хотя техники конфронтации и прояснения в лечении детей с неврозами являются подготовительными ступенями к интерпретации, они часто могут выполнять важную функцию в поддерживающей психотерапии, формируя этапы выработки в пациенте способности контролировать страх.

Мэттью становился все более самолюбив (он больше не хотел, чтобы его называли «малыш Мэттью»), чему препятствовал его страх перед отделением (он льнул к персоналу, чтобы чувствовать себя в безопасности). Его конфликт (желание быть принятым группой, которое сталкивалось со страхом) был продемонстрирован его Эго на разнообразном материале. Психотерапевт привлек его внимание к многочисленным ситуациям, когда боязнь «потеряться» подчиняла его и ограничивала его способность играть с другими ребятами. Как только эти конфликты были прояснены, Мэттью попытался подчинить себе свой страх, обдуманно делая шаги, уводящие от объекта-защитника, в том количестве, какое он мог выносить. Строя новые отношения с защитником-психотерапевтом, он решил приходить в приемную как можно реже, стал ходить по незнакомой дороге. Иногда он бывал восхищен тем, как мог сам контролировать страх, а не бегать в поисках психотерапевта. С ростом его толерантности к отделению он становился способен на дальнейшие шаги. Никакая интерпретация бессознательного (например, его страха уничтожения), используемая в работе с детьми с неврозами, не была бы эффективна или целесообразна.

Работа с недостатком структурализации

Клинический материал

За последние 2 года пребывания в интернате Мэттью сделал большие успехи. Его школьная успеваемость улучшилась; он был членом нескольких клубов и у него появились общие интересы с товарищами, он сам создавал эти отношения, и хотя социальные связи никогда не становились особенно близкими, он поддерживал несколько знакомств со сверстниками вне интерната. Посещения семьи доставляли мальчику удовольствие, происходила постепенная реинтеграция. Он очень увлеченно общался с психотерапевтом, открыв новые возможности для этого общения.

Мэттью придумал обширную систему, которую он назвал «разработка схем». Были построены схемы школьных успехов, участия в общественной жизни и перемен настроения. Кривая, прослеживающая перемены его настроения за неделю, показывала диапазон от самой высокой категории «спокойствие» до самой низкой — «взрыв», и Мэттью испытывал удовольствие, получая заслуженную похвалу, когда ему удавалось всю неделю чувствовать себя стабильно и спокойно. Признание достижений, судя по всему, играло роль стимула.

По мере того как Мэттью расширял поде своей деятельности, стала необыкновенно важной потребность прогнозирования потенциальных огорчений. Мэттью разработал систему опережающих мер — «Что ему необходимо знать, чтобы быть "начеку"?» Он составлял длинные списки возможных проблем. Например, когда открывался летний лагерь, он стал беспокоиться о возможных укусах насекомых, пчелах, пауках и так далее. Он подумал, что его боязнь «потеряться» может снова вернуться. Он записал эти беспокойства и обдумал их до выезда в лагерь. Перед летней поездкой с родителями он готовился к страхам автомобильной катастрофы, боязни шума метро, высоких зданий. Огромные домашние задания и резкие команды персонала коттеджа также требовали быть «начеку», и он внес эти ситуации в свой список. Он также обдумывал физические факторы. Он знал, что будет огорчен, если у него заболит шея или он растянет связки на ноге, и тренировал себя на особую бдительность в таких случаях.

Ролевая игра стала приемом, важным для укрепления его способности справляться с новой ситуацией. Он разыгрывал свою реакцию в случаях, если сверстники в клубе будут его дразнить; он заранее готовился к долгой службе в церкви во время визита домой, на сеансах учился определить дорогу во все классы и в раздевалку в той школе, которую начал посещать.

Обсуждение

На последнем этапе работы Мэттью с помощью психотерапевта развил навыки копинга, которые позволили мальчику заметно расширить свою область безопасности. Был использован целый ряд поддерживающих техник, что улучшило функционирование Эго Мэттью.

Сигналы тревоги

Существенным отставанием в развитии, очевидным у детей с пограничными расстройствами, является их неспособность переносить тревогу. Мэттью либо уходил из пугающего мира, либо паниковал. В период лечения он широко применял пробные действия, прогнозирование и ролевую игру, и все это помогало ему создать «систему предупреждения», систему сигнализации тревоги. Если в предварительно сконструированной ситуации он мог перенести возможные пугающие события, он был готов ко встрече с новым, незнакомым окружением. Росла его способность сопротивляться стрессу, при условии если ситуация была спрогнозирована. Он начал использовать свои интеллектуальные способности, чтобы справляться с вызывающими страх ситуациями.

Построение способов защиты

Параллельно росту способности прогнозировать пугающие ситуации Мэттью начал разрабатывать планы защиты в этих ситуациях. Например, если он пугался каких-нибудь детей в новом классе, он мог пойти в кабинет директора. Эти новые способы откладывались в памяти и позволяли ему расширять свою безопасную область. Этот тип работы — справляться с задачами растущей независимости — имел свойство компульсивно-подобных защитных систем. Мэттью использовал свои растущие интеллектуальные способности для предварительного планирования и составления схем. Это впервые позволило ему адекватно справиться со своим окружением, и этому благоприятствовала его работа в курсе психотерапии.

Выводы

При работе с детьми, страдающими пограничными расстройствами, перед психотерапевтом возникают две важнейшие задачи. В первую очередь он должен найти эффективный способ создания либидозной (содержательной) связи. Со многими детьми, страдающими пограничным расстройством, это означает поиск метода приобщения к нарциссическому иллюзорному миру ребенка. (Кроме нашего рассказа о «мире мультфильмов» Мэттью, описание этого процесса будет дано и в следующей главе.) Установленный союз помог Мэттью перейти из своего нарцис-сического мира к катексису в реальности.

Вторая важная задача психотерапевта при работе с ребенком, страдающим пограничным расстройством, — помочь хрупкому Эго такого ребенка иметь дело с реальностью. Неустойчивость Эго означает, что психотерапевту придется столкнуться с прорывами импульсов, с нарушениями функций Эго (тестирование реальности), с чрезмерной зависимостью ребенка от психотерапевта и общей недостаточностью адекватных способов защиты. В этой главе описан целый ряд различных поддерживающих техник в лечении ребенка с пограничным расстройством, способствовавших развитию функционирования Эго и улучшению этого функционирования.

Важно понимать необходимость поддерживающей работы (а не «раскрывающей» психотерапии) в случае с ребенком, подобным Мэттью. Хотя многие из этих детей имеют «доступ» к своей инстинктивной жизни, выявление скрытого материала и его вербализация часто приводит к тяжелой регрессии. Для молодых врачей-практиков «раскрывающая» работа может быть очень соблазнительна, так как она обычно выявляет «хороший материал» (например, «сны о ракете» Мэттью).

Однако большинство детей с пограничными расстройствами, с хрупкими ресурсами Эго не могут выносить взаимодействия со своей скрытой агрессивностью.

Глава 9. Лечение ребенка с нарциссическим расстройством

Нарциссическое расстройство, подобно пограничному синдрому, имеет свои корни в фазе отделения-индивидуации, хотя его рассматривают как менее тяжелое расстройство (Mahler& Furer, 1968). В этой дисфункции проявляются многие проблемы, присущие также и детям, страдающим пограничными расстройствами. Ребенок с нарциссическим расстройством выказывает схожие трудности объектного развития. Его способность к сближению нарушена. При этом расстройстве типично «расщепление» объекта на «хорошее-плохое», обесценивание или идеализация своего «я» и объектов. Многие проблемы прегенитальной агрессивности также встречаются при этой патологии. Однако дети с нарциссически-ми расстройствами не имеют тяжелых дефектов Эго, затрагивающих мыслительные процессы, функцию установления соответствия реальности и проверки суждений, которые характеризуют пограничное расстройство (Settledge, 1977; Boren, 1992). Такие дети в целом имеют хорошие способности и могут успешно приобретать интеллектуальные навыки. Эти способности Эго позволяют им использовать возможности психотерапии более эффективно, и в их лечении могут успешно применяться как «раскрывающие», так и поддерживающие техники. Еще не до конца ясно, что в ходе развития дифференцирует эти две группы детей. Некоторые авторы предполагают, что при нарциссическом расстройстве трудности начинаются позже, в подфазах отделения-индивидуации (а именно в подфазе сближения), в то время как трудности, типичные для пограничных расстройств, возникают раньше, в подфазах научения и созревания (Settledge, 1977; Kernberg, 1984). Также в литературе дискутируется вопрос о том, является ли это расстройство результатом недостаточного удовлетворения нормальных нарциссических потребностей младенчества и детства (распространенный взгляд, по замечанию Ротштейна (Rothstein, 1977)), или же это следствие чрезмерного удовлетворения этих потребностей (Fernando, 1997,1998). Случай Тома, описанный в этой главе, иллюстрирует недостаточное удовлетворение потребностей вследствие соматической болезни.

Описанная в этой главе психотерапевтическая работа с Томом иллюстрирует некоторые аналогии и различия между способами лечения этих двух синдромов — пограничной и нарциссической патологии. Внимание фокусируется в основном на трех областях: (1) сходства и различия в истории болезни, (2) сходства и различия в проявлении способности адаптироваться к реальному миру и его требованиям и (3) сходства и различия в процессе лечения этих двух синдромов.

Том: сведения общего характера, история болезни и симптоматика

Весь младенческий период Тома прошел под знаком боли. Он испытывал постоянные пилорические (относящиеся к привратнику желудка) спазмы в течение Первых 18 месяцев своей жизни, и никакие лекарства не помогали. Его хроническая боль проявлялась в поведении — он гримасничал, часто корчился и постоянно плакал, особенно во время кормления. Он противился попыткам накормить его и отрыгивал большую часть пищи, страдал диареей и мало прибавил в весе за это время.

Практически все описанные выше стадии развития наступали с задержкой или не были достигнуты вовсе, особенно те, которые относятся к сфере межличностных отношений. Миссис Дж., мать Тома, не помнит ни улыбок младенца, ни ощущения, возникающего на первом году его жизни, диалога между матерью и ребенком, ни страха перед незнакомцами, ни поведения привязанности с его стороны. Часто, испытывая боли, Том цеплялся за мать, стискивал ее и ухватывался пальцами, крепко сжимая их, за детали ее одежды. Из-за боли, которую он испытывал большую часть дня, он не мог эффективно использовать для развития свои игрушки. В первые 18 месяцев он мало играл с ними, обычно бросал их или кусал. Моторное развитие в целом было нарушено. Из-за постоянной боли Том привык передвигаться необычным способом. Лежа на спине, он упирался пятками в ковер на полу и с большой скоростью толкал себя назад. Часто при этом он натыкался на мебель.

Важно отметить, как родители обращались со своим трудным ребенком в этот период. Его мать вспоминала, что была неспособна успокоить Тома, и из-за этого чувствовала себя просто ужасно. Ее чувство вины было тем сильнее, что мужу до некоторой степени удавалось быть эффективным, хотя обычно он был занят и дома отсутствовал. Миссис Дж., судя по всему, была всегда занята своими мыслями и держалась с ребенком отчужденно, чрезмерно идентифицировала себя с ним и не была способна спокойно им заниматься. Она признавалась в том, что ей часто хотелось убежать от этого невозможного ребенка, особенно ей запомнилось отчаянное желание хоть какого-то покоя и постоянное раздражение, причиной которого был ребенок.

Все члены семьи были единодушны в том, что ужасные боли Тома, очевидно, ослабли, когда ему было около 18 месяцев. Но родители сомневались, оправился ли Том от причиненной болями травмы. Начиная с этого времени он держал себя «стоически». С ним было легко обращаться, он никогда ничего ни от кого не требовал. Родители сообщали, что, казалось, Том «ушел в раковину».

Судя по всему, у Тома установились определенные личностные черты, которые в дальнейшем менялись мало; он был приятен, вежлив, часто улыбался. У Тома никогда не было друзей. Он играл рядом со своими старшими братьями, которые развивали защищающий аттитюд по отношению к нему. Он никогда не портил семейную собственность, которая создавала зону безопасности. Время от времени его одноклассники приходили к нему в гости, но не происходило ни игр, ни закрепления отношений, и, казалось, он в этом не был заинтересован.

Когда Том вошел в школьный возраст, ему понравилось читать, и он проглотил значительную часть большой семейной библиотеки. Том установил позитивные отношения с отцом, но исключительно по модели «учитель—ученик». Отец проводил много времени с детьми, объясняя им явления природы (он обладал обширными научными познаниями). Том, несомненно, был умен, у него были лучшие результаты тестов на интеллект (IQ) и контрольных тестов, тем не менее в классе была очевидна такая же отстраненность. Он не выполнял ни одного из немногочисленных классных заданий, никогда не заговаривал и не выступал по своей инициативе в классе и явно мысленно «улетал» куда-то во время школьного дня. Иногда он также уходил домой во время перемены, без объяснений учителю. Он не вызывал гнева у преподавателей; наоборот, он стимулировал «фантазии о роли спасителя»; он казался потерянным, учителя считали его «застенчивым» и «трогательным» и стремились найти с ним контакт.

Мистер и миссис Дж. стали думать о лечении Тома, так как начали осознавать, что он «не вырастет» из своей изоляции, и так как он отставал в школе из-за своей безынициативности. На ранней стадии работы психотерапевт в некотором смысле столкнулся с диагностической дилеммой. Том не проявлял общей слабости Эго и нарушений мыслительного процесса, которые наблюдаются у многих детей, страдающих пограничными расстройствами, но он, по всей видимости, формировал варианты объектных отношений, в целом ассоциирующиеся с пограничным синдромом.

Обсуждение

Том, как и Мэттью (глава 8), в младенчестве имел серьезные проблемы. Его формирование паттерна пищевого поведения происходило с большими трудностями; также очевидны были тяжелые проблемы в создании привязанности к объекту на раннем этапе развития. Том, так же как Мэттью, воспринимал реальный мир как небезопасное и несущее боль пространство. Оба ребенка активно использовали уход от этой пугающей реальности. Тогда как Мэттью выстроил обширный «мир мультфильмов», Том «уходил в раковину». У Тома были ограниченные безопасные области, созданные «расщеплением», так он избегал опасного внешнего мира; зону безопасности ограничивал его дом. Он передвигался во внешнем пространстве, посещая школу, и общался со сверстниками, но быстро возвращался домой и всячески избегал «враждебного» мира.

При сравнении ранних стадий этих двух расстройств становится ясно, что случай Тома иллюстрирует способ функционирования Эго, сопротивляющегося реальности, которая воспринимается как нечто агрессивное, что не было так заметно в случае Мэттью. Мэттью в целом был ошеломлен внешними раздражителями, и его попытки «справиться с сегодняшним днем» были очень неадекватными. Он паниковал, срывался в приступы гнева и в отчаянии льнул к взрослым (безопасным объектам).

Эго Тома, напротив, представляется способным к созданию эффективной защитной системы. Он совершил мощное усилие, чтобы «справиться», когда в возрасте 18 месяцев ушел от способного причинить боль мира. Том создал развитую систему самозащиты, чтобы отстранить «боль», причиняемую объектами и внешним миром в целом. Он не был ошеломлен страхом; он всегда был способен воепринимать сигналы тревоги и контролировать свои внутренние агрессивные импульсы. Центральной оставалась проблема развития доверия к миру и его видения как «достаточно хорошего» места. Он выработал шизоидоподобный способ самозащиты, который защищал его, но эта позиция также создала многочисленные нарушения развития. Она отчуждала его от объектов и серьезно ограничивала спектр его переживаний.

Лечение

Клинический материал: ранняя стадия работы

Тому было 11 лет, когда он начал проходить курс психотерапии. На ранней стадии лечения в поведении Тома преобладала формальная учтивость. Он был апатичен, вял и использовал минимальный словарный запас. Он делал слабые попытки быть серьезным и не казался заинтересованным в лечении. Он редко проявлял инициативу; фактически в своих ответах он просто повторял слова или мысли, которые психотерапевт использовал в своем вопросе. Например, если психотерапевт говорил, что у Тома были некоторые проблемы в школе и что он не сдал письменных заданий, Том соглашался, что у него были некоторые проблемы в школе и что они были потому, что он не мог сдать своих письменных заданий. Видимо, слова психотерапевта казались Тому безопасными, поскольку он мог ими пользоваться. По ходу сеанса тонкая область контакта постепенно исчезала, и Том «улетал», что-то шепча. С некоторым смущением он время от времени артикулировал свой шепот: «Цза, Цзу Дупрес», но у него не было никаких ассоциаций со словами. Или он мог полностью сосредоточиться на медленном покачивании ногой. Снова с некоторыми колебаниями он описывал сложный набор рычагов, которые, как он воображал, управляли его ногой и приводили ее в движение. Или же он часто поглядывал на большой палец руки. Он объяснил, что не уверен, движется ли его большой палец, если он на него не смотрит, и поэтому смотрит часто, чтобы уловить движения. Сначала психотерапевт заинтересовался проявлениями утраты телом жизненной силы (потеря человеческих признаков) и распада, которые переживал Том. Однако все эти случаи чрезмерной озабоченности телом, видимо, были попыткой организовать свое тело, привести его в порядок и объяснить, каким образом оно объединено в целое. Психотерапевт чувствовал, что Том внимательно слушает его замечания о том, как старательно он пытается собрать свое тело. Когда он был очень маленький, он переживал сильную разрывающую боль (так психотерапевт описал спазмы), которая, должно быть, заставляла Тома чувствовать, что он полностью распадается.

В повседневной жизни Том находился в постоянной изоляции. В выходной день он мог смотреть телевизор 14 часов подряд, и хотя приходила в голову мысль покататься на санках, он ее отвергал, потому что болела коленка. У него была привычка «улетать» на занятиях, и он не мог сказать, о чем только что говорил учитель. Он мог сосредоточиться на движении грифеля карандаша и раствориться в этом движении. Ему нравилась его спальня, и он любил строить планы о том, как бы сделать, чтобы место для сна не было видно из дверного проема; сделать из него комнату внутри комнаты, и все это внутри еще одной комнаты. Или он придумывал тайную подземную крепость в лесу (но на территории, принадлежащей его семье). Ему неудобно было спать, но недавно он приспособил к кровати непрозрачную занавеску для душа и стал спать спокойно. Том, чувствовал психотерапевт, жаждал, чтобы его поддержали, окружили, укутали, только тогда он мог отдыхать с удобством. Это было как если бы он тосковал по безопасной материнской груди. Это выражалось в «подобных утробе» образах — огороженное место для сна, комната в комнате, подземный тайник, закрывающая кровать занавеска. Помимо этого, было предположено, что помехи в связи мать-ребенок, возникшие из-за боли, привели к тому, что у Тома осталось сильное желание испытывать тот уют, который ощущает младенец в присутствии матери.

Сказочные истории о Генри', которые психотерапевт придумал вместе с Томом, постепенно обеспечили больший доступ к его внутреннему миру. Оказалось, что «приятный» мир находится в Солнечной Долине, месте, куда он ездил несколько раз на летних каникулах. Генри входил в гигантскую подземную шахту и выходил после долгих скитаний в красивую долину. Он жил там в покое, в маленьком домике, и занимался только тем, что наблюдал за природой, растениями и игрой света. Или он наблюдал за полетом золотого орла, когда тот парил над местностью. В дальнейшем истории включили блуждание по лесу, прикосновение к оленю, с которым он подружился, прогулки в компании двух знакомых собак. Его истории не имели ни начала, ни середины, ни конца. В них чередовались сцены тихой жизни, которые он описывал в подробностях. Его фантазии о втором рождении, выраженные образом пути через длинную горную шахту, приводили героя к миру пасторального покоя и красоты. Он, судя по всему, идентифицировал себя со свободой золотого орла, который мог избежать зависимости от земли или вообще не касаться ее. Но кроме того, он переживал сильное чувство абсолютной бесконечности приятного мира, его райского сада, куда никогда не заглядывали боль или дискомфорт.

Том воспринимал как угрозу потребность в чем-либо, потому что при напряженном чувстве потребности возникала необходимость объекта (опекающего человека). Внутренне испытываемая потребность возвращала его к периоду кормления, к ситуации «матери—ребенка», с которой была связана невыносимая боль. Истории о Генри часто приводили Тома и психотерапевта к наблюдению за Человеком из Непала. Генри проходил мимо этого старого человека, который все время сидел в мистическом трансе. Благодаря своей малоподвижности он мог жить, раз в две недели питаясь соком одного апельсина. Иногда, когда Человек из Непала собирался пошевелить рукой, чтобы дотянуться до апельсина, он сжимал ее другой рукой, останавливал движение и снова впадал в оцепенение. Или же Генри проходил мимо старой женщины, которая сидела, пытаясь продеть нитку в иголку. Несмотря на то что она тряслась от старческой немощи, она никогда не останавливалась и не выказывала никакого разочарования или потребности в помощи.

Страницы:

Получайте свежие статьи и новости Синтона:

Обращение к авторам и издательствам

Данный раздел сайта является виртуальной библиотекой. На основании Федерального закона Российской федерации «Об авторском и смежных правах» (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 N 110-ФЗ, от 20.07.2004 N 72-ФЗ), копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения произведений, размещенных в данной библиотеке, категорически запрещены.
  Все материалы, представленные в данном разделе, взяты из открытых источников и предназначены исключительно для ознакомления. Все права на статьи принадлежат их авторам и издательствам. Если вы являетесь правообладателем какого-либо из представленных материалов и не желаете, чтобы ссылка на него находилась на нашем сайте, свяжитесь с нами, и мы немедленно удалим ее.

Добавить книгу

Наверх страницы


Deprecated: Methods with the same name as their class will not be constructors in a future version of PHP; EasyTpl has a deprecated constructor in /home/s/syntonesru/syntone-spb.ru/include/components/tpl/easytpl.php on line 2

Наши Партнеры